Il dolore dell’arto fantasma (PLP) è una sensazione dolorosa che si manifesta in una parte del corpo che è stata amputata.(1) Si distingue dal dolore dell’arto residuo e dalle sensazioni fantasma non dolorose. Il PLP è comune dopo un’amputazione ma, nonostante la sua prevalenza, non ne conosciamo appieno i meccanismi di base. Non abbiamo nemmeno evidenze solide a favore di un singolo approccio terapeutico.(2)(3)
Ulteriori informazioni sulle caratteristiche del PLP, del dolore all’arto residuo e delle sensazioni fantasma non dolorose sono disponibili qui: Distinguere il dolore dell’arto fantasma dal dolore all’arto residuo e dalle sensazioni dell’arto fantasma non dolorose.
La nostra comprensione del PLP è cambiata in modo significativo nel corso del tempo. Le teorie dell’inizio del XX secolo che si basavano sulla psicopatologia o su altri meccanismi psicogeni per spiegare il PLP sono state “definitivamente sfatate”.(4)
Sebbene la plasticità cerebrale disadattiva (o riorganizzazione corticale) sia stata la teoria dominante dalla fine del XX secolo, recenti ricerche hanno messo in discussione questa visione.(4)
Le teorie attuali suggeriscono che il PLP potrebbe essere causato da un’incongruenza sensomotoria, in cui vi è una discrepanza tra ciò che il cervello sente e ciò che si aspetta di sentire in seguito ad un’amputazione.(5)(6)
Quando si considerano la ricerca, i meccanismi e il trattamento del PLP, è importante ricordare che ci sono poche evidenze di livello 1 sui trattamenti per il PLP e che la maggior parte degli studi ha dimensioni dei campioni ridotte con periodi di follow-up brevi.(3)
Inoltre, non ci sono evidenze sufficienti a sostegno della teoria secondo la quale la riorganizzazione corticale maladattativa è responsabile del PLP, ma molti dei trattamenti farmacologici e non farmacologici più comunemente raccomandati per il PLP continuano a concentrarsi sull’inversione della plasticità maladattativa (ad esempio, Mirror Therapy, Motor Imagery e Virtual Reality).(4)
La maggior parte dei trattamenti raccomandati per il PLP è stata descritta come “marginalmente efficace nel migliore dei casi e non più efficace del placebo”.(6) Questo suggerisce che gli interventi attuali non mirano efficacemente ai meccanismi o alle cause del PLP.(6)
Una sintesi più dettagliata dei meccanismi proposti per il PLP è disponibile qui: Caratteristiche cliniche e meccanismi del dolore dell’arto fantasma.
Il seguente video facoltativo del professor Makin evidenzia inoltre i recenti cambiamenti nella nostra comprensione dei meccanismi del PLP:
Sei trattamenti per il PLP sono stati approvati in uno studio Delphi di consenso di esperti del 2021 su 37 interventi:(8)
- la Graded Motor Imagery, la Mirror Therapy, l’amitriptilina (un antidepressivo triciclico), il Sensory Discrimination Training e l’uso di protesi funzionali sono approvati dagli esperti grazie alle evidenze scientifiche disponibili e all’efficacia clinica riportata
- la Cognitive Behavioural Therapy e il Virtual Reality Training sono approvati dagli esperti per la loro efficacia clinica riportata, nonostante la mancanza di evidenze scientifiche
La Graded Motor Imagery (GMI) è un intervento graduale in tre fasi che è stato utilizzato per trattare diverse condizioni di dolore, tra cui il PLP.(9)
La prima fase è la discriminazione destra/sinistra (o Implicit Motor Imagery).(9) Durante questa fase, l’individuo mira a distinguere le parti del corpo a destra e a sinistra in un’immagine. Questo attiva le aree somatosensoriali, premotorie e motorie supplementari controlaterali all’arto fantasma.
La seconda fase prevede i movimenti immaginati (o Explicit Motor Imagery).(9) Durante questa fase, l’individuo immagina di muovere l’arto fantasma in una serie di posture. Questo attiva le cortecce somatosensoriali, premotorie e motorie primarie controlaterali all’arto fantasma.
La fase finale è la Mirror Therapy.(9) Durante questa fase, il soggetto nasconde l’arto amputato dietro ad uno specchio e muove sia l’arto fantasma (cioè un’intenzione di movimento) che l’arto sano guardando al contempo il riflesso dell’arto sano nello specchio. Il riflesso fornisce un feedback visivo che l’arto fantasma si è mosso (cioè che l’intenzione di movimento è andata a buon fine). Si ritiene che questo aiuti a risolvere la discrepanza visuo-motoria che potrebbe contribuire al PLP.
Ulteriori informazioni sulla GMI in generale, compresi i tempi di risposta tipici per l’allenamento della lateralità, le precauzioni e alcuni consigli su cosa fare e cosa non fare sono disponibili qui: Graded Motor Imagery. Maggiori informazioni sulla GMI dal gruppo NOI sono disponibili qui.
La tabella seguente descrive un protocollo di GMI per i soggetti con dolore dell’arto fantasma basato su uno studio randomizzato controllato (RCT) di Limakatso et al.(9) Si noti che, prima del trattamento, ogni individuo ha ricevuto una formazione sul dolore dell’arto fantasma e sulla GMI. L’intervento consisteva in due sessioni di trattamento di 30 minuti tenute a distanza di almeno un giorno l’una dall’altra durante la prima settimana di ogni fase.
| Tempo | Intervento | Programma di esercizi a domicilio |
|---|---|---|
| Settimane 1-2 | Discriminazione destra/sinistra
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| Settimane 3-4 | Explicit Motor Imagery (movimenti immaginati)
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| Settimane 5-6 | Mirror Therapy
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Utilizzando questo protocollo, Limakatso et al.(9) hanno riscontrato un miglioramento della qualità della vita correlata alla salute e dell’interferenza del dolore con la funzione a 6 settimane, 3 mesi e 6 mesi nei pazienti sottoposti alla GMI. Inoltre, hanno riferito riduzioni clinicamente significative del dolore rispetto ai pazienti che hanno ricevuto solo la fisioterapia di routine. La fisioterapia di routine in questo studio presupponeva che un paziente ricevesse un trattamento continuo dal suo attuale fornitore di fisioterapia e che continuasse a seguire i suoi programmi domiciliari preferiti o prescritti dal professionista clinico.
Si prega di considerare che la frequenza delle sessioni consigliata per la GMI è elevata. Si potrebbero vedere frequenze e dosaggi diversi in diversi studi, ma la pratica regolare è importante.
La Mirror Therapy è stata proposta anche come metodo di trattamento efficace a sé stante per il PLP.(8)(10)(11) Tuttavia, le risposte variano da individuo a individuo e non è utile per tutti i soggetti con PLP.(11)(12)
Quando si prende in considerazione la Mirror Therapy, è fondamentale ricordare che questo intervento richiede un arto sano e funzionale e che ci si limita a movimenti simmetrici.(12) Sebbene le forti risposte iniziali potrebbero predire outcome migliori,(11) alcuni pazienti potrebbero riferire un aumento della gravità del dolore dopo la Mirror Therapy.(8) Se eseguita correttamente, questa attività può essere mentalmente faticosa e si potrebbe scoprire che alcuni soggetti hanno una reazione emotiva vedendo due arti interi.(13)
Suggerimenti per il trattamento:(13)
Il video seguente mostra l’AmputeeOT che dimostra la Mirror Box Therapy. La dimostrazione inizia intorno al minuto 2:25:
L’uso della realtà virtuale nei soggetti con PLP è relativamente nuovo e attualmente esistono solo evidenze di basso livello.(8) Tuttavia, si è dimostrata promettente, soprattutto nei soggetti con amputazioni bilaterali.(15)
Il Virtual Reality Training utilizza il feedback visuo-propriocettivo di una cuffia per realtà virtuale per aiutare a gestire il PLP. Alcune evidenze suggeriscono che potrebbe essere preferibile alla tradizionale Mirror Therapy “per la sua utilità durante i compiti funzionali”,(8) come camminare. Inoltre, a differenza della Mirror Therapy, permette ai soggetti di eseguire movimenti realistici e non sincronizzati degli arti.(8)
C’è un alto livello di sostegno da parte degli esperti per la CBT, ma evidenze limitate per il suo utilizzo per il PLP. Tuttavia, è ben supportata nella gestione di altre condizioni di dolore persistente.(8) Si propone che la CBT possa ridurre il PLP perché agisce sui fattori di rischio comuni per il PLP, come la depressione, il senso di impotenza e le strategie di coping passive.(8)
Sebbene manchino delle evidenze sull’utilizzo di protesi funzionali per gestire il PLP, il loro uso è approvato dagli esperti.(8) Possono avere diversi benefici in quanto forniscono un feedback propriocettivo all’arto residuo durante le attività funzionali (ad esempio, camminare, sollevare una tazza). Sono inoltre considerate più efficaci delle protesi cosmetiche per migliorare il dolore e la funzione.(8)
Nel Sensory Discrimination Training, i pazienti toccano la parte distale dell’arto residuo con tessuti diversi (morbidi, ruvidi, etc.). Sebbene il consenso degli esperti per l’allenamento della discriminazione sensoriale sia basso, potrebbe essere un’utile aggiunta ad altre terapie come la GMI e la Mirror Therapy.(8)
Il Phantom Motor Execution (o Esercizio fantasma) richiede che l’individuo immagini che l’arto fantasma si muova mentre esegue altri movimenti fisici. Si distingue dall’attività immaginata o visualizzata perché segue un percorso neurofisiologico diverso.(15)
Sebbene questa strategia non sia stata studiata come altri interventi per il PLP, Zaheer et al. hanno riportato una riduzione del dolore.(15) Nel loro studio, i partecipanti hanno eseguito 15 minuti di Phantom Motor Execution insieme a 15 minuti di Mirror Therapy e 20 minuti di fisioterapia di routine.
Gli esercizi fantasma erano strutturati come segue: (1) ai partecipanti veniva chiesta la posizione dell’arto fantasma e veniva chiesto loro di posizionare l’arto sano in quella posizione; (2) veniva poi chiesto loro di muovere entrambi gli arti nella direzione opposta e di tornare alla posizione di partenza; (3) gli esercizi fantasma venivano ripetuti fino a quando il partecipante non sentiva che il PLP si era completamente attenuato, con un massimo di 15 ripetizioni per sessione.
Il protocollo completo è disponibile qui: Effects of phantom exercises on pain, mobility, and quality of life among lower limb amputees; a randomized controlled trial..
Sebbene le evidenze specifiche per il PLP siano limitate, possono essere applicati i principi generali dell’esercizio fisico e della gestione dello stile di vita per il dolore neuropatico.(13) Ad esempio, l’esercizio fisico generale è considerato benefico per il dolore neuropatico. Sono importanti anche fattori specifici dello stile di vita, come ridurre lo stress, dormire adeguatamente, seguire una dieta appropriata, etc.
Bisogna ricordare che il dolore, il “guarding” e le emozioni possono avere un impatto sul dolore, quindi è utile concentrarsi su come le persone si muovono, piuttosto che su quanto si muovono.(16) Inoltre, poiché il PLP è associato al dolore dell’arto residuo, è importante massimizzare il comfort della protesi prima di aumentare l’esercizio o il movimento.(13)
La seguente tabella elenca alcuni interventi aggiuntivi utilizzati per il PLP.
| Intervento | Considerazioni |
|---|---|
| Iniezioni locali | Uno studio di Casale et al.(18) ha riscontrato che l’iniezione miofasciale dell’arto controlaterale con anestetico locale può alleviare il PLP |
| Ablazione con radiofrequenza pulsata dei neuromi dell’arto residuo | Piccoli studi mostrano un miglioramento |
| Tecniche di neurostimolazione, tra cui la stimolazione del midollo spinale, la stimolazione dei nervi periferici e la stimolazione cerebrale profonda | Alcuni buoni risultati in piccoli studi |
| Agopuntura | Le evidenze sono limitate a case reports e case series |
| Associative Awareness Technique (AAT) | Una tecnica a basso rischio creata appositamente per i pazienti con trauma(13) |
| Stimolazione elettrica nervosa transcutanea (TENS) | Le evidenze a sostegno del suo utilizzo sono limitate, ma è raccomandato come trattamento aggiuntivo |
| Biofeedback | Gli studi preliminari mostrano un certo miglioramento, ma sono necessari ulteriori studi |
| Desensibilizzazione e rielaborazione attraverso i movimenti oculari (EMDR) | Un trattamento psicologico integrativo inizialmente utilizzato per soggetti con traumi psicologici.(19)Attualmente non è chiaro chi possa trarre beneficio dall’EMDR, ma potrebbe essere utile per gli individui con PLP e disturbo da stress post-traumatico (PTSD). |
“Nel complesso, c’è una scarsità di studi clinici ben condotti sulla gestione farmacologica del PLP e la maggior parte degli studi è limitata da dimensioni del campione piccole.”(17)
I farmaci non oppioidi sono un’opzione di prima linea per il PLP in quanto tendono a essere sicuri e con effetti avversi minori a lungo termine. Gli antidepressivi (ad esempio, l’Amitriptilina) sono spesso utilizzati perché sono efficaci nel trattamento di altri tipi di dolore neuropatico. Tuttavia, mancano evidenze sul loro utilizzo nel PLP. Allo stesso modo, gli anticonvulsivanti sono spesso utilizzati per trattare il dolore neuropatico, compreso il PLP. L’uso di oppioidi nei soggetti con PLP è controverso. Sebbene possano avere alcuni benefici, sono associati a effetti collaterali significativi e a miglioramenti funzionali limitati. Pertanto, “i rischi potrebbero superare i benefici”.(17) I risultati della ricerca sul botox sono contrastanti, ma potrebbero essere utilizzato per il PLP. Le infusioni di ketamina potrebbero avere un certo potenziale nel PLP acuto ma non in quello cronico (cioè che dura più di un anno).
Ulteriori informazioni sulla gestione farmacologica del PLP sono disponibili qui: An algorithm approach to phantom limb pain.
“Sono stati tentati degli interventi chirurgici nel trattamento del PLP, in gran parte senza un successo eclatante”(17)
Un trattamento chirurgico che si potrebbe incontrare è la revisione dell’arto residuo, che potrebbe aiutare a risolvere il dolore intrattabile dell’arto residuo. Alcuni pazienti possono anche sottoporsi a una revisione del neuroma. Sebbene la revisione del neuroma non sia tipicamente considerata utile per il PLP, potrebbe ridurre il dolore dell’arto residuo e aiutare indirettamente il PLP.(13)(17) Per una sintesi degli interventi chirurgici per il PLP si veda: An algorithm approach to phantom limb pain.