Valutazione e interventi fisioterapici per la paralisi cerebrale ad alto funzionamento

Introduzione(edit | edit source)

La paralisi cerebrale (PC) è un disturbo neuromotorio eterogeneo e non progressivo che ha un impatto sul movimento e sulla postura.⁽¹⁾ Le compromissioni principali associate alla paralisi cerebrale comprendono spasticità, debolezza, diminuzione del controllo motorio e disfunzioni del movimento.⁽²⁾ La paralisi cerebrale può anche portare a una serie di condizioni muscolo-scheletriche secondarie, che possono avere un impatto anche sulla capacità funzionale.⁽²⁾

Gross Motor Function Classification System (GMFCS)(edit | edit source)

Il Sistema di classificazione della funzione motoria lorda (Gross Motor Function Classification System, GMFCS) è un sistema valido e affidabile che classifica i bambini con paralisi cerebrale di età compresa tra i 2 e i 18 anni in base alla loro funzione motoria lorda.⁽³⁾

Si tratta di una scala ordinale a 5 punti⁽⁴⁾ che descrive i movimenti iniziati in maniera indipendente dal bambino e l’uso di ausili per la mobilità.⁽⁵⁾

I livelli sono i seguenti:⁽⁵⁾⁽⁶⁾

• Livello I: in grado di camminare senza limitazioni
• Livello II: in grado di camminare con limitazioni (ad esempio, limitazioni dell’equilibrio e della resistenza)
• Livello III: in grado di camminare utilizzando un dispositivo per la mobilità portatile (potrebbe utilizzare un supporto aggiuntivo, come una sedia a rotelle, per distanze più lunghe e all’aperto)
• Livello IV: la mobilità autonoma è limitata – potrebbe essere trasportato in una sedia a rotelle manuale o potrebbe utilizzare un dispositivo elettrico per la mobilità
• Livello V: trasportato in una sedia a rotelle manuale

Reid et al.⁽⁷⁾ notano che un bambino classificato come di livello I sarà in grado di eseguire le stesse attività dei suoi coetanei, ma la sua velocità, il suo equilibrio o la sua coordinazione potrebbero essere compromessi. Tuttavia, un bambino classificato come di Livello V avrà difficoltà a raggiungere il controllo volontario dei movimenti e il controllo della testa e del tronco è compromesso in molte posizioni.

Questa pagina si concentra sulla valutazione e sulla gestione dei bambini con un GMFCS di Livello 1. Ulteriori informazioni sui bambini con un GMFCS di livello 5 sono disponibili qui: Valutazione e interventi fisioterapici per la paralisi cerebrale a basso funzionamento.

Valutazione(edit | edit source)

L’esame obiettivo di un bambino con una paralisi cerebrale deve essere sistematico.⁽¹⁾ Esistono diversi test e misure di outcome che i professionisti della riabilitazione possono utilizzare, che vengono discussi qui di seguito: Valutazione generale della paralisi cerebrale.

Durante la valutazione clinica, vogliamo comprendere la storia medica, chirurgica, farmacologica e di sviluppo del bambino, le principali preoccupazioni del bambino e di chi se ne prende cura, nonché lo stato cognitivo e comportamentale del bambino, la mobilità funzionale, le condizioni familiari e ambientali ed eventuali ausili.⁽⁸⁾

I componenti essenziali dell’esame clinico comprendono le seguenti aree.

Valutazione posturale(modifica | fonte edit)

Nei bambini affetti da paralisi cerebrale, il movimento e la postura possono essere compromessi da tono muscolare, debolezza, scarso controllo motorio selettivo, squilibrio muscolare, problemi di equilibrio, etc. Dobbiamo quindi valutare la postura del bambino in varie posizioni, tra cui quella prona, supina, seduta, in piedi e camminando. Delle variazioni in queste posture potrebbero fornire indicazioni sugli squilibri muscolo-scheletrici o sulle limitazioni funzionali sottostanti.⁽⁹⁾

Valutazione del range di movimento articolare(modifica | fonte edit)

Il range di movimento deve essere valutato regolarmente nei bambini con paralisi cerebrale. Ulteriori informazioni sulla valutazione del range di movimento sono disponibili qui: Valutazione del range di movimento.

È importante notare che i bambini affetti da paralisi cerebrale spastica spesso sviluppano condizioni torsionali dell’anca, dello stinco o del piede.⁽¹⁰⁾ Le condizioni torsionali dell’arto inferiore possono avere un impatto sulla funzione, causando problemi come il passo in-toeing (con le dita del piede che puntano in dentro) o out-toeing (con le dita del piede che puntano in fuori) e una minore efficienza energetica durante la deambulazione.⁽¹¹⁾

È quindi importante una valutazione della rotazione degli arti inferiori che comprenda:⁽⁹⁾

• rotazione interna/esterna dell’anca
• grado di ante/retroversione del femore
• grado di torsione tibiale, inversione/eversione sub-talare
• abduzione e adduzione medio-tarsale

Capire il profilo torsionale di un bambino aiuta nella prescrizione delle ortesi. Ulteriori informazioni sulle condizioni torsionali sono disponibili qui: Condizioni torsionali dell’arto inferiore in età pediatrica.

Valutazione del tono muscolare(modifica | fonte edit)

Come già detto, i bambini affetti da paralisi cerebrale presentano spesso un tono muscolare alterato. Dobbiamo quindi valutare regolarmente il tono muscolare.

• La spasticità è definita come “un fenomeno clinico in cui i muscoli reagiscono in modo eccessivo allo stiramento passivo a causa della mancanza di inibizione sopraspinale e viene rilevata clinicamente come un aumento del tono dipendente dalla velocità”.⁽¹⁾
• L’ipotonia è una “mancanza anormale di tono muscolare”.⁽¹⁾
• La spasticità e l’ipotonia devono essere considerate insieme, poiché entrambe contribuiscono allo squilibrio intorno alle articolazioni e allo squilibrio muscolare.⁽¹⁾

Esistono diversi strumenti ben consolidati che vengono utilizzati per valutare il tono muscolare, tra cui la Scala di Ashworth, la Scala di Tardieu e la Scala di Tardieu modificata. Vi preghiamo di seguire i link per saperne di più su queste scale.

Valutazione della forza muscolare(modifica | fonte edit)

La debolezza muscolare è comune nei bambini con paralisi cerebrale e può avere un impatto significativo sulla funzione.⁽¹⁾

• I bambini affetti da paralisi cerebrale tendono ad avere muscoli più corti e piccoli, che sono rigidi e deboli a causa di:⁽¹⁾
  • diminuzione del diametro delle fibre
  • meno sarcomeri ma più lunghi
  • matrice extracellulare ipertrofizzata
  • miosina immatura
  • fino al 70% in meno di cellule satellite
• I loro muscoli tendono a crescere più lentamente rispetto alle ossa lunghe vicine. Questo causa l’accorciamento delle unità muscolo-tendinee. I muscoli antagonisti potrebbero allungarsi per adattarsi ai muscoli più corti, provocando uno squilibrio muscolare intorno all’articolazione.⁽¹⁾

Nella pratica clinica, la Scala di Oxford (nota anche come Medical Research Council Scale (MRCS)) viene solitamente utilizzata per i test muscolari manuali. Nei casi in cui è necessaria una quantificazione più dettagliata della forza muscolare, i professionisti clinici possono utilizzare dei dinamometri portatili, se disponibili.⁽⁹⁾

Ulteriori informazioni su come valutare la forza muscolare sono disponibili qui: Valutazione della forza muscolare.

Valutazione dell’equilibrio(modifica | fonte edit)

Nei bambini con un GMFCS di livello 1, è importante assicurarsi che la valutazione dell’equilibrio sia sufficientemente impegnativa e divertente. Valutate l’equilibrio statico e dinamico e prendete in considerazione l’uso di strumenti come una finta trave di equilibrio per la vostra valutazione.

I test di equilibrio funzionale comprendono:⁽⁸⁾

• Pediatric Balance Scale
• Timed Up and Go
• Timed Floor to Stand
• 5 Times Sit to Stand
• Pediatric Reach Test

Valutazione del passo(modifica | fonte edit)

Valutate il passo con e senza ortesi in un piano trasversale, coronale e sagittale.⁽¹⁾ Peterson et al.⁽¹⁾ suggeriscono di prendere in considerazione le seguenti domande durante la valutazione del passo nei soggetti affetti da paralisi cerebrale:

• Qual è la velocità di camminata?
• Il passo è simmetrico? (Osservate caratteristiche come la durata della fase di appoggio (stance), la differenza nel movimento tra i lati)
• Il bambino utilizza un ausilio per la deambulazione?
• Il bambino ha un’oscillazione normale delle braccia?

Per verificare il profilo di rotazione del bambino, valutate il passo nel piano trasversale e considerate:⁽¹⁾

• L’angolo di progressione del piede del bambino è neutro, interno o esterno?
• L’angolo di progressione della rotula è neutro, interno o esterno?

Nel piano coronale, considerate:⁽¹⁾

• C’è un’oscillazione coronale?
• Le spalle e il tronco del bambino vanno verso l’alto o verso il basso durante la fase di oscillazione?

Nel piano sagittale, considerate:⁽¹⁾

• Con quale parte del piede avviene il contatto iniziale?
• Il ginocchio è esteso nella fase di appoggio finale (terminal stance)?
• La caviglia si dorsiflette durante la fase di oscillazione (swing)?

Resistenza(edit | edit source)

Ci sono una serie di misure oggettive per valutare la resistenza, tra cui:⁽⁸⁾

• 10-metre walk test
• One-minute walk test
• Six-minute walk test
• 10-minute walk test
• 600-yard walk and run test
• Six-minute push test

Valutazione della pelle(modifica | fonte edit)

Quando si lavora con bambini affetti da paralisi cerebrale, è importante controllare regolarmente la loro pelle nelle aree in cui potrebbe esserci una maggiore pressione (ad esempio intorno alle ortesi o alle aree di restrizione).⁽¹²⁾

Valutazione della partecipazione(modifica | fonte di modifica)

Quando si valutano i bambini con paralisi cerebrale, dobbiamo considerare anche le restrizioni alla partecipazione. Le misure specifiche che possono essere utili includono:⁽⁸⁾

• Activity Scale for Kids (ASK)
• Pediatric Evaluation of Disability Inventory (PEDI)
• WeeFIM (Functional Independence Measure for Children)

Interventi(edit | edit source)

I vostri risultati della valutazione guideranno sempre il vostro intervento. Quando selezioniamo un intervento per i bambini con paralisi cerebrale, dovremmo scegliere interventi attivi (ad esempio movimenti attivi piuttosto che lo stretching passivo). Gli interventi dovrebbero essere orientati agli obiettivi e ai compiti e concentrarsi sui contesti in cui il bambino giocherà e lavorerà.⁽⁸⁾

Quando si lavora con i bambini, l’ideale è che gli interventi siano divertenti e coinvolgenti. Il gioco è spesso incorporato nella riabilitazione dei bambini perché offre loro delle opportunità per imparare a conoscere il proprio corpo e l’ambiente. Inoltre, supporta diversi domini dello sviluppo: motorio, socio-emotivo, linguistico, cognitivo e comportamentale.⁽¹³⁾ Ulteriori informazioni sul gioco terapeutico sono disponibili qui: Gioco terapeutico.

Interventi basati sulle evidenze(modifica | fonte edit)

Nel 2020, Novak et al.⁽¹⁴⁾ hanno pubblicato una revisione sistematica aggiornata degli interventi disponibili per i bambini con paralisi cerebrale. Hanno utilizzato un sistema a semafori per indicare quali trattamenti hanno dimostrato la loro efficacia e quali necessitano di ulteriori ricerche.⁽¹⁴⁾

Interventi sanitari da semaforo verde:⁽¹⁴⁾

• terapia dell’accettazione e dell’impegno
• osservazioni dell’azione
• gesso seriale
• terapia del movimento indotta da vincoli (CIMT)
  • La CIMT mira a migliorare la funzione dell’arto superiore colpito limitando l’uso del lato non colpito o meno colpito⁽¹⁵⁾
• arricchimento ambientale
• allenamento del fitness
• allenamento orientato agli obiettivi (per migliorare la motricità grossolana/lorda)
• ippoterapia (per aumentare la simmetria)
• programmi domiciliari
• interventi di alfabetizzazione
• allenamento della mobilità
• sensomotorio orale
• sensomotorio orale più stimolazione elettrica
• cura della pressione
• Stepping Stones Triple P (per aiutare il comportamento)
• allenamento della forza
• allenamento specifico per i compiti
• allenamento su tapis roulant (allenamento su tapis roulant in carico parziale del peso corporeo e in carico totale del peso corporeo)

“In netto contrasto, gli interventi motori bottom-up (dal basso verso l’alto), generici e/o passivi, sono meno efficaci e talvolta chiaramente inefficaci per migliorare la funzione e il movimento dei bambini con paralisi cerebrale. Questi includono la terapia cranio-sacrale, l’ossigeno iperbarico, la terapia del neurosviluppo nel formato passivo originale e l’integrazione sensoriale (luci rosse)”.⁽¹⁴⁾

Un’altra revisione sulla terapia del neurosviluppo (nota anche come terapia Bobath) di Te Velde et al.⁽¹⁶⁾ è disponibile qui: Neurodevelopmental Therapy for Cerebral Palsy: A Meta-analysis.

Gli interventi medici, chirurgici, farmacologici e di terapia rigenerativa da semaforo verde includono, a titolo esemplificativo ma non esaustivo:⁽¹⁴⁾

• tossina botulinica
• tossina botulinica più terapia occupazionale
• tossina botulinica più gesso (per aumentare il range di movimento)
• rizotomia dorsale selettiva
• correzione della scoliosi
• sorveglianza dell’anca

Ulteriori informazioni sono disponibili qui: State of the Evidence Traffic Lights 2019: Systematic Review of Interventions for Preventing and Treating Children with Cerebral Palsy for a full list of medical, surgical, pharmacological and regenerative therapy interventions.⁽¹⁴⁾

Esercizi specifici(modifica | modifica sorgente)

La seguente tabella suggerisce alcuni esercizi funzionali e basati sul gioco per i bambini con paralisi cerebrale ad alto funzionamento.⁽¹²⁾

Tipo di esercizio	Esercizio
Esercizi di rinforzo	Bridge (chiedere al bambino di far rotolare una palla sotto il proprio corpo mentre è in posizione di ponte per mantenere la posizione più a lungo) Clam (usare una palla o un altro giocattolo come bersaglio per raggiungere il range desiderato) Snow Angels (cioè abduzione dell’anca) Sedersi sulla Swiss Ball (core)
Esercizi di equilibrio	Finta trave di equilibrio Tavoletta oscillante Sedersi sulla Swiss Ball
Esercizi funzionali/basati sul gioco	Scorrimento Dondolarsi sull’altalena (migliora la forza del core) Monkey Bars (forza dell’arto superiore) Andare in triciclo (movimento reciproco) Giochi di lancio incentrati sul braccio più colpito – ad esempio lanciare una palla in un calzino (forza dell’arto superiore, coordinazione) Pareti da arrampicata al parco giochi (pianificazione motoria, forza) Giochi di salto (coordinazione motoria, forza) Ponte traballante al parco giochi (equilibrio)

Citazioni(edit | edit source)