Redazione originale – Ewa Jaraczewska sulla base del corso di Shala Cunningham
Contributori principali – Ewa Jaraczewska e Jess Bell
Raccogliere un’anamnesi dettagliata del paziente è una parte essenziale della valutazione del paziente. Fornisce informazioni fondamentali sulla condizione di una persona, evidenzia potenziali bandiere rosse e guida l’approccio gestionale complessivo.(1) Il mnemonico LMNOPQRST fornisce una struttura per il colloquio soggettivo.(2) L’adozione di questo approccio aiuta a garantire che i professionisti clinici ottengano tutte le informazioni rilevanti durante la valutazione iniziale, comprese le bandiere rosse che giustificano un rinvio e ulteriori indagini.(3)(4)
Questo articolo spiega ogni componente della struttura LMNOPQRST. Fornisce esempi di dialoghi tra Sarah, un’immaginaria responsabile d’ufficio di 45 anni, che ha dolore alla spalla destra da tre settimane, e il suo fisioterapista, per mostrare come questo approccio possa essere utilizzato nella pratica muscoloscheletrica.
Il mnemonico LMNOPQRST è il seguente:
I professionisti clinici devono determinare esattamente dove una persona presenta i sintomi. Quando si chiede la localizzazione dei sintomi, bisogna scoprire se il dolore è localizzato in un’area particolare o se è più generalizzato o diffuso. Il dolore si irradia ad altre aree(5) (6) o i sintomi si spostano da una zona all’altra? L’utilizzo di un grafico del corpo può aiutare i pazienti a mostrare ai professionisti clinici dove sono esattamente tutti i loro sintomi.
È inoltre importante determinare il livello di compromissione funzionale di una persona, ossia l’impatto dei sintomi sulle sue attività quotidiane. Il paziente sta evitando attività o compiti a causa dei suoi sintomi? Sta adattando le attività per via della sua condizione? Questo potrebbe includere l’uso di ausili o l’evitamento delle attività. Bisogna scoprire come le limitazioni funzionali cambiano in base alla gravità dei sintomi.(7)
Esempi di domande relative alla localizzazione dei sintomi:
Fisioterapista: “Sarah, puoi mostrarmi esattamente dove senti il dolore?”
Sarah: “È proprio qui, sulla parte superiore della spalla, e a volte sembra che scenda fino a metà gomito.”
Fisioterapista: “Il dolore è sempre nello stesso punto o si sposta?”
Sarah: “È per lo più in quell’area superiore, ma quando è davvero intenso, scende lungo il braccio, come ho detto.”
Fisioterapista: “Che impatto ha sulle tue attività quotidiane?”
Sarah: “Bé, non riesco più ad allungare il braccio per prendere le cose dagli scaffali alti. Chiedo a mio marito di aiutarmi a fare cose che prima facevo da sola. Ho smesso di andare alle lezioni di yoga perché non riuscivo a fare le posizioni in cui si sollevavano le braccia sopra la testa. E, al lavoro, devo chiedere ai colleghi di aiutarmi a sollevare i fascicoli dallo scaffale più alto.”
Fisioterapista: “Hai fatto altri cambiamenti per via del dolore?”
Sarah: “Dormo con un cuscino in più sotto il braccio destro perché sdraiarmi su quel lato è troppo doloroso. Ho anche spostato il mouse del computer sulla mano sinistra, il che è scomodo, ma fa meno male.”
In questa parte della valutazione, i professionisti clinici devono scoprire tutti i farmaci prescritti e gli integratori da banco che il paziente sta assumendo. Devono anche scoprire eventuali comorbidità. Comprendere l’anamnesi di un paziente aiuta i professionisti clinici a identificare come altre condizioni potrebbero contribuire ai sintomi attuali e se ci sono potenziali interazioni tra i farmaci.(8)
Esempi di domande relative ai fattori medici:
Fisioterapista: “Quali farmaci stai assumendo attualmente?”
Sarah: “Assumo quotidianamente un multivitaminico e la vitamina D. Da quando è iniziato il problema, prendo l’ibuprofene, solitamente due compresse due volte al giorno, che mi aiuta un po’.”
Fisioterapista: “Hai altre condizioni mediche o ti è stato diagnosticato qualcos’altro?”
Sarah: “Soffro di ipotiroidismo, quindi prendo la levotiroxina ogni mattina. Il mio medico mi ha anche detto che ho la pressione sanguigna leggermente elevata, ma al momento la stiamo monitorando piuttosto che trattarla con i farmaci.”
Il meccanismo della lesione si riferisce alle circostanze, alle forze e ai movimenti specifici che hanno portato alla condizione attuale del paziente. Aiuta i fisioterapisti a comprendere le forze biomeccaniche coinvolte nella lesione, i tessuti probabilmente interessati in base al meccanismo, la gravità e la natura della lesione e le potenziali complicazioni o bandiere rosse. La comprensione del meccanismo della lesione guida l’esame obiettivo del professionista clinico e il processo di pianificazione del trattamento.
Sintomo da bandiera rossa: insorgenza improvvisa di un forte dolore o debolezza senza alcun incidente o evento.
Esempi di domande relative al meccanismo della lesione:
Fisioterapista: “Puoi descrivere il movimento o l’attività specifica che stavi facendo quando hai avvertito il dolore per la prima volta? Parlamene dettagliatamente.”
Sarah: “Stavo allungando il braccio per mettere dei raccoglitori pesanti sul ripiano superiore del nostro schedario. Il ripiano è piuttosto alto. Ho dovuto allungare il braccio in avanti e in alto per raggiungerlo.”
Fisioterapista: “Quindi stavi allungando il braccio sopra la testa e in avanti. Stavi usando entrambe le mani o principalmente il braccio destro?”
Sarah: “Principalmente il braccio destro. Stavo tenendo in mano tre raccoglitori spessi. Erano piuttosto pesanti, probabilmente circa 5 chilogrammi in totale. Mi stavo allungando verso l’alto e leggermente oltre il corpo per raggiungere l’estremità dello scaffale.”
Fisioterapista: “C’è stato un momento specifico in cui hai sentito qualcosa succedere nella spalla o il dolore è arrivato gradualmente?”
Sarah: “Non c’è stato davvero un momento preciso. È stato più che altro un fastidio profondo che è iniziato mentre stavo mantenendo la posizione. Ma poi, quando ho provato ad abbassare il braccio, ho sentito davvero il dolore. È stata come una sensazione acuta, di presa.”
Dobbiamo determinare se il paziente ha dei sintomi neurologici. I sintomi neurologici includono sensazioni di intorpidimento, formicolio, strisciamento, bruciore o simili a scosse elettriche.(9) È importante identificare l’esatta localizzazione e l’andamento di questi sintomi, in quanto ciò può aiutare a individuare il nervo o i nervi coinvolti. Inoltre, bisogna scoprire se i sintomi sono costanti o intermittenti e se sono associati a posizioni o attività specifiche.(6)
Sintomo da bandiera rossa: sintomi che suggeriscono il coinvolgimento di più nervi, come ad esempio una distribuzione a guanto o calzino.
Esempi di domande relative a sintomi neurologici:
Fisioterapista: “Hai sensazioni di intorpidimento o formicolio?”
Sarah: “No, ho solo un fastidio doloroso e poi dolore acuto alla spalla.”
Fisioterapista: “E nessun’altra sensazione insolita?”
Sarah: “No, niente del genere.”
Il termine “occupazione” comprende tutte le attività che riempiono la giornata di una persona. Durante questa parte del colloquio, è importante determinare se ci sono attività specifiche che potrebbero contribuire al dolore della persona, prendendo in considerazione attività come quelle ripetitive o che comportano notevoli vibrazioni (ad esempio, la guida di un camion, l’uso di un martello pneumatico, etc.)
Esempi di domande relative all’occupazione:
Fisioterapista: “Parlami delle tue attività lavorative e di cosa fai durante una giornata tipo?”
Sarah: “Sono una responsabile d’ufficio, quindi passo la maggior parte della mia giornata al computer. Probabilmente scrivo e uso il mouse per 6-7 ore al giorno. Devo anche raggiungere spesso gli schedari e trasportare raccoglitori e cartelle pesanti. Ultimamente ho avuto problemi ad allungarmi con la mano sopra la testa e a sollevare oggetti pesanti.”
Fisioterapista: “E per quanto riguarda le attività a casa?”
Sarah: “Mi piace cucinare e nei fine settimana mi dedicavo al giardinaggio. Faccio anche, o facevo, yoga due volte a settimana. Ho due figli adolescenti e sono piuttosto attiva nelle faccende domestiche. Ultimamente evito tutto ciò che richiede di sollevare il braccio in alto.”
La parte successiva dell’anamnesi prende in considerazione le attività che migliorano o peggiorano i sintomi (ad esempio, stress fisico o emotivo, posture prolungate, cambiamenti di posizione, esercizio fisico, caldo o freddo(10)). Dobbiamo anche scoprire quanto tempo impiegano i sintomi a diminuire una volta che si sono aggravati, in quanto ciò fornisce una visione dell’irritabilità del paziente e aiuta a guidare la valutazione e l’approccio gestionale.
Sintomo da bandiera rossa: sintomi costanti e incessanti, nulla fa migliorare o peggiorare i sintomi, compresi i farmaci.
Esempi di domande relative ai sintomi allevianti e aggravanti:
Fisioterapista: “C’è qualcosa che fa migliorare il tuo dolore?”
Sarah: “Il riposo aiuta. Mi sento meglio quando faccio una pausa dal computer e lascio il braccio pendente al mio fianco. Anche il ghiaccio a volte aiuta, soprattutto alla fine della giornata. L’ibuprofene lo allevia.”
Fisioterapista: “Cosa lo fa peggiorare?”
Sarah: “Sicuramente portare il braccio sopra la testa. È la cosa peggiore. Usare il mouse del computer a lungo fa male. Portare la borsa su quella spalla è doloroso. Anche lavarmi i capelli ora è difficile.”
Fisioterapista: “Quando fai qualcosa che aggrava il tuo dolore alla spalla, quanto tempo ci vuole perché si calmi?”
Sarah: “Se mi allungo con la mano in alto, sento subito questo dolore acuto e ci vogliono circa 20-30 minuti per calmarsi e tornare al livello di base. Ma se ho scritto tutto il giorno al computer, possono essere necessarie alcune ore di riposo prima che migliori”.
I pazienti potrebbero descrivere il loro dolore in modi diversi, come ad esempio acuto e lancinante, oppure sordo e doloroso, o ancora a fitte. Queste descrizioni aiutano a distinguere i diversi tipi di dolore. Ad esempio, le sensazioni di bruciore, formicolio, fitte o simili a scosse elettriche possono essere associate al dolore neuropatico, mentre il dolore acuto, doloroso o pulsante potrebbe essere nocicettivo. Per ulteriori informazioni sulla qualità dei diversi tipi di dolore si prega di consultare: Principi di gestione del dolore: meccanismi del dolore.
Esempi di domande relative alla qualità dei sintomi:
Fisioterapista: “Come descriveresti il dolore?”
Sarah: “Per la maggior parte del tempo è un dolore profondo e doloroso. Ma quando mi allungo con la mano in alto o sollevo qualcosa, diventa molto acuto.”
I professionisti clinici devono anche stabilire se i sintomi del paziente rimangono in un’unica sede o se si irradiano/riferiscono ad altre aree. Se i sintomi si irradiano in un’altra zona, è fondamentale tracciare il loro percorso esatto. I professionisti clinici devono stabilire se i sintomi che si irradiano sono costanti o intermittenti, quanto durano e cosa causa i cambiamenti nei sintomi che si irradiano (ad esempio, cambiamenti nella postura o in attività specifiche).
Sintomi da bandiera rossa: sintomi che si irradiano lungo più dermatomi o più nervi periferici se si sospetta una lesione del nervo periferico.
Esempi di domande relative all’irradiazione dei sintomi:
Fisioterapista: “Hai detto che il dolore scende lungo il braccio. Puoi indicare esattamente che percorso fa?”
Sarah: “Inizia qui sulla parte superiore della spalla e scende lungo la parte esterna del braccio, fermandosi a metà tra la spalla e il gomito.”
Fisioterapista: “Il dolore è sempre nello stesso punto o varia?”
Sarah: “È piuttosto costante. Quando è lieve, rimane nella spalla. Quando è grave scende nello stesso punto del braccio.”
“Una delle componenti chiave della gravità è il modo in cui i sintomi del paziente influenzano le attività della vita quotidiana (AVQ).”(11)
La componente successiva della valutazione consiste nel determinare la gravità dei sintomi. Le scale del dolore come la Visual Analogue Scale e la Numeric Pain Rating Scale possono aiutare i professionisti clinici a classificare oggettivamente i sintomi. Tuttavia, sebbene queste scale forniscano informazioni utili, il dolore è un’esperienza soggettiva. È inoltre importante determinare in che modo i sintomi influenzano le attività funzionali (ad esempio, le attività di cura di sé, il lavoro, la partecipazione a eventi sociali).(12)) per ottenere un quadro clinico più completo.
Sintomi da bandiera rossa: insorgenza improvvisa di un forte dolore senza alcun incidente precedente; dolore costante, immutabile e intenso.
Esempi di domande relative alla gravità dei sintomi:
Fisioterapista: “Su una scala da 0 a 10, dove 0 è nessun dolore e 10 è il peggior dolore immaginabile, come valuteresti il tuo dolore in questo momento?”
Sarah: “In questo momento è circa un 3. Ma quando raggiungo con la mano sopra la testa, sale a circa un 7 o 8.”
Fisioterapista: “In che modo il dolore influisce sulla tua capacità di fare le cose?”
Sarah: “Il fastidio costante non mi impedisce di fare le cose, ma mi distrae. Il dolore acuto quando mi allungo con la mano in alto mi fa interrompere immediatamente quello che sto facendo. Direi che mi impedisce di svolgere circa il 30% delle mie normali attività.”
La tempistica considera il comportamento dei sintomi nell’arco delle 24 ore. Considera la progressione dei sintomi di una persona nel corso della giornata e mette in relazione i sintomi con le attività.
Sintomi da bandiera rossa: dolore che interrompe il sonno (non correlato a cambiamenti di posizione) o che peggiora di notte; e dolore costante che non cambia nel corso della giornata.
Esempi di domande relative alla tempistica dei sintomi:
Fisioterapista: “Raccontami come si comportano i tuoi sintomi in una giornata tipo.”
Sarah: “Mi sveglio e solitamente è piuttosto lieve, forse un 2/10. Ma quando mi preparo per il lavoro, (faccio la doccia, mi aggiusto i capelli, mi vesto), inizia ad aumentare. Quando arrivo al lavoro, è evidente. Peggiora progressivamente durante la giornata lavorativa, soprattutto nel pomeriggio dopo ore di lavoro al computer. La sera, di solito, è il momento peggiore, intorno a 5 o 6. In genere va meglio nei fine settimana, quando non sto molto al computer.”
Fisioterapista: “Ha un impatto sul tuo sonno?”
Sarah: “Non posso più dormire sul fianco destro perché mi fa troppo male. A volte mi sveglio se per sbaglio ci rotolo sopra durante la notte. Ma il dolore in sé non mi tiene sveglia, è solo la posizione ad essere problematica.”
Fisioterapista: “Il dolore è cambiato da quando è iniziato tre settimane fa?”
Sarah: “Inizialmente nella mia spalla c’era solo un leggero fastidio. Nell’ultima settimana è diventato più intenso. Anche il dolore che scende lungo il braccio è diventato più frequente.”
Nota: in base all’anamnesi di Sarah, il fisioterapista chiederebbe anche informazioni sui sintomi costituzionali per aiutare a escludere una patologia sistemica.
I principali sintomi costituzionali includono:(13)
Esempi di domande relative ai sintomi costituzionali:
Fisioterapista: “Hai avuto febbre, sudorazioni notturne, perdita di peso inspiegabile o cambiamenti nelle tue abitudini intestinali o vescicali?”
Sarah: “No, niente del genere.”
Fisioterapista: “Nausea, vomito o fatica insolita?”
Sarah: “No, per il resto mi sento bene.”
L’esempio di interazione tra Sarah e il suo fisioterapista evidenzia come la struttura LMNOPQRST possa essere utilizzata nella pratica clinica. Le domande e le risposte fornite suggeriscono che Sarah ha una patologia muscoloscheletrica, che probabilmente coinvolge la cuffia dei rotatori. L’assenza di sintomi da bandiera rossa e la chiara relazione tra attività e sintomi supportano una diagnosi muscoloscheletrica appropriata per l’intervento fisioterapico.
L’anamnesi è una parte preziosa dell’esame muscoloscheletrico. Le informazioni ottenute dalla valutazione soggettiva guidano l’esame obiettivo e modellano la pianificazione del trattamento. La struttura LMNOPQRST fornisce un approccio sistematico all’anamnesi che garantisce ai professionisti clinici di acquisire tutte le informazioni cliniche rilevanti, ponendo le basi per una valutazione mirata, una diagnosi accurata e un trattamento efficace.