Toe-walking idiopatico

Introduzione(edit | edit source)

Il toe-walking viene spesso descritto come “l’assenza dell’impatto del tallone (heel strike) nella fase di contatto iniziale del ciclo del passo”.⁽¹⁾ Nei bambini di età pari o inferiore ai 2 anni, il toe-walking è generalmente considerato una variazione normale del passo; solitamente i bambini dimostrano la flessione dorsale della caviglia al momento dell’impatto del tallone all’età di 5 anni.⁽¹⁾

Il toe-walking può essere associato a condizioni specifiche, traumi o influenze neurogeniche.⁽¹⁾ Tra le condizioni che possono causare il toe-walking vi sono la paralisi cerebrale, la distrofia muscolare, i disturbi dello spettro autistico, i ritardi generali dello sviluppo, i tumori o le lesioni agli arti inferiori.⁽¹⁾

Il toe-walking causato da una condizione specifica è diverso dal toe-walking idiopatico. Il toe-walking idiopatico è un termine generico per indicare il toe-walking in bambini altrimenti sani e deambulanti. Il toe-walking idiopatico è una diagnosi di esclusione, in cui non esiste una patologia determinabile.⁽²⁾ Il toe-walking idiopatico è noto anche come “toe-walking”, “toe walking abituale” e “tendine calcaneale corto congenito”.⁽³⁾

Nel toe-walking idiopatico è assente l’impatto del tallone (heel strike) durante il contatto iniziale e il piede non entra in contatto completo con il terreno durante la fase di appoggio del passo. Il peso viene mantenuto principalmente sull’avampiede, spesso sulle teste metatarsali.^{(2) (4)}

Può essere definito come: “un’andatura equina, inizialmente senza contratture fisse, con un range di movimento (ROM) passivo in flessione dorsale della muscolatura dei flessori plantari per flettere dorsalmente almeno fino alla posizione neutra (0°) con l’articolazione subtalare in inversione e con il ginocchio in estensione.”⁽⁴⁾

Il toe-walking idiopatico potrebbe presentarsi inizialmente durante l’acquisizione delle abilità pre-deambulatorie, all’inizio della deambulazione indipendente o entro 6 mesi dall’inizio della deambulazione indipendente.⁽³⁾ Alcuni individui con toe-walking idiopatico camminano sulle punte dei piedi in modo intermittente, mentre altri camminano esclusivamente sulle punte dei piedi.⁽⁵⁾ I bambini con toe-walking idiopatico sono generalmente meno stabili durante il passo e presentano un rischio maggiore di scivolare o cadere. Potrebbero anche avvertire dolore alle gambe o ai piedi⁽⁶⁾ e avere un ridotto range di movimento passivo in flessione dorsale di caviglia, il che può predisporre questi bambini a sviluppare delle lesioni alla caviglia.⁽⁷⁾

Affinché una deambulazione sulle punte dei piedi venga considerata un toe-walking idiopatico:⁽⁵⁾

• il bambino deve aver iniziato a camminare sulle punte non appena è stato in grado di deambulare autonomamente o subito dopo
• la deambulazione sulle punte dei piedi deve essere bilaterale (non unilaterale)
• i soggetti con toe-walking idiopatico hanno un’età compresa tra i 2 e i 21 anni circa
  • il toe-walking tende a risolversi spontaneamente nella maggior parte dei bambini⁽⁸⁾
  • da uno studio di coorte è emerso che, all’età di 10 anni, il 79% dei bambini che camminavano sulle punte aveva sviluppato spontaneamente uno schema del passo tipico⁽⁹⁾

⁽¹⁰⁾

Epidemiologia ed eziologia(modifica | modifica fonte)

I rapporti sull’incidenza del toe-walking idiopatico variano notevolmente, dal 2-5%^(3)(11) al 7-24%.⁽¹²⁾ Il toe-walking idiopatico colpisce più i maschi che le femmine.⁽¹³⁾

L’eziologia del toe-walking idiopatico è sconosciuta:⁽¹⁴⁾

• Il toe-walking idiopatico è associato alla caviglia equina.⁽¹⁵⁾ I soggetti con toe-walking idiopatico spesso presentano una rigidità o un range ridotto nei flessori plantari della caviglia, che si sviluppa nel tempo con un toe-walking persistente. Anche il range di movimento in flessione dorsale di caviglia diminuisce con il tempo.⁽⁵⁾ Inizialmente si pensava che la riduzione del range di movimento fosse una causa del toe-walking idiopatico, ma oggi si ritiene che si verifichi come conseguenza del toe-walking idiopatico.⁽²⁾
• In alcuni individui potrebbe esserci una componente genetica per il toe-walking idiopatico⁽¹⁴⁾ – in alcuni bambini con toe-walking idiopatico è presente una forte anamnesi familiare.⁽¹⁶⁾
• Esiste una correlazione positiva tra il toe-walking idiopatico e gli individui che presentano ritardi nel linguaggio e difficoltà di apprendimento.⁽⁵⁾
• Esiste una relazione non confermata tra toe-walking idiopatico e alcuni disturbi dell’elaborazione sensoriale⁽⁵⁾ (ad esempio, nei bambini con problemi di elaborazione tattile, propriocettiva, vestibolare e visiva⁽¹⁴⁾).
  • Si noti che la diagnosi di toe-walking idiopatico non si applica ai soggetti con disturbo dello spettro autistico o ritardo dello sviluppo.⁽⁵⁾
• È stato anche ipotizzato che il toe-walking idiopatico si verifica a causa di riflessi iperattivi, ossia che un ritardo nella maturazione del tratto corticospinale determina una mancanza di inibizione dei riflessi da stiramento e un conseguente aumento dei riflessi tendinei profondi.⁽¹¹⁾ Una revisione della letteratura di Lorentzen et al.⁽¹¹⁾ ha riscontrato che le vie corticospinali sono attive e importanti a livello della presinapsi dei motoneuroni dei flessori plantari della caviglia.

Diagnosi(edit | edit source)

Il toe-walking idiopatico è una diagnosi di esclusione. Nella diagnosi differenziale devono essere escluse le seguenti condizioni:^(2)(17)

• Patologia neuromotoria
• Patologia neuromuscolare
• Paralisi cerebrale
• Spina bifida
• Sindrome del midollo ancorato
• Disrafismo spinale
• Tumore del midollo spinale

Il Toe-walking tool è una serie di domande che è stata proposta come mezzo per aiutare a distinguere il toe-walking idiopatico da altre condizioni.

Cambiamenti biomeccanici(modifica | modifica fonte)

Con la crescita, i bambini con toe-walking idiopatico possono andare incontro ad alcuni cambiamenti biomeccanici a causa della deambulazione persistente sulle punte dei piedi:

• I bambini con toe-walking idiopatico possono presentare tendini di Achille accorciati e contratture alle articolazioni del piede e della caviglia. Questo fenomeno è più frequente nei bambini più grandi che presentano un toe-walking idiopatico.^(3)(2)(4)
• I bambini con toe-walking idiopatico sviluppano una pronazione del piede e, potenzialmente, una significativa abduzione del piede (punta del piede in fuori o out-toeing). Potrebbero anche presentare una torsione tibiale eccessiva.⁽⁵⁾
• Le biopsie muscolari indicano che i bambini con toe-walking idiopatico hanno una percentuale maggiore di fibre muscolari di tipo I (cioè fibre toniche, a contrazione lenta e resistenti alla fatica) nel muscolo gastrocnemio rispetto alle fibre muscolari di tipo II (fibre a contrazione rapida).^{(4) (11)} Questa variazione riflette le diverse forze e richieste che vengono poste al gastrocnemio con la deambulazione persistente sulle punte dei piedi.⁽⁵⁾

Gestione(edit | edit source)

Poiché non esiste una chiara eziologia del toe-walking idiopatico, Davies et al.⁽⁷⁾ osservano che è difficile stabilire se i trattamenti debbano concentrarsi sul toe-walking, sui problemi motori o sensoriali o sul range di movimento passivo della caviglia. Tuttavia, la gestione iniziale del toe-walking idiopatico è conservativa. Gli interventi chirurgici potrebbero essere presi in considerazione quando le misure conservative sono state esaurite.^{(3) (2)(17)(18)}

Gestione conservativa(modifica | modifica fonte)

Gli interventi conservativi per il toe-walking idiopatico generalmente includono:^(5)(7)(17)

• Stretching
• Ortesi o tutori notturni
• Ingessatura seriale
• Calzatura
• Feedback uditivo
• Tossina botulinica di tipo A (BTX)
• Rieducazione del passo

Gestione fisioterapica(modifica | fonte edit)

Come per tutti gli interventi terapeutici, la consultazione iniziale inizia con una valutazione approfondita, seguita da un trattamento e da una rivalutazione.

Valutazione(edit | edit source)

Le componenti dell’esame fisioterapico per il toe-walking idiopatico sono discusse in modo esauriente nella linea guida del Cincinnati Children’s Hospital Medical Centre, nella sezione sulla gestione del toe-walking idiopatico, e comprendono quanto segue::⁽³⁾

• Esame soggettivo
• Esame obiettivo, comprese le misure di screening
• Esame fisico
• Valutazione del passo
• Abilità motorie grossolane

Ulteriori informazioni sono disponibili qui: Evidence-based Clinical Care Guideline for Management of Idiopathic Toe Walking.⁽³⁾

Esame soggettivo(modifica | modifica fonte)

• Storia della nascita
• Storia medica
• Storia dello sviluppo, incluso:
  • sviluppo delle capacità di motricità grossolana
  • problemi di equilibrio
  • insorgenza della deambulazione sulle punte
• Anamnesi familiare di toe-walking e/o di qualsiasi condizione associata al toe-walking
• Interventi terapeutici attuali e passati, come terapia occupazionale, fisioterapia, logopedia, etc.⁽³⁾

Screening oggettivo(modifica | fonte di modifica)

• Valutazione del dolore utilizzando una scala del dolore appropriata
• Screening del linguaggio
  • Utilizzare la sottosezione sulla comunicazione del questionario Ages and Stages (adatto a bambini di età compresa tra i 4 mesi e i 60 mesi), se indicato
• Completare il Short Sensory Profile (adatto a bambini di età compresa tra i 3 anni e i 10 anni e 11 mesi) entro la prima visita di trattamento come screening dell’elaborazione sensoriale⁽³⁾

Esame fisico(modifica | fonte edit)

• La valutazione neurologica dovrebbe comprendere:
  • valutazione del tono dei flessori plantari della caviglia e dei flessori del ginocchio usando la Scala di Ashworth modificata
  • valutazione del clono
• L’esame muscoloscheletrico dovrebbe comprendere:
  • valutazione del range di movimento (ROM):
    • ROM passivo in flession dorsale di caviglia in posizione subtalare neutra, con ginocchio flesso ed esteso
    • ROM attivo in flessione dorsale di caviglia con ginocchio esteso
  • valutazione della lunghezza muscolare, tra cui:
    • test di Thomas (flessori dell’anca)
    • test di lunghezza degli ischiocrurali
      • la lunghezza del bicipite femorale varia in base all’età – l’indice del bicipite femorale sintetizza queste variazioni di lunghezza
  • allineamento degli arti inferiori, tra cui:
    • angolo tra coscia-piede
    • allineamento del retropiede/avampiede in posizione subtalare neutra (non in carico)
  • postura eretta
  • forza dei seguenti muscoli utilizzando test muscolari manuali e/o valutazioni funzionali:
    • tibiale anteriore
    • gastrocnemio
  • valutazione del tronco e del core⁽³⁾
• Valutazione del passo:
  • scala osservazionale del passo
  • rapporto dei genitori sulla percentuale di tempo sulle punte dei piedi⁽³⁾
• Valutazione delle abilità motorie grossolane, tra cui:
  • squatting a/da una posizione eretta, posizione del piede durante lo squat
  • passaggio dal pavimento alla stazione eretta
  • scale
  • equilibrio, tra cui:
    • equilibrio statico e dinamico
    • appoggio monopodalico
    • trave d’equilibrio
    • saltando e saltellando
  • coordinazione,
  • determinazione della necessità di test standardizzati⁽³⁾

Ulteriori dettagli sulla rivalutazione progressiva durante le visite di follow-up sono disponibili nella linea guida del Cincinnati Children’s Hospital Medical Centre.

⁽¹⁹⁾

Intervento fisioterapico(modifica | fonte edit)

Il ruolo del fisioterapista nella gestione del toe-walking è multidimensionale e comprende:⁽⁴⁾

• terapia manuale
  • esercizi di movimento attivo e passivo, con particolare attenzione al range di movimento della caviglia; quando si esegue lo stretching del gastrocnemio e del soleo, è importante assicurarsi che gli esercizi siano eseguiti in posizione subtalare neutra
  • allenamento della forza, in particolare del tibiale anteriore e dei muscoli del tronco
  • rieducazione del passo, compreso l’allenamento sul tapis roulant
  • kinesiotaping lungo il tibiale anteriore
  • programma di esercizi a casa

• Oltre a quanto sopra, il fisioterapista potrebbe essere coinvolto anche in interventi di calzature, ingessatura e ortesi

Gestione chirurgica(modifica | fonte di modifica)

Gli interventi chirurgici descritti in letteratura comprendono:

• procedura vulpius (intervento di recessione del gastrocnemio)^(2)(17)
• allungamento del tendine d’Achille ^(2)(17)
• allungamento aperto del tendine d’Achille con tecnica di allungamento a Z o di scorrimento⁽¹⁷⁾
• allungamento del gastrocnemio-soleo di Baker⁽¹⁷⁾

Effetti collaterali alla gestione chirurgica notati in Caserta et al.⁽¹⁷⁾ e Van Kuijk et al.⁽²⁾ includevano un’eccessiva flessione dorsale della caviglia dopo l’allungamento del tendine d’Achille.

Risorse(edit | edit source)

• Liesa Ritchie-Persaud’s Top Tips and Tools for Treating Toe-Walking
• Dr Cylie Williams: A Podiatrist’s Perspective on paediatric feet and gait concerns

Citazioni(edit | edit source)