Toe-walking idiopatico

Redazione principale Lauren Heydenrych
Contributori principaliLauren Heydenrych, Jess Bell, Robin Tacchetti, Tarina van der Stockt e Kim Jackson

Introduzione(edit | edit source)

Il toe-walking viene spesso descritto come “l’assenza dell’impatto del tallone (heel strike) nella fase di contatto iniziale del ciclo del passo”.(1) Nei bambini di età pari o inferiore ai 2 anni, la deambulazione sulle punte dei piedi è generalmente considerata una variazione normale del passo; di solito i bambini dimostrano la flessione dorsale della caviglia al momento del contatto con il tallone all’età di 5 anni.(1)

Il toe-walking può essere associato a condizioni specifiche, traumi o influenze neurogeniche.(1) Tra le condizioni che possono causare il toe-walking vi sono la paralisi cerebrale, la distrofia muscolare, i disturbi dello spettro autistico, i ritardi generali dello sviluppo, i tumori o le lesioni agli arti inferiori.(1)

Il toe-walking causato da una condizione specifica è diverso dal toe-walking idiopatico. Il toe-walking idiopatico è un termine generico per indicare il toe-walking in bambini altrimenti sani e deambulanti. Il toe-walking idiopatico è una diagnosi di esclusione, in cui non esiste una patologia determinabile.(2) Il toe-walking idiopatico è noto anche come “toe-walking”, “toe walking abituale” e “tendine calcaneale corto congenito”.(3)

Nel toe-walking idiopatico è assente l’impatto del tallone (heel strike) durante il contatto iniziale e il piede non entra in contatto completo con il terreno durante la fase di appoggio del passo. Il peso viene mantenuto principalmente sull’avampiede, spesso sulle teste metatarsali.(2) (4)

Può essere definito come: “un’andatura equina, inizialmente senza contratture fisse, con un range di movimento (ROM) passivo in flessione dorsale della muscolatura dei flessori plantari per flettere dorsalmente almeno fino alla posizione neutra (0°) con l’articolazione subtalare in inversione e con il ginocchio in estensione.”(4)

Il toe-walking idiopatico potrebbe presentarsi inizialmente durante l’acquisizione delle abilità pre-deambulatorie, all’inizio della deambulazione indipendente o entro 6 mesi dall’inizio della deambulazione indipendente.(3) Alcuni individui con toe-walking idiopatico camminano sulle punte dei piedi in modo intermittente, mentre altri camminano esclusivamente sulle punte dei piedi.(5) I bambini con toe-walking idiopatico sono generalmente meno stabili durante la deambulazione e presentano un rischio maggiore di scivolare o cadere. Potrebbero anche avvertire dolore alle gambe o ai piedi(6) ed avere un ridotto range di movimento passivo in flessione dorsale di caviglia, che può predisporre questi bambini a lesioni alla caviglia.(7)

Perché la deambulazione sulle punte dei piedi sia considerata toe-walking idiopatico:(5)

  • il bambino deve aver iniziato a camminare sulle punte non appena è stato in grado di deambulare autonomamente o subito dopo
  • la deambulazione sulle punte dei piedi è bilaterale (non unilaterale)
  • I soggetti con toe-walking idiopatico hanno un’età compresa tra i 2 e i 21 anni circa
    • il toe-walking tende a risolversi spontaneamente nella maggior parte dei bambini(8)
    • uno studio di coorte ha rilevato che all’età di 10 anni, il 79% dei bambini che camminavano sulle punte aveva sviluppato spontaneamente uno schema del passo tipico(9)

(10)

Epidemiologia ed eziologia( modifica | modifica fonte )

I rapporti sull’incidenza del toe-walking idiopatico variano notevolmente, dal 2-5%(3)(11) al 7-24%.(12) Il toe-walking idiopatico colpisce più i maschi che le femmine.(13)

Piede equino/appoggio sull’avampiede

L’eziologia del toe-walking idiopatico è sconosciuta:(14)

  • Il toe-walking idiopatico è associato alla caviglia equina.(15) I soggetti con toe-walking idiopatico spesso presentano una rigidità o un range ridotto dei flessori plantari della caviglia, che si sviluppa nel tempo con una deambulazione persistente sulle punte dei piedi. Anche il range di movimento in flessione dorsale di caviglia diminuisce con il tempo.(5) Inizialmente si pensava che la riduzione del range di movimento fosse una causa del toe-walking idiopatico, ma oggi si ritiene che si verifichi come conseguenza del toe-walking idiopatico.(2)
  • In alcuni individui potrebbe esserci una componente genetica del toe-walking idiopatico(14) – in alcuni bambini con toe-walking idiopatico è presente una forte anamnesi familiare.(16)
  • Esiste una correlazione positiva tra il toe-walking idiopatico e gli individui che presentano ritardi nel linguaggio e difficoltà di apprendimento.(5)
  • Esiste una relazione non confermata tra toe-walking idiopatico e alcuni disturbi dell’elaborazione sensoriale(5) (ad esempio, nei bambini con problemi di elaborazione tattile, propriocettiva, vestibolare e visiva(14)).
    • Si noti che la diagnosi di toe-walking idiopatico non si applica ai soggetti con disturbo dello spettro autistico o ritardo dello sviluppo.(5)
  • È stato anche ipotizzato che il toe-walking idiopatico si verifichi a causa di riflessi iperattivi, ossia che un ritardo nella maturazione del tratto corticospinale determini una mancanza di inibizione dei riflessi da stiramento e un conseguente aumento dei riflessi tendinei profondi.(11) Una revisione della letteratura di Lorentzen et al.(11) ha rilevato che le vie corticospinali sono attive e importanti a livello della presinapsi dei motoneuroni dei flessori plantari della caviglia.

Diagnosi(edit | edit source)

Il toe-walking idiopatico è una diagnosi di esclusione. Nella diagnosi differenziale devono essere escluse le seguenti condizioni:(2)(17)

Il Toe-walking tool è una serie di domande che è stata proposta come mezzo per aiutare a distinguere il toe-walking idiopatico da altre condizioni.

Cambiamenti biomeccanici( modifica | modifica fonte )

Con la crescita, i bambini con toe-walking idiopatico possono andare incontro ad alcuni cambiamenti biomeccanici a causa della deambulazione persistente sulle punte dei piedi:

  • I bambini con toe-walking idiopatico possono presentare tendini di Achille accorciati e contratture alle articolazioni del piede e della caviglia. Questo fenomeno è più frequente nei bambini più grandi che presentano toe-walking idiopatico.(3)(2)(4)
  • I bambini con toe-walking idiopatico sviluppano una pronazione del piede e, potenzialmente, una significativa abduzione del piede (punta del piede in fuori o out-toeing). Potrebbero anche presentare una torsione tibiale eccessiva.(5)
  • Le biopsie muscolari indicano che i bambini con toe-walking idiopatico hanno una percentuale maggiore di fibre muscolari di tipo I (cioè fibre toniche, a contrazione lenta e resistenti alla fatica) nel muscolo gastrocnemio rispetto alle fibre muscolari di tipo II (fibre a contrazione rapida).(4) (11) Questa variazione riflette le diverse forze e richieste che vengono poste al gastrocnemio con la deambulazione persistente sulle punte dei piedi.(5)

Gestione(edit | edit source)

Poiché non esiste una chiara eziologia del toe-walking idiopatico, Davies et al.(7) osservano che è difficile stabilire se i trattamenti debbano concentrarsi sulla deambulazione sulle punte dei piedi, sui problemi motori o sensoriali o sul range passivo della caviglia. Tuttavia, la gestione iniziale del toe-walking idiopatico è conservativa. Gli interventi chirurgici potrebbero essere presi in considerazione quando le misure conservative sono state esaurite.(3) (2)(17)(18)

Gestione conservativa( modifica | modifica fonte )

Gli interventi conservativi per il toe-walking idiopatico comprendono in genere i seguenti:(5)(7)(17)

  • Stretching
  • Ortesi o tutori notturni
  • Ingessatura seriale
  • Calzature
  • Feedback uditivo
  • Tossina botulinica di tipo A (BTX)
  • Rieducazione del passo

Gestione fisioterapica( modifica | fonte edit )

Come per tutti gli interventi terapeutici, la consultazione iniziale inizia con una valutazione approfondita, seguita da un trattamento e da una rivalutazione.

Valutazione(edit | edit source)

Le componenti dell’esame fisioterapico per il toe-walking idiopatico sono discusse in modo esauriente nella linea guida del Cincinnati Children’s Hospital Medical Centre, nella sezione sulla gestione del toe-walking idiopatico, e comprendono quanto segue:(3)

  • Esame soggettivo
  • Esame obiettivo, comprese le misure di screening
  • Esame fisico
  • Valutazione del passo
  • Abilità motorie grossolane

Ulteriori informazioni sono disponibili qui: Linee guida cliniche basate sulle evidenze per la gestione del toe-walking idiopatico.(3)

Esame soggettivo( modifica | modifica fonte )

  • Storia della nascita
  • Storia medica
  • Storia dello sviluppo, incluso:
  • Anamnesi familiare di toe-walking e/o di qualsiasi condizione associata al toe-walking
  • Interventi terapeutici attuali e passati, come terapia occupazionale, fisioterapia, logopedia, etc.(3)

Screening oggettivo( modifica | modifica fonte )

  • Valutazione del dolore utilizzando una scala del dolore appropriata
  • Screening del linguaggio
    • Utilizzare la sottosezione sulla comunicazione del questionario Ages and Stages (adatto a bambini di età compresa tra i 4 mesi e i 60 mesi), se indicato
  • Completare il Profilo Sensoriale Breve (adatto a bambini di età compresa tra i 3 anni e i 10 anni e 11 mesi) entro la prima visita di trattamento come screening dell’elaborazione sensoriale(3)

Esame fisico( modifica | modifica fonte )

  • La valutazione neurologica dovrebbe comprendere:
  • L’esame muscoloscheletrico dovrebbe comprendere:
    • valutazione del range di movimento (ROM):
      • ROM passivo in flession dorsale di caviglia in posizione subtalare neutra, con ginocchio flesso ed esteso
      • ROM attivo in flessione dorsale di caviglia con ginocchio esteso
    • valutazione della lunghezza muscolare, tra cui:
    • allineamento degli arti inferiori, tra cui:
      • angolo tra coscia-piede
      • allineamento del retropiede/avampiede in posizione subtalare neutra (non in carico)
    • postura eretta
    • forza dei seguenti muscoli utilizzando test muscolari manuali e/o valutazioni funzionali:
      • tibiale anteriore
      • gastrocnemio
    • valutazione del tronco e del core(3)
  • Valutazione del passo:
    • scala osservazionale del passo
    • rapporto dei genitori sulla percentuale di tempo in toe-walking(3)
  • Valutazione delle abilità motorie grossolane, tra cui:
    • squatting a/da una posizione eretta, posizione del piede durante lo squat
    • passaggio dal pavimento alla stazione eretta
    • scale
    • equilibrio, tra cui:
      • equilibrio statico e dinamico
      • appoggio monopodalico
      • trave d’equilibrio
      • saltando e saltellando
    • coordinazione
    • determinazione della necessità di test standardizzati(3)

Ulteriori dettagli sulla rivalutazione progressiva durante le visite di follow-up sono disponibili nella linea guida del Cincinnati Children’s Hospital Medical Centre.

(19)

Intervento fisioterapico( modifica | fonte edit )

Il ruolo del fisioterapista nella gestione del toe-walking è multidimensionale e comprende:(4)

  • terapia manuale
    • esercizi di movimento attivo e passivo, con particolare attenzione al range di movimento della caviglia; quando si esegue lo stretching del gastrocnemio e del soleo, è importante assicurarsi che gli esercizi siano eseguiti in posizione subtalare neutra
    • allenamento della forza, in particolare del tibiale anteriore e dei muscoli del tronco
    • rieducazione del passo, compreso l’allenamento sul tapis roulant
    • kinesiotaping lungo il tibiale anteriore
    • programma di esercizi a casa
  • Oltre a quanto sopra, il fisioterapista potrebbe essere coinvolto anche in interventi di calzature, ingessatura e ortesi

Gestione chirurgica( modifica | fonte di modifica )

Gli interventi chirurgici descritti in letteratura comprendono:

Effetti collaterali alla gestione chirurgica notati in Caserta et al.(17) e Van Kuijk et al.(2) includevano un’eccessiva flessione dorsale della caviglia dopo l’allungamento del tendine d’Achille.

Risorse(edit | edit source)

Citazioni(edit | edit source)

  1. 1.0 1.1 1.2 1.3 Caserta A, Morgan P, Williams C. Identifying methods for quantifying lower limb changes in children with idiopathic toe walking: A systematic review. Gait Posture. 2019 Jan;67:181-6.
  2. 2.0 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8 Van Kuijk AA, Kosters R, Vugts M, Geurts AC. Treatment for idiopathic toe walking: a systematic review of the literature. Journal of rehabilitation medicine. 2014 Nov 1;46(10):945-57.
  3. 3.00 3.01 3.02 3.03 3.04 3.05 3.06 3.07 3.08 3.09 3.10 3.11 Le Cras S, Bouck J, Brausch S, Taylor-Haas A. Evidence-based Clinical Care Guideline for Management of Idiopathic Toe Walking. Cincinnati Children’s Hospital Medical Center. Guideline 040, pages 1-17 (2011).
  4. 4.0 4.1 4.2 4.3 4.4 Dilger N. Idiopathic Toe Walking: A diagnosis of Exclusion or a Developmental Marker. Los Angeles, California. Footprints Pediatric Physical Therapy. 2005.
  5. 5.0 5.1 5.2 5.3 5.4 5.5 5.6 5.7 5.8 Eskay K. Idiopathic Toe Walking Course. Plus, 2023.
  6. Soangra R, Shiraishi M, Beuttler R, Gwerder M, Boyd L, Muthukumar V, Trabia M, et al. Foot contact dynamics and fall risk among children diagnosed with idiopathic toe walking. Applied Sciences. 2021; 11(6):2862.
  7. 7.0 7.1 7.2 Davies K, Black A, Hunt M, Holsti L. Long-term gait outcomes following conservative management of idiopathic toe walking. Gait Posture. 2018 May;62:214-219.
  8. Hirsch G, Wagner B. The natural history of idiopathic toe-walking: a long-term follow-up of fourteen conservatively treated children. Acta Paediatr. 2004 Feb;93(2):196-9.
  9. Engström P, Tedroff K. Idiopathic toe-walking: prevalence and natural history from birth to ten years of age. J Bone Joint Surg Am. 2018 Apr 18;100(8):640-7.
  10. Paediatric Foot & Ankle. Toe Walking What Every Parent Should Know. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=L8__feVE3lI (last accessed 25/04/2022)
  11. 11.0 11.1 11.2 11.3 Lorentzen J, Willerslev‐Olsen M, Hüche Larsen H, Svane C, Forman C, Frisk R, Farmer SF, Kersting U, Nielsen JB. Feedforward neural control of toe walking in humans. The Journal of physiology. 2018 Jun;596(11):2159-72.
  12. Sobel E, Caselli MA, Velez Z. Effect of persistent toe walking on ankle equinus. Analysis of 60 idiopathic toe walkers. Journal of the American Podiatric Medical Association. 1997 Jan;87(1):17-22.
  13. Caserta AJ, Pacey V, Fahey MC, Gray K, Engelbert RH, Williams CM. Interventions for idiopathic toe walking. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2019(10).
  14. 14.0 14.1 14.2 Kononova S, Kashparov M, Xue W, Bobkova N, Leonov S, Zagorodny N. Gut microbiome dysbiosis as a potential risk factor for idiopathic toe-walking in children: a review. Int J Mol Sci. 2023 Aug 25;24(17):13204.
  15. Caserta A, Morgan P, McKay MJ, Baldwin JN, Burns J, Williams C. Children with idiopathic toe walking display differences in lower limb joint ranges and strength compared to peers: a case control study. Journal of Foot and Ankle Research. 2022 Dec;15(1):1-8.
  16. Bauer JP, Sienko S, Davids JR. Idiopathic Toe Walking: An Update on Natural History, Diagnosis, and Treatment. Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons. 2022 Nov 15;30(22):e1419-30.
  17. 17.0 17.1 17.2 17.3 17.4 17.5 17.6 17.7 Caserta AJ, Pacey V, Fahey M, Gray K, Engelbert RH, Williams CM. Interventions for idiopathic toe walking. Cochrane Database Syst Rev. 2019 Oct 6;10(10):CD012363.
  18. Harkness-Armstrong, C., Maganaris, C., Walton, R., Wright, D.M., Bass, A., Baltzoloulos, V. and O’Brien, T.D., 2022. Children who idiopathically toe-walk have greater plantarflexor effective mechanical advantage compared to typically developing children. European Journal of Applied Physiology, 122(6), pp.1409-1417.
  19. AMy Sturkey. #5 A Comparison of Walking in Typical vs Toe Walkers: Pediatric Physical Therapy for Toe Walkers. Available from:https://www.youtube.com/watch?v=BIUrcHDLD1M (last accessed 26/04/2022


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