Considerazioni sui glutei nel dolore femoro-rotuleo

Editrice principaleJacquie Kieck sulla base del corso di Claire Robertson
Contributori principaliJacquie Kieck, Wanda van Niekerk, Jess Bell, Kim Jackson e Tarina van der Stockt

Introduzione(edit | edit source)

Il malallineamento della rotula è influenzato non solo dalla rotula, ma anche dalla posizione del femore e della troclea. La posizione del femore e della troclea può essere modificata dai muscoli glutei. Pertanto, è necessario valutare i muscoli glutei quando si considera il dolore femoro-rotuleo.(1)(2) Il clinico dovrebbe essere consapevole che la valutazione dei muscoli glutei nel dolore femoro-rotuleo non deve essere eseguita in modo isolato. Il dolore femoro-rotuleo dovrebbe essere valutato in modo olistico e si dovrebbero considerare vari fattori, tra cui i fattori locali intorno al ginocchio, la valutazione dell’intero arto e i fattori psicosociali,(3) come la paura del movimento e la catastrofizzazione del dolore.(4)

Perché è necessario considerare ogni muscolo?( modifica | fonte di modifica )

Comprendere la funzione dei muscoli glutei in ogni piano di movimento è indispensabile per valutare accuratamente la performance di questo gruppo muscolare e la sua influenza sul dolore femoro-rotuleo. Quando il clinico è in grado di identificare specificamente il piano di movimento in cui si verifica la disfunzione e di isolare la struttura problematica, è possibile prescrivere esercizi di riabilitazione mirati.

Il ruolo funzionale dei muscoli glutei( modifica | fonte edit )

Il medio gluteo come adduttore nel piano frontale( modifica | fonte edit )

Il medio gluteo agisce come abduttore dell’anca nel piano frontale. Uno scarso controllo dell’abduzione d’anca in una posizione di appoggio monopodalico porta al collasso del bacino controlaterale. In questo scenario, l’arto portante essenzialmente cade in adduzione, causando un valgismo funzionale a livello del ginocchio. Questo a sua volta crea un carico maggiore sull’articolazione femoro-rotulea laterale (PFJ).(5)

Grafico che illustra l’impatto di uno scarso controllo del medio gluteo sul dolore femoro-rotuleo.

Il medio gluteo viene valutato nel piano frontale eseguendo l’abduzione d’anca contro resistenza. Durante il test, si raccomanda di mantenere la resistenza contro l’abduzione d’anca per 10 secondi. Mantenendo la resistenza applicata al muscolo, è possibile valutare la performance tonica del muscolo piuttosto che la performance fasica (la performance fasica viene testata nei primi due secondi di mantenimento di una posizione contro resistenza). Questo è importante perché il medio gluteo dovrebbe agire come muscolo posturale di resistenza per stabilizzare il bacino. Per ricapitolare i tipi di fibre muscolari: le fibre muscolari di tipo 1 producono contrazioni di bassa potenza per periodi più lunghi e si affaticano lentamente (performance muscolare tonica), mentre le fibre muscolari di tipo 2 hanno contrazioni veloci e possono affaticarsi più rapidamente (performance muscolare fasica).

Il medio gluteo può essere valutato anche in carico. L’esaminatore valuta la capacità del paziente di controllare il bacino mentre esegue una caduta dell’anca controlaterale stando in piedi su un gradino. Questa posizione consente la valutazione concentrica ed eccentrica del medio gluteo. Questa posizione è efficace anche per rafforzare questo muscolo.(6)

Il medio gluteo come rotatore esterno nel piano orizzontale( modifica | modifica fonte )

Le fibre posteriori del medio gluteo sono attive come rotatori esterni principali dell’anca da 0º a 20º di flessione d’anca. Da 20º a 50º di flessione d’anca, le fibre posteriori del medio gluteo sono ancora attive. Al di sopra dei 50° di flessione d’anca, il grande gluteo è il principale rotatore esterno. Per testare il medio gluteo, è necessario opporre resistenza alla rotazione esterna dell’anca quando l’anca è da 0º a 20º di flessione.

Flessione dell’anca 0º – 20º 20º – 50º >50º
Principale rotatore esterno dell’anca Medio gluteo Il medio gluteo è ancora attivo Grande gluteo

Il grande gluteo come rotatore esterno nel piano orizzontale( modifica | fonte edit )

Il grande gluteo ruota esternamente l’anca quando questa è flessa. Il test del grande gluteo dovrebbe essere eseguito opponendo resistenza alla rotazione esterna dell’anca quando questa è flessa. Si consiglia di mantenere la contrazione contro la rotazione esterna in questa posizione per 10 secondi per valutare l’azione tonica del muscolo.

Esercizi di riabilitazione( modifica | modifica fonte )

Medio gluteo nel piano frontale (abduzione d’anca)( modifica | fonte di modifica )

Medio gluteo nel piano orizzontale (rotazione laterale dell’anca a <20º di flessione d’anca)( modifica | modifica fonte )

Grande gluteo nel piano orizzontale (rotazione esterna dell’anca a >50º di flessione d’anca)( modifica | modifica fonte )

Considerare l’esercizio del ponte (bridge)( modifica | modifica sorgente )

All’inizio dell’esercizio del ponte, l’anca è in flessione profonda. Ciò significa che il grande gluteo è più attivo come rotatore esterno dell’anca. Quando l’anca cambia dalla flessione d’anca a una posizione più neutra, il grande gluteo continua a lavorare come estensore dell’anca, ma le fibre posteriori del medio gluteo diventano più importanti come rotatori.

Le progressioni dell’esercizio del ponte per renderlo più difficile includono il sollevamento della gamba non interessata (ad esempio, eseguendo il ponte con una gamba sola) e l’aggiunta di un peso posizionato sull’addome della persona.

Il ruolo funzionale con diverse attività( modifica | modifica fonte )

Deambulazione(edit | edit source)

Durante la deambulazione, il grande gluteo lavora in modo eccentrico per controllare la rotazione a livello dell’anca.(7) Dopo il contatto del tallone (heel strike), fino a circa il 24% del carico, il femore e la tibia ruotano internamente. Si tratta di un movimento normale. Tuttavia, questa rotazione interna dovrebbe avvenire solo per un breve periodo. Un’eccessiva rotazione interna comporta un carico eccessivo dell’articolazione femoro-rotulea laterale. Il mirror gait retraining (8) può aumentare la consapevolezza del paziente su questo movimento e facilitare la correzione di una biomeccanica difettosa.

Corsa(edit | edit source)

L’aumento di velocità della corsa è associato a un aumento del movimento nel piano frontale, ossia alla caduta del bacino controlaterale con la corrispondente adduzione dell’anca e il conseguente ginocchio valgo. Questo aumenta il carico sull’articolazione femoro-rotulea laterale.(9) Bramah et al.(10) hanno dimostrato che, per ogni aumento di 1° della caduta del bacino durante la corsa, c’era un aumento dell’80% della probabilità di essere classificati come infortunati. Lo stesso studio di Bramah et al.(10) ha dimostrato che la caduta del bacino controlaterale sembrava essere la variabile più fortemente correlata ai comuni infortuni legati alla corsa, compreso il dolore femoro-rotuleo.

Video: eccessiva adduzione d’anca

(11)

Quando si riabilita un paziente con dolore femoro-rotuleo in cui la mancanza di controllo nel piano frontale è un fattore che contribuisce, è utile considerare la velocità di corsa. Il clinico può suggerire di ridurre la velocità di corsa per scaricare/ridurre il carico sull’articolazione femoro-rotulea, in alternativa all’interruzione totale dell’attività sportiva. Negli sport di squadra, può essere utile cambiare la posizione in campo per una posizione in cui il paziente non debba correre così velocemente.(9)

Atterraggio dal salto( modifica | modifica fonte )

È stato dimostrato che la cinematica di atterraggio dal salto è influenzata dalle lesioni agli arti inferiori, compreso il dolore femoro-rotuleo.(12) È influenzata inoltre dalla forza dei muscoli glutei, che influisce sul valgismo dinamico del ginocchio.(13) Analogamente, una revisione sistematica e meta-analisi di DeBleecker et al.(12) ha mostrato alcune evidenze dell’associazione tra un’alterata cinematica di atterraggio dal salto e le lesioni da overuse dell’arto inferiore. Ciò indica che il dolore femoro-rotuleo influenza la cinematica di atterraggio dal salto e la cinematica di atterraggio dal salto è influenzata dal dolore femoro-rotuleo Pertanto, è importante valutare la cinematica di atterraggio dal salto come strategia di prevenzione delle lesioni agli arti inferiori e valutare la cinematica di atterraggio dal salto in una persona che ha avuto un infortunio/una lesione agli arti inferiori. Per i pazienti con dolore femoro-rotuleo che praticano sport che richiedono di saltare, è importante valutare la cinematica di atterraggio dal salto per identificare lo scarso controllo dei glutei come possibile fattore contribuente. Anche i fattori psicosociali, come la cinesiofobia, dovrebbero essere presi in considerazione quando si valuta l’atterraggio dal salto.

Inibizione muscolare( modifica | fonte di modifica )

Una storia di dolore lombare(2)(14) o di lesioni alla caviglia(15) hanno dimostrato di influenzare la funzione dei glutei. Il dolore lombare può inibire il grande gluteo e le lesioni in inversione di caviglia sono correlate all’inibizione del medio gluteo. Poiché la rilevanza dei muscoli glutei nel dolore dell’articolazione femoro-rotulea è stata chiaramente stabilita, è importante stabilire se il paziente che presenta un dolore femoro-rotuleo ha una storia di dolore lombare o di lesioni alla caviglia.

Citazioni(edit | edit source)

  1. Ireland ML, Willson JD, Ballantyne BT, Davis IM. Hip strength in females with and without patellofemoral pain. Journal of orthopaedic & sports physical therapy. 2003 Nov;33(11):671-6
  2. 2.0 2.1 Sadler S, Cassidy S, Peterson B, Spink M, Chuter V. Gluteus medius muscle function in people with and without low back pain: a systematic review. BMC musculoskeletal disorders. 2019 Dec;20(1):1-7
  3. Crossley KM, van Middelkoop M, Barton CJ, Culvenor AG. Rethinking patellofemoral pain: prevention, management and long-term consequences. Best Practice & Research Clinical Rheumatology. 2019 Feb 1;33(1):48-65.
  4. Uritani D, Kasza J, Campbell PK, Metcalf B, Egerton T. The association between psychological characteristics and physical activity levels in people with knee osteoarthritis: a cross-sectional analysis. BMC musculoskeletal disorders. 2020 Dec;21(1):1-7
  5. Lee TQ, Anzel SH, Bennett KA, Pang D, Kim WC. The influence of fixed rotational deformities of the femur on the patellofemoral contact pressures in human cadaver knees. Clinical orthopaedics and related research. 1994 May 1(302):69-74
  6. Moore D, Semciw AI, Pizzari T. A systematic review and meta-analysis of common therapeutic exercises that generate highest muscle activity in the gluteus medius and gluteus minimus segments. International Journal of Sports Physical Therapy. 2020 Dec;15(6):856.
  7. Preece SJ, Graham-Smith P, Nester CJ, Howard D, Hermens H, Herrington L, Bowker P. The influence of gluteus maximus on transverse plane tibial rotation. Gait & posture. 2008 May 1;27(4):616-21.
  8. Richard W. Willy, John P. Scholz, Irene S. Davis.Mirror gait retraining for the treatment of patellofemoral pain in female runners. Clinical Biomechanics 2012; 27: 1045-1051.
  9. 9.0 9.1 Robertson, C. Gluteal Considerations in the Management of Patellofemoral Pain. Course. Plus. 2022.
  10. 10.0 10.1 Bramah C, Preece SJ, Gill N, Herrington L. Is there a pathological gait associated with common soft tissue running injuries?. The American journal of sports medicine. 2018 Oct;46(12):3023-31.
  11. Enhance RunningEnhance running: excessive hip adduction & internal rotation. Available from https://www.youtube.com/watch?v=QTC9hEu0pQQ&t=2s Accessed on 05/06/2022
  12. 12.0 12.1 De Bleecker C, Vermeulen S, De Blaiser C, Willems T, De Ridder R, Roosen P. Relationship between jump-landing kinematics and lower extremity overuse injuries in physically active populations: a systematic review and meta-analysis. Sports Medicine. 2020 Aug;50(8):1515-32.
  13. Neamatallah Z, Herrington L, Jones R. An investigation into the role of gluteal muscle strength and EMG activity in controlling HIP and knee motion during landing tasks. Physical Therapy in Sport. 2020 May 1;43:230-5.
  14. Bullock-Saxton JE, Janda V, Bullock MI. Reflex activation of gluteal muscles in walking. An approach to restoration of muscle function for patients with low-back pain. Spine. 1993 May 1;18(6):704-8.
  15. Beckman SM, Buchanan TS. Ankle inversion injury and hypermobility: effect on hip and ankle muscle electromyography onset latency. Archives of physical medicine and rehabilitation. 1995 Dec 1;76(12):1138-43.


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