Identificazione del rischio di instabilità cronica della caviglia

Redazione originale – Mariam Hashem

Contributori principali – Mariam Hashem, Tarina van der Stockt, Kim Jackson, Jess Bell, Simisola Ajeyalemi e Wanda van Niekerk

Introduzione(edit | edit source)

L’instabilità cronica della caviglia (Chronic Ankle Instability, CAI) è uno dei problemi residui dopo una distorsione alla caviglia, in particolare dopo una distorsione alla caviglia laterale (Lateral Ankle Sprain, LAS).(1) Si stima che il 40% dei soggetti che sostengono una LAS sviluppino una CAI.(2) La CAI è definita come la continuazione dei sintomi post-lesione, quali gonfiore, diminuzione della forza, instabilità (cedimento occasionale) e compromissione delle risposte di equilibrio per più di 6 mesi dopo la lesione iniziale.(3)

La CAI ha molte conseguenze sulla struttura e sulla funzione della caviglia, tra cui un aumento della lassità legamentosa, deficit propriocettivi e limitazioni dell’attività che incidono sull’esecuzione di attività come camminare o saltare, nonché limitazioni lavorative e sportive. I soggetti con CAI potrebbero presentare i seguenti: riduzione del range di movimento, lesioni secondarie ai tessuti e restrizioni nell’osteocinematica.(4) Può influire sulla qualità della vita, portare i soggetti ad interrompere la partecipazione all’attività fisica e portare all’artrosi post-traumatica.(5) I soggetti con CAI presentano anche livelli di paura legati alla lesione più elevati rispetto a una popolazione di controllo e a “chi sa affrontare” (i cosiddetti “coper”) le distorsioni alla caviglia.(6) Questi problemi associati possono persistere per decenni. Fino al 72% delle persone non è in grado di tornare al proprio livello di funzione originario(7) e l’85% delle persone a cui viene diagnosticata la CAI sviluppa problemi alla caviglia controlaterale in seguito a distorsione unilaterale della caviglia.(8)

Nella struttura della caviglia, i soggetti con CAI mostrano una riduzione del range di movimento, lesioni secondarie ai tessuti, osteocinematica limitata e artrosi post-traumatica (11). La CAI compromette sistematicamente la propriocezione, l’equilibrio, lo schema di movimento e provoca debolezza muscolare e alterazione del riflesso H bilateralmente.

Esistono due sottogruppi di CAI ampiamente accettati nella letteratura: l’instabilità funzionale (FI) e l’instabilità meccanica (MI).

I soggetti con instabilità funzionale presentano distorsioni ricorrenti alla caviglia e una frequente sensazione di instabilità (cedimento). Durante l’esame, la caviglia presenta un movimento normale e una lassità dei legamenti negativa. In altre parole, sarà la persona con sintomi auto-riferiti come debolezza e dolore a sentire che la caviglia lesionata è meno funzionale dell’altra. La continua sensazione di instabilità potrebbe essere attribuita a molteplici fattori come la debolezza muscolare, gli schemi di reclutamento muscolare, la riduzione del range di movimento della caviglia, i deficit di equilibrio e l’alterazione delle performance sensomotorie e della propriocezione articolare.

L’instabilità meccanica è definita come una lassità legamentosa patologica intorno al complesso articolare della caviglia. L’instabilità meccanica è caratterizzata dalla presenza di lassità legamentosa che si verifica nel 30% dei pazienti dopo la distorsione alla caviglia iniziale.

La maggior parte dei pazienti presenta un mix di instabilità meccaniche e funzionali. Nella letteratura c’è un ampio dibattito sulla differenziazione dei due tipi in base ai sintomi e ai risultati dell’esame fisico. Sono stati riscontrati problemi di stabilità posturale in un gruppo con diagnosi di instabilità funzionale, indipendentemente dalla presenza o meno di instabilità meccanica.(9) Un altro studio ha analizzato i tempi di reazione peroneale dopo una perturbazione in inversione e ha riportato una durata maggiore solo nei soggetti con instabilità funzionale.(10)

Lo sviluppo dell’instabilità cronica della caviglia(modifica | modifica fonte)

Meeuwiss et al.(11) hanno descritto una lesione muscolo-scheletrica come un punto focale che, quando si verifica, scatena una serie di eventi successivi. Questo punto focale è influenzato da un’interazione di fattori di rischio intrinseci ed estrinseci. Fattori intrinseci come l’età avanzata, lo scarso controllo neuromuscolare, precedenti storie di trauma, etc. potrebbero interagire con fattori estrinseci in un evento sportivo o in una semplice attività quotidiana per predisporre una persona o un atleta alla lesione. La presenza di un sufficiente controllo neuromuscolare, flessibilità e forza proteggerà questa persona dal sostenere una lesione. D’altra parte, se questi fattori non sono presenti, la persona potrebbe avere maggiori probabilità di sostenere una lesione. In questo caso, l’interazione tra fattori intrinseci ed estrinseci determinerà nuovamente la probabilità di recupero o di recidiva di lesione. La comprensione di questo processo ha grandi riflessi sull’identificazione dei fattori di rischio e sulla progettazione di programmi di riabilitazione.

Previsione del rischio di caviglia.png

Il meccanismo di sviluppo della CAI in seguito a una distorsione acuta della caviglia è stato studiato per identificare i fattori di rischio e il loro ruolo nel predire il recupero. Una recente serie di indagini è stata condotta da Doherty et al. per misurare le compromissioni specifiche e le limitazioni funzionali a 2 settimane, 6 mesi e 1 anno dalla prima lesione da distorsione alla caviglia laterale. La loro analisi ha presentato una serie di deficit sensomotori che potrebbero essere testati dai professionisti clinici per prevedere lo sviluppo della CAI. Tuttavia, la domanda se questi deficit fossero originariamente presenti o si siano sviluppati come conseguenza della lesione non ha ancora trovato risposta.

Deficit sensomotori associati all’instabilità cronica della caviglia(modifica | fonte edit)

I danni alla struttura legamentosa dovuti a una lesione non hanno solo limitazioni anatomiche. Si tratta piuttosto di un ampio spettro di sintomi e limitazioni. Si ipotizza che i deficit strutturali, come le alterazioni della resistenza alla trazione dei legamenti, causino un’interruzione della comunicazione afferente-efferente che porta a problemi di controllo centrale che si manifestano a livello periferico.

Doherty et al. hanno reclutato dei partecipanti nella fase acuta successiva ad una prima lesione da distorsione alla caviglia laterale e hanno condotto una serie di test per analizzare la cinematica e la cinetica dei legamenti laterali utilizzando un sistema di motion capture. Il Single Limb Standing test è stato utilizzato per valutare il controllo posturale statico. Per quanto riguarda il controllo posturale dinamico, è stato utilizzato lo Star Excursion Balance Test (SEBT) per valutare la cinematica e la cinetica dei legamenti laterali, i momenti in massima flessione-estensione di anca-ginocchio-caviglia e le distanze di raggiungimento nelle tre direzioni (anteriore, postero-laterale e postero-mediale). Inoltre, i partecipanti hanno completato compiti di atterraggio e di Drop Vertical, compiti di analisi del passo e un paio di misure auto-riferite (il Cumberland Ankle Instability Tool e il Foot and Ankle Ability Measure).

Questi test sono stati quindi ripetuti 6 mesi dopo e 1 anno dopo i partecipanti sono stati suddivisi in due gruppi: gruppo CAI e “copers” (coloro che affrontano bene) delle distorsioni alla caviglia come classificati dal Cumberland Ankle Instability Tool.

Da questi studi e da altri è emerso che la distorsione acuta alla caviglia e l’instabilità cronica della caviglia sono associate ai seguenti deficit:

Deficit nel controllo posturale statico: si riscontra comunemente nei soggetti con CAI.(12) Si manifestano come un accoppiamento tra il movimento dell’anca sul piano sagittale e il movimento della caviglia sul piano frontale, suggerendo una strategia dell’anca sviluppata come conseguenza della lesione. Questo risultato è nuovo per quanto riguarda la distorsione acuta alla caviglia laterale, ma è stato precedentemente riportato negli stadi cronici. Questo Single Limb Standing test è stato eseguito con gli occhi aperti e con gli occhi chiusi e ha riscontrato che i partecipanti si affidavano alla strategia dominante dell’anca invece che a quella dominante della caviglia per il controllo posturale. Questo ha portato a un aumento del range di movimento dell’articolazione dell’anca. Quindi, dopo una distorsione alla caviglia laterale è difficile per l’individuo utilizzare individualmente i diversi componenti della catena cinetica, che diventano “bloccati” per garantire la stabilità. I ricercatori hanno anche affermato di non sapere se questi soggetti avessero questo schema di “blocco” prima della distorsione.(13)(14)(15)

Deficit nel controllo posturale dinamico: i partecipanti hanno dimostrato una riduzione del momento in flessione di anca e ginocchio e in flessione dorsale di caviglia in tutte le direzioni del SEBT, ma le distanze di raggiungimento erano ridotte solo nelle direzioni postero-laterale e postero-mediale. È interessante notare che i deficit presentati nel SEBT sono stati rilevati bilateralmente, il che evidenzia l’ipotesi che la distorsione alla caviglia laterale non sia esclusiva dei sintomi periferici, ma che abbia anche manifestazioni centrali. Questi sintomi erano presenti a 2 settimane, 6 mesi e 1 anno dalla lesione.(16)(17)(18) I deficit posturali dinamici sono stati riscontrati anche in uno studio più recente di Simpson e colleghi.(19)

Deficit nel passo: I soggetti con CAI presentano alterazioni della biomeccanica.(20) Hanno mostrato una riduzione delle tendenze alla spinta (push-off), che si manifesta con una diminuzione dell’estensione dell’anca e un aumento dello spostamento della caviglia sul piano frontale durante il compito di analisi del passo.(21)(22)(23)

Deficit nei compiti di salto e atterraggio: durante i test di atterraggio e di salto sono stati riportati i seguenti: aumenti bilaterali nella flessione dell’anca prima del contatto iniziale (preparazione all’atterraggio), riduzione del momento in flessione dell’anca dopo il contatto iniziale, rigidità dell’anca e aumento bilaterale dei momenti in estensione durante l’atterraggio e asimmetrie inter-arto. L’aumento dell’asimmetria riflette la tendenza a scaricare l’arto lesionato e a spostare il carico sul lato non lesionato, il che potrebbe spiegare l’elevata suscettibilità alla lesione controlaterale.(24)(25)(26)(27)(28)(29).

Questi deficit erano evidenti sia nella fase acuta che in quella subacuta e sono stati poi riportati nei soggetti con diagnosi di CAI. Questo si riferisce all’ipotesi che questi deficit contribuiscano allo sviluppo dell’instabilità cronica della caviglia. Tuttavia, non è ancora noto se questi deficit siano la causa principale della lesione o se si siano sviluppati in seguito alla lesione stessa. Sono necessari studi futuri per identificare i fattori di rischio della distorsione alla caviglia laterale con un disegno di follow-up che ci permetta di mettere in relazione questi fattori di rischio con lo sviluppo della CAI o il contributo al recupero.

Prevedere l’instabilità cronica della caviglia(modifica | fonte di modifica)

Sulla base degli studi di Doherty et al.,(15)(29) i professionisti clinici possono prevedere lo sviluppo della CAI durante le fasi acute e subacute dopo la prima distorsione alla caviglia se sono presenti i seguenti(30):

  1. Incapacità di completare attività di salto e atterraggio nelle 2 settimane successive alla lesione. Questi compiti hanno predetto con successo lo sviluppo della CAI nel 67,6% dei casi. La sensibilità e la specificità riportate di questi test erano pari a 83, 3 e 55,3% rispettivamente.
  2. Un controllo dinamico scarso nel SEBT (flessione di anca e ginocchio nelle direzioni postero-laterale e postero-mediale) a 6 mesi dalla lesione da distorsione alla caviglia laterale è stato in grado di predire la CAI nell’84,8% dei casi con una sensibilità e una specificità maggiori (75 e 91% rispettivamente).
  3. Funzione auto-riferita più scarsa nel Foot and Ankle Ability Measure.

Strategie di prevenzione(modifica | fonte edit)

La prevenzione della CAI è importante perché questa condizione è comune tra gli atleti e le persone poco attive e potrebbe portare a limitazioni importanti e compromettere le loro performance. Le strategie di prevenzione che verranno discusse qui si basano su quattro pilastri(31):

  • Valutazione di tutte le articolazioni interessate dalla lesione
  • Strategie per correggere l’ipermobilità
  • Correzione dell’ipomobilità
  • Protezione delle strutture di guarigione

Il meccanismo della lesione da distorsione alla caviglia comporta l’interruzione dell’integrità legamentosa delle strutture che impediscono l’eccessiva inversione e supinazione (la capsula articolare laterale della caviglia e i legamenti che sostengono le articolazioni talo-crurale laterale, subtalare, tibio-peroneale distale e prossimale). Di conseguenza si svilupperà l’ipomobilità o l’ipermobilità di una o più di queste articolazioni.

L’ipermobilità, la lassità legamentosa o l’instabilità meccanica sono caratterizzate da un aumento del movimento articolare che si traduce in schemi di movimento anormali sull’asse di rotazione istantaneo (IAR) dell’articolazione durante il movimento fisiologico. Il motivo alla base dell’aumento della lassità dopo una distorsione o uno strappo dei legamenti è che il processo di guarigione non è stato abbastanza ottimale da ripristinare la tensione originale, il che ha portato a un’alterazione dell’input propriocettivo da parte dei tessuti che sono sollecitati in modo anormale e costringe alla necessità di schemi motori di compensazione. L’iperpronazione o il mortaio instabile osservati sono il risultato di un danno ai legamenti.(31)

Due strutture legamentose sono state descritte come i legamenti crociati dell’articolazione subtalare: il legamento cervicale e il legamento interosseo.(32) Si ritiene che questi due legamenti vengano danneggiati nelle distorsioni alla caviglia e la lassità residua dopo la lesione suggerisce un danno a queste strutture. Poiché la loro funzione è quella di limitare la pronazione e la supinazione a fine range, un carico precoce dei legamenti cervicali e interossei lesionati potrebbe compromettere il processo di guarigione e far sì che i legamenti guariscano in una posizione allungata. Per questo motivo, molti professionisti clinici consigliano di limitare la pronazione con un dispositivo ortesico dopo una lesione alla caviglia(33) per consentire la riparazione a una lunghezza più ottimale.

L‘ipomobilità, invece, può portare all’instabilità articolare alterando la catena cinetica dell’arto inferiore in seguito ad una distorsione alla caviglia laterale. Sia fisiologica che accessoria, l’ipomobilità causa cambiamenti negli schemi di movimento che portano a sollecitazioni anormali e a un input propriocettivo alterato. È possibile osservare ipomobilità a livello dell’articolazione subtalare, dell’articolazione talo-crurale, dell’articolazione tibio-peroneale distale o dell’articolazione tibio-peroneale prossimale. La flessione dorsale limitata è comune dopo una distorsione alla caviglia laterale; molti approcci riabilitativi combinano la mobilizzazione con movimento ed esercizi per il ROM per ripristinare la flessione dorsale della caviglia. Può essere attribuita alla rigidità del gastrocnemio-soleo e/o all’adesione capsulare. Tuttavia, il movimento accessorio potrebbe essere limitato ma il movimento fisiologico viene ripristinato attraverso meccanismi di compensazione dalle strutture adiacenti; ad esempio, è possibile avere una zoppia verticale durante la deambulazione per mantenere il movimento in avanti dell’arto inferiore quando la flessione dorsale è limitata a livello dell’articolazione talo-crurale.

Anche la sublussazione o il malposizionamento dell’astragalo potrebbe essere una causa di ipomobilità, definita da Meadows(34) come “un problema biomeccanico in cui l’articolazione si incastra in un’estremità del range di movimento e blocca il movimento al di fuori di tale range”. Si verifica a causa dell’eccessiva inversione che provoca uno spostamento anteriore dell’astragalo. Se rimane in questa posizione, il legamento talo-peroneale anteriore lesionato guarisce in una posizione allungata e perde l’integrità meccanica che limita lo spostamento anteriore dell’astragalo. Il prodotto finale è uno scorrimento posteriore limitato (flessione dorsale limitata).

Sia l’ipo che l’ipermobilità dovrebbero essere valutate nei pazienti in seguito ad una distorsione alla caviglia laterale e in quelli inclini a sviluppare la CAI e le strategie per affrontare entrambe le condizioni dovrebbero essere integrate nella riabilitazione.

Lo stato di funzione non riflette necessariamente una guarigione ottimale del complesso articolare della caviglia dopo una distorsione alla caviglia laterale. Pertanto, il trattamento non dovrebbe essere accelerato dal team di riabilitazione. Monitorare il carico sulle strutture interessate e osservare i segni di infiammazione aiuta a prevenire il sovraccarico e la sollecitazione anormale dei tessuti.

Per prevenire la conseguente CAI, è necessario adottare strategie di stabilità articolare durante la riabilitazione e normalizzare la meccanica articolare seguita da un aumento graduale del carico. Un programma di riabilitazione progettato per affrontare gli effetti della lesione sul complesso articolare della caviglia potrebbe offrire risultati promettenti per quanto riguarda la prevenzione della CAI.(31)

Risorse(edit | edit source)

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Citazioni(edit | edit source)

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