Le Guide Calgary-Cambridge de l’entrevue médicale – Collecte d’informations biomédicales
Introduction(edit | edit source)
La collecte d’informations implique le recueil de faits et d’antécédents cliniquement pertinents, en combinaison avec l’exploration de l’expérience du patient, de ses préoccupations et de ses idées concernant son état de santé. (1). Il est donc important d’utiliser une approche biopsychosociale tout au long de l’entrevue médicale : des patients différents peuvent présenter des informations biomédicales similaires, mais chaque présentation clinique individuelle sera fortement influencée par le contexte psychosocial du patient. (2) (3) (4) L’objectif de la collecte d’informations est d’obtenir suffisamment de données cliniques pour pouvoir formuler une hypothèse sur la cause potentielle des symptômes, et de tester l’hypothèse pour parvenir à un diagnostic. (5) Dans cette page, la collecte d’informations biomédicales sera étudiée, étayée par des considérations fonctionnelles et psychosociales. Le raisonnement clinique et la génération d’hypothèses, en tant que résultat des informations recueillies au cours de l’entrevue médicale, seront tout d’abord abordés.
| « Recueillir l’anamnèse d’un patient, c’est comme jouer au détective, chercher des indices, collecter des informations sans préjugé, tout en restant sur la bonne voie pour résoudre l’énigme. » (1) |
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Raisonnement clinique et génération d’hypothèses (edit | edit source)
Le raisonnement clinique est défini comme un processus d’analyse des données cliniques recueillies en combinaison avec les préférences du patient, le jugement professionnel et les connaissances scientifiques, dans le but de donner un sens à ces éléments, d’élaborer des objectifs et de mettre en œuvre des stratégies de gestion de la santé dans le cadre de la prise en charge d’un patient.(5) (6) Selon les résultats de la recherche, (5) le raisonnement clinique en physiothérapie est conceptualisé comme intégrant des compétences cognitives, psychomotrices et affectives. Il est de nature contextuelle et implique à la fois le point de vue du thérapeute et celui du patient. Elle est adaptative, itérative et collaborative, le résultat escompté étant une approche biopsychosociale de la prise en charge du patient/client.
Une hypothèse solide dépend d’un raisonnement clinique de qualité, utilisant autant que possible des informations cliniquement pertinentes obtenues au cours de l’entrevue avec le patient. (7) Les physiothérapeutes appliquent souvent un raisonnement clinique pour parvenir à une hypothèse de travail en utilisant soit un modèle hypothético-déductif, soit la reconnaissance automatique d’une configuration de signes (« pattern recognition »), soit une combinaison des deux. (8)
Dans un modèle hypothético-déductif, des hypothèses sont générées à partir de toutes les observations, après quoi les données cliniques obtenues sont testées pour parvenir à l’hypothèse la plus probable. La reconnaissance automatique d’une configuration de signes est généralement utilisée par les physiothérapeutes plus expérimentés. Il s’agit de formuler une hypothèse à partir des symptômes typiques et des présentations de l’affection notés, et de l’exploration ultérieure des données pour confirmer ou infirmer les hypothèses. (6)
L’utilisation du modèle de la Classification internationale du fonctionnement, du handicap et de la santé (CIF) peut aider le physiothérapeute à mieux comprendre le contexte du patient devant lui au cours du processus de raisonnement clinique et de génération d’hypothèses. Ce modèle aide à organiser l’information de manière pratique et logique, tout en intégrant les facteurs environnementaux, sociaux et psychologiques dans la compréhension de la personne et de son état. (6) De plus, l’utilisation de la CIF comme mesure des résultats permet de standardiser les déficiences des patients et fournit un point de référence concret et qui permet la comparaison de l’effet de la prise en charge.
Classification internationale du fonctionnement, du handicap et de la santé (CIF) (edit | edit source)
La CIF est un système de classification qui décrit les différentes composantes du fonctionnement d’une personne, quel que soit son état de santé. Il a été approuvé par l’Organisation mondiale de la santé (OMS) en 2001, en tant que modèle conceptuel et taxonomique universellement accepté du fonctionnement humain. (7)
La CIF décrit le fonctionnement humain comme une interaction entre les fonctions organiques et structures anatomiques, les activités et la participation, ainsi que l’effet des influences psychologiques et environnementales (figure 1). Le modèle repose sur des principes biopsychosociaux qui considèrent le patient comme un être psychologique holistique au sein d’un environnement spécifique. Le handicap est décrit en fonction des déficiences des fonctions organiques et structures anatomiques, des limitations d’activités et des restrictions de participation.(9) Une revue systématique (10) montre que les interventions biopsychosociales clairement axées sur les facteurs psychosociaux (compréhension de la douleur, pensées non-aidantes, styles d’adaptation et fixation d’objectifs) semblent plus efficaces que l’éducation et les conseils et se sont révélées aussi efficaces que les interventions portant sur l’activité physique chez les patients souffrant de lombalgie chronique. Les physiothérapeutes ont besoin d’une formation et de ressources suffisantes (manuel, supervision et ressources informatives) pour fournir une intervention cognitivo-comportementale efficace.(10)
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Figure 1 : Schéma de la CIF
Les fonctions organiques et structures anatomiques désignent les processus physiologiques et les structures anatomiques, et toute anomalie à cet égard est qualifiée de « « déficience ».
L’ activité fait référence à l’exécution de tâches ou d’actions et représente la perception de la fonction par l’individu. Une incapacité à effectuer des activités normales est désignée par le terme « limitation ».
La participation fait référence aux situations de vie dans lesquelles un individu est activement impliqué. L’incapacité à s’engager dans une participation normale est appelée « restriction de participation ».
Les facteurs environnementaux et personnels sont collectivement connus sous le nom de « facteurs contextuels » et font référence à l’influence de l’environnement, de la psychologie et de l’expérience de la maladie sur la santé du patient. (11)
D’un point de vue biopsychosocial, la CIF est un modèle de standardisation des fonctions et de la santé qui permet des comparaisons entre les différents types de handicaps. L’inclusion des facteurs contextuels fournit une représentation de la fonction spécifique au patient qui illustre pourquoi des individus différents peuvent être affectés différemment par une pathologie apparemment similaire. Par exemple, un patient peut marcher sur un métatarsien fracturé pendant des jours avant d’aller consulter et de recevoir un diagnostic, alors qu’un autre patient, avec des facteurs biomédicaux similaires et une blessure similaire, peut se trouver dans une situation de détresse beaucoup plus importante après la blessure. Les différences dans les facteurs contextuels peuvent également influencer le rétablissement et le comportement de l’individu. (11)
Bien que les physiothérapeutes traitent souvent avec succès des patients qui se rétablissent complètement, nous devons nous rappeler que de nombreuses maladies sont chroniques et progressives par nature et que certains patients ne seront jamais complètement asymptomatiques, par exemple les personnes atteintes de la maladie de Parkinson ou de la fibrose kystique. Par conséquent, la réadaptation doit être considérée comme un processus visant à aider les patients à atteindre leur potentiel physique, psychologique, social, professionnel et éducationnel optimal, en fonction des capacités anatomiques et physiologiques disponibles. (12) La CIF aide les professionnels de la réadaptation à évaluer la capacité fonctionnelle d’un patient, à analyser la cause des restrictions et des limitations et à élaborer un plan de gestion réaliste tenant compte de ces éléments. (7)
La prise en compte de la CIF dans l’entrevue médicale aide les professionnels de la réadaptation à comprendre l’impact d’une affection sur la fonction et le bien-être du patient. L’accent est mis sur la limitation fonctionnelle due aux symptômes présents, au lieu de se concentrer uniquement sur la présentation et le comportement spécifiques des symptômes. Une bonne compréhension du contexte plus large de l’affection aidera également le thérapeute à établir des objectifs réalistes et à mieux comprendre le patient en tant que personne, ainsi que son expérience de la maladie et le rôle potentiel que cette expérience peut jouer dans la présentation des symptômes et/ou la guérison. La connaissance de la déficience fonctionnelle d’un patient aidera en outre le physiothérapeute à sélectionner des techniques d’évaluation basées sur des mouvements fonctionnels provoquant les symptômes. C’est pourquoi il est fortement recommandé que le processus de collecte d’informations soit basé sur la capacité fonctionnelle actuelle du patient et sur l’effet potentiel de l’affection ou des symptômes présentés.(13)
Collecte des informations biomédicales (edit | edit source)
Le processus d’investigation de l’anamnèse biomédicale dépend fortement de la sous-spécialité médicale ou paramédicale concernée. (14) Toutefois, les principes de base restent les mêmes dans tous les domaines. Certains de ces facteurs seront examinés plus en détail et comprennent le comportement des symptômes, les signaux d’alarme (« red flags »), l’anamnèse et la revue des autres systèmes pertinents. (1)
Signaux d’alarme (« red flags ») (edit | edit source)
Les signaux d’alarme sont des signes ou des symptômes qui peuvent indiquer une éventuelle affection sous-jacente grave justifiant une évaluation et/ou une intervention médicale plus poussée (15) avant de poursuivre la prise en charge thérapeutique. (16) Bien que le concept de signaux d’alarme couvre tous les domaines de la médecine, certaines sous-spécialités doivent évaluer les signaux d’alarme spécifiques à leur domaine. Par exemple, les physiothérapeutes travaillant dans le domaine musculosquelettique et traitant des problèmes lombaires doivent éliminer tout signe de syndrome de la queue de cheval et de sténose rachidienne, et pour les céphalées, douleurs cervicales supérieures et vertiges, l’insuffisance vertébrobasilaire et l’instabilité du rachis cervical doivent être exclues.
Lors du dépistage des signaux d’alerte, il est suggéré que le thérapeute informe le patient que les questions pertinentes ne sont posées que pour s’assurer qu’aucune pathologie sous-jacente potentielle n’a été négligée. De plus, il convient de souligner que la prévalence des signaux d’alarme est généralement faible au sein de la population générale. Cela permettra de mettre à l’aise les patients potentiellement enclins à la dramatisation et d’éviter une anxiété inutile face aux questions qui peuvent sembler sans rapport avec l’affection. Lorsque des signaux d’alarme sont bel et bien détectés, il faut faire part de ses conclusions au patient de manière logique et dans un langage facilement accessible, et lui expliquer qu’il est nécessaire de consulter un spécialiste pour exclure une pathologie sous-jacente avant de poursuivre le traitement. (7)
Comportement des symptômes (edit | edit source)
Un bon point de départ pour l’anamnèse est d’explorer le problème qui préoccupe le plus le patient. Une approche centrée sur le patient permet d’investiguer les idées et les préoccupations des patients concernant leurs symptômes et leurs attentes. (17) La majorité des patients ne montreront pas à quel point ils sont anxieux à propos de leur état. Il est donc important de leur demander ce qu’ils pensent de leurs symptômes afin de comprendre leurs inquiétudes et d’en tenir compte dans la discussion.
Très souvent, des informations générales sur le comportement des symptômes ont déjà été fournies au début de la séance et doivent ensuite être développées et approfondies si nécessaire. Le moyen mnémotechnique PQRST (18) est un cadre développé pour être utilisé dans la collecte d’informations. Il peut être utilisé pour se rappeler cinq aspects du comportement des symptômes à investiguer : « Palliation/provocation » (provocation et soulagement), « Quality » (qualité), « Region/radiation » (région/irradiation), « Severity » (gravité) et « Timing » (moment). (1)
- « Palliation/provocation » (provocation et soulagement) fait référence à tout facteur susceptible de provoquer/d’aggraver ou de soulager les symptômes. Comme cela a été mentionné, une recherche des limitations fonctionnelles du patient dues aux symptômes présents, en particulier en ce qui concerne les restrictions de participation ou les limitations d’activité, fournit généralement des informations précieuses. Il faut poser des questions sur les mouvements ou positions spécifiques susceptibles d’aggraver ou d’atténuer les symptômes. Les patients peuvent également établir un lien entre leur état émotionnel et leurs symptômes physiques : la charge allostatique (effet cumulatif de situations stressantes fréquentes dans la vie quotidienne) peut avoir un effet négatif important sur la santé physique. (19) (13)
- La « Quality » (qualité des symptômes), également appelée « nature des symptômes », implique la perception par le patient des symptômes présents, qui peuvent donner des indices sur l’étiologie de l’affection présentée. (1) Exemple de questions : « Quel est le type de votre douleur ? » ou « S’agit-il d’une douleur aiguë ou d’une sensation de brûlure ? Ou une douleur sourde ? » ou « Diriez-vous que votre toux est sèche ou grasse ? Est-elle sifflante ou aboyante ? » (7)
- « Region/radiation » (région/irradiation) fait référence à la zone physique où les symptômes sont ressentis. (1) L’utilisation d’un schéma du corps humain est recommandée pour indiquer la région où se manifestent les symptômes. Un schéma du corps humain permet de conceptualiser les symptômes et aide le thérapeute à reconnaître les présentations potentielles qui peuvent être spécifiques à certaines affections. Il est suggéré de demander au patient d’indiquer la zone de son corps où il ressent les symptômes en la montrant de sa main. Le physiothérapeute indique ensuite la région sur le schéma du corps et confirme avec le patient que la région indiquée est correcte. Toutes les régions où des symptômes sont ressentis doivent être indiquées sur le schéma du corps humain, et le patient doit confirmer s’il existe une relation entre les différentes régions en ce qui concerne le comportement des symptômes.
- La « Severity » (gravité) reflète l’intensité des symptômes. (1) La gravité doit être aussi concrète que possible, en utilisant une valeur numérique ou un score standardisé. Un exemple bien connu est celui de l’échelle numérique de la douleur, où le patient indique l’intensité de la douleur sur une échelle de 0 à 10 (où 0 correspond à l’absence de douleur et 10 à une douleur atroce et handicapante), ou l’Échelle visuelle analogique (ÉVA), où le patient indique son niveau de douleur sur une ligne. En fonction de l’affection présentée, différentes mesures de résultats subjectives peuvent être utilisées pour évaluer la gravité : la gravité d’un dysfonctionnement des membres supérieurs peut par exemple être déterminée par le Questionnaire « Disability of the Arm, Shoulder and Hand questionnaire » (DASH, questionnaire sur la capacité fonctionnelle globale des deux membres supérieurs), et le « Dizziness Handicap Inventory » (DHI, inventaire des handicaps liés aux vertiges) peut être utilisé pour évaluer la gravité des vertiges ressentis. Les patients doivent être informés que la gravité est spécifique et standardisée pour chaque patient et qu’elle est souvent utilisée comme un signe comparable pour indiquer une amélioration ou une régression potentielle de l’affection. De cette manière, les variables individuelles telles que le seuil de douleur sont prises en compte.
- Le « Timing » (moment) comprend trois concepts. Premièrement, il convient d’établir une chronologie depuis l’apparition de l’affection jusqu’à la présentation actuelle, y compris une exploration plus poussée des mécanismes, et toute régression et/ou progression de l’affection depuis son apparition. Deuxièmement, il faut demander au patient s’il existe un comportement des symptômes sur 24 heures (par exemple, pire la nuit, ou raideur et douleur au lever le matin). Troisièmement, il convient d’étudier la fréquence des symptômes (c’est-à-dire le caractère intermittent ou constant) et de vérifier si cela a changé depuis l’apparition des symptômes. (1) Les informations sur le « timing » de l’affection aident le thérapeute à évaluer l’étiologie, la chronicité et/ou la phase de rétablissement.
Anamnèse actuelle (edit | edit source)
Il s’agit ici de déterminer la présence de toute affection chronique et d’utilisation chronique de médicaments, en considérant également la période d’utilisation chronique de médicaments et de toute coïncidence entre la chronologie des symptômes et l’utilisation de médicaments, ce qui peut indiquer que les symptômes peuvent être liés à la médication. (1) Il faut rester objectif, délicat et respectueux à tout moment – les patients ont souvent honte ou sont stigmatisés pour certains problèmes de santé ou certaines utilisations de médicaments. Il est également nécessaire de questionner sur la consommation habituelle de substances psychoactives, telles que le tabac, l’alcool, la marijuana ou autres narcotiques. Il faut créer un espace de confiance et de non-jugement lors de l’évaluation de ces éléments, car les patients sont souvent réticents à partager ce type d’informations avec les professionnels de la santé. (7) Si le patient semble réticent, il convient de lui expliquer qu’une consommation prolongée de substances psychoactives peut influencer le processus de guérison et qu’il est donc nécessaire d’en tenir compte. Même s’il incombe aux professionnels de la santé d’éduquer les patients sur l’utilisation de substances nocives, il est préférable d’intégrer cet aspect dans le plan de prise en charge plutôt que d’aborder la question au cours de l’entrevue. Par ailleurs, il faut demander au patient s’il fait régulièrement de l’exercice et noter l’activité et la fréquence de l’exercice. En outre, il faut se renseigner sur le régime alimentaire, les habitudes de sommeil, ainsi que sur tout autre médicament préventif utilisé. (1)
Antécédents médicaux (edit | edit source)
Il convient de questionner le patient sur tout traumatisme physique, hospitalisation ou blessure survenu au cours de sa vie, même si le patient peut considérer que ces antécédents ne sont pas en rapport avec le problème de santé qu’il présente en ce moment. Il faut demande au patient s’il a déjà été traité par un autre professionnel de la santé ou de la rééducation, et pour quelle raison. (7)
Antécédents familiaux (edit | edit source)
Comme pour les signaux d’alarme, il faut expliquer au patient que la vérification des antécédents familiaux est effectuée de manière systématique et pour exclure la possibilité d’un lien avec des maladies génétiques ou héréditaires. Les maladies cardiovasculaires, le diabète, les affections respiratoires chroniques, le cancer et les maladies osseuses sont autant de pathologies à rechercher. La littérature suggère que les cliniciens devraient prendre en compte les antécédents familiaux des deux générations précédentes. (1) Lorsqu’une maladie héréditaire est détectée, il convient d’envisager de fournir des conseils en matière de dépistage préventif à effectuer par un professionnel de la santé approprié.
Revue des systèmes (edit | edit source)
Dans un monde idéal, une évaluation complète, de la tête aux pieds, donnerait un portrait complet de l’état du patient. Cependant, ce processus ne conviendrait pas à la plupart des environnements cliniques où le temps est limité. Le clinicien doit faire preuve de discernement et de raisonnement clinique pour décider de quels systèmes il doit inclure dans l’évaluation. Par exemple, pour un patient souffrant de douleurs cervicales, il serait judicieux de rechercher d’éventuels problèmes oculaires, mais il serait inapproprié de rechercher des troubles de la santé sexuelle.
Le tableau 1 présente un résumé des systèmes somatiques supplémentaires à prendre en compte dans l’évaluation. Il est important d’expliquer aux patients pourquoi d’autres systèmes sont examinés afin d’éviter toute anxiété inutile. (1)
Tableau 1 : Revue des systèmes (adapté de Kaufman (1))
| SYSTÈME | FACTEURS À CONSIDÉRER |
|---|---|
| Tête | Vertiges, céphalées, perte de connaissance, traumatisme crânien récent |
| Yeux | Toute modification de la vision, examens de la vue réguliers |
| Respiratoire | Problèmes respiratoires, toux, respiration sifflante, production de crachats, rhinite allergique, sinusite chronique, douleur aux oreilles, perte d’audition |
| Cardiaque | Anémie, hypertension, palpitations |
| Gastro-intestinal | Pyrosis (« brûlures d’estomac »), syndrome du côlon irritable, nausées, changements dans les habitudes d’élimination régulières |
| Urogénital/gynécologique | Douleur à la miction, symptômes liés aux menstruations, changements dans les habitudes d’élimination régulières |
| Musculosquelettique | Raideurs, crampes, faiblesses, gonflements |
| Neurologique | Engourdissements, picotements, tremblements, faiblesses, troubles de la coordination, troubles de l’équilibre |
Conclusion(edit | edit source)
La collecte d’informations biomédicales est considérée par beaucoup comme le cœur du processus d’évaluation médicale. Bien que les informations recueillies soient indispensables à la formulation d’une hypothèse solide, l’importance clinique des facteurs psychosociaux ne doit pas être négligée. Il est recommandé de suivre une approche basée sur la fonction dans l’étude des informations biomédicales afin de garantir des soins centrés sur le patient. Tout au long de la collecte d’informations, un raisonnement clinique dynamique est nécessaire pour élaborer des hypothèses pertinentes, sélectionner les techniques d’évaluation appropriées, émettre un diagnostic solide et assurer un plan de prise en charge complet et pertinent.
Références(edit | edit source)
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