Physiothérapie pour le névrome de Morton

Éditeur originalEwa Jaraczewska
Principaux contributeursEwa Jaraczewska et Jess Bell

Introduction(edit | edit source)

Le syndrome de compression du nerf interdigital est plus communément appelé névrome de Morton. Weinfield et Myerson (1) ont également proposé le terme « névrite interdigitale », qui décrit mieux la pathologie de cette affection. La dégénérescence neurale et la fibrose périneurale sont typiques du névrome de Morton. (2); la présence de tissu inflammatoire à l’examen histologique justifie la description du névrome de Morton comme une fibrose périneurale. (3) Les symptômes cliniques pouvant aider au diagnostic sont la douleur et une sensation anormale au niveau de l’avant-pied. Le traitement conservateur, y compris l’adaptation du mode de vie, n’est pas toujours pratique. Ainsi, les patients peuvent choisir d’avoir recours à la chirurgie ou à différents types d’injections percutanées guidé par échographie pour traiter cette affection.

Innervation du pied

Anatomie cliniquement pertinente ( éditer | source d’édition )

L’imagerie par résonance magnétique (IRM) montre que les nerfs plantaires médial et latéral naissent du nerf tibial postérieur.(4) Une bifurcation du nerf tibial se produit à l’intérieur ou à proximité du rétinaculum des fléchisseurs.(5) Les deux nerfs plantaires pénètrent dans le tunnel composé par l’aponévrose profonde du muscle abducteur de l’hallux et le septum fibreux, qui relie l’aponévrose à l’os.(5)

Le nerf plantaire médial est le plus grand des deux nerfs plantaires. Il prend naissance sous le rétinaculum des fléchisseurs (également connu sous le nom de ligament laciniate) et passe entre l’abducteur de l’hallux et le court fléchisseur des orteils. En atteignant les bases métatarsiennes, il se divise en trois nerfs digitaux plantaires communs (6) aussi appelés plantaires interdigitaux communs. Le nerf plantaire médial innerve l’abducteur de l’hallux, le court fléchisseur de l’hallux, le court fléchisseur des orteils et le premier muscle lombrical du pied.

Le nerf plantaire latéral innerve l’abducteur du 5e orteil, le court fléchisseur du 5e orteil, le muscle carré plantaire, les trois lombricaux latéraux du pied, l’adducteur de l’hallux, les interosseux plantaires et les interosseux dorsaux.

Les nerfs digitaux plantaires communs (ou interdigitaux communs) passent sous les ligaments intermétatarsiens. Ils passent à travers l’aponévrose plantaire et se divisent en deux branches, qui alimentent la peau plantaire des orteils. De plus petites portions des nerfs digitaux plantaires communs innervent les métatarsiens adjacents, les articulations métatarso-phalangiennes et la peau plantaire sous les têtes métatarsiennes. (7)

Le troisième nerf digital commun (aussi appelé interdigital commun) part du nerf plantaire médial et reçoit une branche communicante du nerf plantaire latéral. Parce qu’il passe dans l’espace étroit situé en profondeur du ligament métatarsien transverse, il devient moins mobile, notamment lors des activités en mise en charge.(7)

Les branches du nerf digital commun dans le troisième espace intermétatarsien sont le plus souvent touchées dans le névrome de Morton. Il a été proposé que l’emplacement de ce nerf (dans l’espace étroit du ligament métatarsien transverse) puisse expliquer pourquoi le névrome de Morton se produit souvent dans le troisième espace intermétatarsien.(7)

Névrome de Morton

Le névrome(edit | edit source)

Un névrome est également appelé un nerf pincé. Le névrome de Morton est une neuropathie compressive du nerf digital plantaire commun causée par un coincement du nerf entre les ligaments intermétatarsiens.

Étiologie(edit | edit source)

Il existe plusieurs théories étiopathogénétiques à l’origine du développement du névrome de Morton. Elles incluent :

  • Un dommage chronique par traction (8)
  • Un traumatisme chronique et répétitif (8)
  • Une ischémie des vasa nervorum (Vasa nervorum = vaisseaux nutritifs qui assurent l’approvisionnement en sang de chaque nerf périphérique à partir des vaisseaux sanguins adjacents) (7) (8)
  • Un piégeage ou une compression mécanique (3) (9)
  • Une inflammation due à une bursite intermétatarsienne (3)

Considérations anatomiques :

  • Le troisième nerf digital commun est plus épais que les autres en raison d’une anastomose entre deux troncs nerveux (7)
  • Le quatrième rayon est plus mobile que le troisième, ce qui peut entraîner une inflammation (7)
  • Le nerf plantaire est comprimé par le ligament métatarsien transverse distal (3)

Épidémiologie(edit | edit source)

Les femmes sont plus nombreuses que les hommes à développer un névrome de Morton, avec un rapport femmes-hommes de 5:1. (7) Il touche environ 30 % de la population. L’âge moyen pour le dveloppement d’un névrome de Morton est de 50 ans. Il touche les deux pieds, et dans la plupart des cas, le troisième espace intermétatarsien est concerné, suivi du deuxième (névrome de Hauser). (10) Les localisations multiples sont rares. (7)

Mécanisme de la lésion / Processus pathologique ( éditer | source d’édition )

Selon la littérature, le mécanisme de lésion le plus fréquent est le coincement des nerfs.(9) Comme le troisième nerf digital commun est plus épais en raison de la fusion des nerfs plantaires médial et latéral, il peut être coincé par le ligament environnant.(9) Ainsi, la neuropathie par compression provoque une fibrose périneurale et une dégénérescence nerveuse.(9) L’épaississement du nerf progresse en raison de la hyalinisation vasculaire, ce qui provoque davantage de traumatismes et de coincement du nerf. Le port de chaussures à talons hauts peut également aggraver le processus pathologique, car ces chaussures entraînent une mise en charge excessive sur l’avant-pied.(9)

Présentation clinique ( éditer | source d’édition )

Les personnes atteintes du névrome de Morton peuvent être cliniquement symptomatiques ou asymptomatiques. Les personnes atteintes d’un névrome de Morton cliniquement symptomatique peuvent présenter les symptômes suivants : (9)

  • Douleur ou paresthésie dans la région intermétatarsienne et les orteils correspondantes La douleur est aggravée par la mise en charge ou l’utilisation de chaussures à talons hauts Enlever les chaussures et masser doucement l’avant-pied peut généralement soulager la douleur
  • La douleur est généralement vive et peut devenir débilitante au point que le patient a peur ou est anxieux à l’idée de marcher ou même de poser le pied au sol(7)
  • Le patient peut se plaindre d’une sensation de brûlure dans les espaces intermétatarsiens(11)
  • Une masse peut être palpée
  • Les symptômes peuvent être présents à la suite d’un traumatisme
  • Les patients peuvent décrire une altération de la sensation et dire qu’ils ont l’impression d’avoir un « caillou dans la chaussure »(12)
  • La douleur s’aggrave à la marche ou la course(12)

La présence d’un hallux valgus est considérée comme un facteur prédisposant au développement du névrome de Morton (12)

Tests diagnostiques ( éditer | source d’édition )

  • Le test de compression de l’espace métatarsien (également connu sous le nom de metatarsal squeeze test) : Le clinicien saisit les faces médiale et latérale de l’avant-pied du patient et les comprime d’une main tandis que l’autre main palpe la zone sensible. L’aggravation de la douleur indique un test positif.
  • Le signe de Mulder : un clic douloureux et palpable (13) qui se produit lors d’une pression sur un névrome ou le frottement de celui-ci entre les têtes métatarsiennes.
  • Le test d’étirement du nerf digital (14) : Le clinicien maintient passivement les deux chevilles en dorsiflexion complète et amène en extension complète passive les orteils adjacentes à l’espace intermétatarsien suspecté. Le test est positif si le patient se plaint d’une gêne ou inconfort dans l’espace intermétatarsien du pied affecté.

(15)

IRM du névrome de Morton

Radiographie du névrome de Morton

Échographie du névrome de Morton

Procédures de diagnostic ( modifier | source d’édition )

  • Échographie : précision diagnostique élevée. Le bon diagnostic dépend de la technique et de l’expérience de la personne qui effectue le test (7) (10)
  • Imagerie par résonance magnétique (IRM) : l’examen de référence pour identifier un neurinome. (12) Les indications primaires de l’IRM sont une évaluation clinique peu claire et les cas où plus d’un espace intermétatarsien est affecté (7)
  • Radiographies : essentielles en tant qu’approche d’imagerie de première ligne pour exclure la raideur de l’articulation tarso-métatarsienne, l’hypermétrie métatarsienne, la maladie de Frieberg, les déformations des orteils et les instabilités métatarso-phalangiennes.

Diagnostic différentiel ( éditer | source d’édition )

Le diagnostic différentiel inclut les conditions suivantes : (9)

Traitement / Interventions en physiothérapie ( éditer | source d’édition )

Les chaussures(edit | edit source)

Objectif : limiter la compression nerveuse dans les premiers stades du névrome de Morton.

Outils : éducation du patient, modification des chaussures.

Selon Colò et al, (7) si un individu est à plus de 4,5 mois après le diagnostic et que le névrome est plus grand que 5-6 mm, les orthèses et/ou les modifications de chaussures ne sont plus efficaces pour gérer les symptômes. À ce stade, ils offrent une solution palliative pour parvenir à une « vie acceptable avec la douleur« . (7)

Éducation des patients ( éditer | source d’édition )

Le patient doit recevoir une éducation sur :

  • Éviter les chaussures étroites et à talons hauts
  • Respecter la prescription de chaussures
  • Modifier ses activités (16)

Chaussure à semelle berceau

Modification des chaussures ( modifier | modifier la source )

Les chaussures les plus appropriées auront les caractéristiques suivantes : (7) (17)

  • Suffisamment longues (7)
  • Partie des orteils large (7)
  • Talon bas (7)
  • Semelle extérieure épaisse, qui ne doit pas être excessivement flexible (7)
  • Rembourrée au niveau du métatarse (17)
  • Une semelle berceau pourrait être utile (18)

Coussinet métatarsien

Les orthèses(edit | edit source)

Objectifs :

  1. Dispercer les sites de pression
  2. Soulager la douleur
  • L’orthèse la plus courante fournie initialement est la barre métatarsienne. Elle vise à :
    • Écartez les têtes des métatarses pour soulager la pression
    • Améliorer les symptômes
  • Il y a peu ou pas de preuves d’une amélioration des résultats rapportés par les patients avec l’utilisation de semelles d’inversion ou d’éversion (cale-pied varus/valgus). (12)
  • Selon de Oliveira et al, (19) une semelle personnalisée avec un support du métatarse et de l’arche plantaire soulage la douleur pendant la marche et améliore la fonction.
  • Des semelles intérieures d’orteil sur mesure modelées en caoutchouc de silicone peuvent être ajoutées en cas de présence de déformation en griffe ou marteau des orteils. (9)
  • Orthèses sur mesure grâce aux méthodes d’impression sur mousse : le pied est placé dans une position sous-talienne neutre, avec une arche longitudinale prolongée pour soutenir le premier métatarsien (appui plat). L’objectif est d’imiter le schéma physiologique de l’appui sur le métatarse, de l’extérieur vers l’intérieur, avant que la pression ne se déplace vers le gros orteil.(7)

Les injections de stéroïdes ( éditer | source d’édition )

Objectif : soulager la douleur.

Les injections de stéroïdes sont assez classiques dans le traitement du névrome de Morton. La méthode d’injection varie : elle peut être guidée par échographie ou par une technique de repérage.

  • Un essai contrôlé randomisé réalisé par Mahadevan et al. (20) n’a trouvé aucune différence statistique dans les résultats des patients après une injection de stéroïdes guidée par échographie par rapport à une injection non guidée par échographie
  • Choi et al. (21) ont démontré qu’il y avait un « résultat clinique satisfaisant » (21) en termes de réduction de la douleur chez les patients après des injections de corticostéroïdes, mais 30 % des patients ont finalement dû subir une intervention chirurgicale pour gérer la douleur
  • Lizano-Diez et al. (22) n’ont trouvé aucune différence en termes de douleur et de fonction chez les participants ayant reçu une injection de corticostéroïde plus un anesthésique local par rapport à ceux ayant reçu uniquement un anesthésique local

Modalités(edit | edit source)

Manipulation / Mobilisation(edit | edit source)

Selon Cashley et Cochrane, (24) la manipulation du pied et la mobilisation des articulations du pied et de la cheville peuvent diminuer la douleur du pied chez les patients diagnostiqués avec une névralgie digitale plantaire (névrome de Morton). Les auteurs recommandent d’effectuer une manipulation articulaire une fois par semaine pendant quatre semaines, suivie de deux autres visites à 14 jours d’intervalle.(24)

Exercices de renforcement ( éditer | modifier la source )

Selon Helene Simpson, (16) Les exercices de renforcement des fléchisseurs des orteils et des muscles intrinsèques du pied peuvent contribuer à l’activation musculaire à la phase intermédiare du cycle de marche et empêcher les têtes métatarsiennes de glisser vers le sol.

Autres options de traitement ( edit | edit source )

La chirurgie est envisagée lorsque le traitement conservateur échoue ou que le patient n’est plus disposé à adapter son mode de vie pour gérer les symptômes du névrome de Morton. Les options de traitement chirurgicales et non chirurgicales suivantes sont disponibles :

  • Excision chirurgicale des nerfs (neurectomie) (25)
  • Décompression nerveuse chirurgicale (26)
  • Radiofréquence percutanée guidée par échographie.
  • Injection d’alcool
  • Alcoolisation avec du phénol guidée par électrostimulation percutanée (9)

Ressources(edit | edit source)

  1. The effectiveness of non-surgical interventions for common plantar digital compressive neuropathy (Morton’s neuroma): a systematic review and meta-analysis
  2. The effectiveness of shoe modifications and orthotics in the conservative treatment of Civinini-Morton syndrome: state of the art
  3. Second and Third Metatarsophalangeal Plantar Plate Tears: Diagnostic Performance of Direct and Indirect MRI Features Using Surgical Findings as the Reference Standard

Références(edit | edit source)

  1. Weinfeld SB, Myerson MS. Interdigital Neuritis: Diagnosis and Treatment. J Am Acad Orthop Surg. 1996 Nov;4(6):328-335.
  2. Riddick DA, Riddick DH, Jorge M. 7 – Footwear: foundation for lower extremity orthoses. In: Chui KK, Jorge M, Yen S-C, Lusardi MM, editors. Orthotics and prosthetics in rehabilitation (Fourth Edition). Elsevier, 2020. p164-82.
  3. 3.0 3.1 3.2 3.3 Jain S, Mannan K. The diagnosis and management of Morton’s neuroma: a literature review. Foot Ankle Spec. 2013 Aug;6(4):307-17.
  4. Govsa F, Bilge O, Ozer MA. Anatomical study of the communicating branches between the medial and lateral plantar nerves. Surgical and Radiologic Anatomy. 2005 Dec;27(5):377-81.
  5. 5.0 5.1 Torres AL, Ferreira MC. Study of the anatomy of the tibial nerve and its branches in the distal medial leg. Acta ortopedica brasileira. 2012;20:157-64.
  6. Koo GB, Lee JH, Jang JH, Song IH, Kim JY. Superficial course of the medial plantar nerve: case report. Anatomy & cell biology. 2019 Mar 1;52(1):87-9.
  7. 7.00 7.01 7.02 7.03 7.04 7.05 7.06 7.07 7.08 7.09 7.10 7.11 7.12 7.13 7.14 7.15 7.16 7.17 7.18 Colò G, Rava A, Samaila EM, Palazzolo A, Talesa G, Schiraldi M, Magnan B, Ferracini R, Felli L. The effectiveness of shoe modifications and orthotics in the conservative treatment of Civinini-Morton syndrome: state of the art. Acta Biomed. 2020 May 30;91(4-S):60-68.
  8. 8.0 8.1 8.2 Hassouna H, Singh D. Morton’s metatarsalgia: pathogenesis, aetiology and current management. Acta Orthop Belg. 2005 Dec;71(6):646-55.
  9. 9.0 9.1 9.2 9.3 9.4 9.5 9.6 9.7 9.8 Bencardino J, Rosenberg ZS, Beltran J, Liu X, Marty-Delfaut E. Morton’s neuroma: is it always symptomatic?. American journal of roentgenology. 2000 Sep;175(3):649-53.
  10. 10.0 10.1 Mak MS, Chowdhury R, Johnson R. Morton’s neuroma: a review of anatomy, pathomechanism, and imaging. Clinical Radiology. 2021 Mar 1;76(3):235-e15.
  11. Mahadevan D, Venkatesan M, Bhatt R, Bhatia M. Diagnostic Accuracy of Clinical Tests for Morton’s Neuroma Compared With Ultrasonography. J Foot Ankle Surg. 2015 Jul-Aug;54(4):549-53.
  12. 12.0 12.1 12.2 12.3 12.4 Bhatia M, Thomson L. Morton’s neuroma–current concepts review. Journal of Clinical Orthopaedics and Trauma. 2020 May 1;11(3):406-9.
  13. Skalina T, Weerakkody Y. Mulder sign. Reference article, Radiopaedia.org. Available from https://radiopaedia.org/articles/mulder-sign (accessed on 14 Oct 2022)
  14. Cashley DG, Cochrane L. Manipulation in the Treatment of Plantar Digital Neuralgia: A Retrospective Study of 38 Cases. J Chiropr Med. 2015 Jun;14(2):90-8
  15. The Physio Channel. Metatarsal Squeeze Test for Mortons Neuroma and Mulders Sign. 2019. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=yJ7LUCCmFAU(last accessed 15/10/2022)
  16. 16.0 16.1 16.2 Simpson H. Morton’s Neuroma Course. Plus 2022
  17. 17.0 17.1 Matthews BG, Hurn SE, Harding MP, Henry RA, Ware RS. The effectiveness of non-surgical interventions for common plantar digital compressive neuropathy (Morton’s neuroma): a systematic review and meta-analysis. J Foot Ankle Res. 2019 Feb 13;12:12
  18. Janisse DJ, Janisse E. Shoe modification and the use of orthoses in treating foot and ankle pathology. J Am Acad Orthop Surg. 2008 Mar;16(3):152-8.
  19. de Oliveira HAV, Natour J, Vassalli M, Rosenfeld A, Jennings F, Jones A. Effectiveness of customized insoles in patients with Morton’s neuroma: a randomized, controlled, double-blind clinical trial. Clin Rehabil. 2019 Dec;33(12):1898-1907.
  20. Mahadevan D, Attwal M, Bhatt R, Bhatia M. Corticosteroid injection for Morton’s neuroma with or without ultrasound guidance: a randomised controlled trial. Bone Joint J. 2016 Apr;98-B(4):498-503.
  21. 21.0 21.1 Choi JY, Lee HI, Hong WH, Suh JS, Hur JW. Corticosteroid Injection for Morton’s Interdigital Neuroma: A Systematic Review. Clin Orthop Surg. 2021 Jun;13(2):266-277.
  22. Lizano-Díez X, Ginés-Cespedosa A, Alentorn-Geli E, Pérez-Prieto D, González-Lucena G, Gamba C, de Zabala S, Solano-López A, Rigol-Ramón P. Corticosteroid Injection for the Treatment of Morton’s Neuroma: A Prospective, Double-Blinded, Randomized, Placebo-Controlled Trial. Foot Ankle Int. 2017 Sep;38(9):944-951.
  23. 23.0 23.1 Seok H, Kim SH, Lee SY, Park SW. Extracorporeal Shockwave Therapy in Patients with Morton’s Neuroma A Randomized, Placebo-Controlled Trial. J Am Podiatr Med Assoc. 2016 Mar;106(2):93-9.
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  25. Samaila EM, Ambrosini C, Negri S, Maluta T, Valentini R, Magnan B. Can percutaneous alcoholization of Morton’s neuroma with phenol by electrostimulation guidance be an alternative to surgical excision? Long-term results. Foot Ankle Surg. 2020 Apr;26(3):314-319.
  26. Jain S, Mannan K. The diagnosis and management of Morton’s neuroma: a literature review. Foot & Ankle Specialist. 2013 Aug;6(4):307-17.


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