Survol de la dysphagie

Introduction(edit | edit source)

La dysphagie affecte la capacité d’une personne à manger et à boire de manière sécuritaire et efficace. Un adulte sur six présente des difficultés à avaler, mais seulement la moitié d’entre eux discutent de ces symptômes avec un clinicien⁽¹⁾. Les conséquences de la dysphagie comprennent la malnutrition, la déshydratation, un risque accru de pneumonie d’aspiration et la mort par étouffement. La dysphagie a également un impact significatif sur le bien-être social et psychologique, car manger et boire sont des activités sociales importantes.

En comprenant la dysphagie, les professionnels de la santé peuvent contribuer à une détection précoce, à une meilleure prise en charge, à une réduction de la durée des séjours à l’hôpital, à une amélioration des résultats de la réadaptation et à une diminution de la morbidité et de la mortalité. Cet article propose une description approfondie de la dysphagie oropharyngée et de la dysphagie œsophagienne.

Définition générale de la dysphagie (edit | edit source)

La dysphagie se définit comme une difficulté à avaler des liquides, des aliments ou des médicaments, qui peut survenir pendant les phases oropharyngée ou œsophagienne de la déglutition.⁽²⁾

Épidémiologie de la dysphagie (edit | edit source)

20 % de la population générale souffre de dysphagie. Ce chiffre passe même à 50-66% chez les personnes âgées de plus de 60 ans. Les femmes sont plus touchées que les hommes.⁽³⁾

Dysphagie oropharyngée (edit | edit source)

« La dysphagie oropharyngée se caractérise par l’incapacité à initier le processus de déglutition⁽⁴⁾. »

« La dysphagie oropharyngée est un symptôme clinique défini par la difficulté à faire passer le bol alimentaire de la bouche à l’œsophage⁽⁵⁾. »

La dysphagie oropharyngée (ou « dysphagie de transfert ») peut entraîner⁽⁶⁾ :

• la malnutrition et/ou la déshydratation en raison d’une diminution de l’efficacité de la déglutition :
  • la déshydratation est « un manque d’eau dans le corps dû à une consommation de liquide insuffisante ou à des pertes excessives, ou à une combinaison des deux⁽⁷⁾ »,
  • une osmolalité sérique ≥300 mOsm/kg, une concentration sérique de sodium ≥150 mmol/L ou un rapport azote uréique sanguin(AUS)/créatinine ≥20 indiquent un manque évident d’eau dans l’organisme⁽⁸⁾;

• la pneumonie avec un risque de mortalité associé en raison d’une capacité réduite à avaler sans danger et du risque d’obstruction des voies respiratoires en cas d’étouffement :
  • Banda et al.⁽⁹⁾ ont constaté que la dysphagie post-AVC augmente le risque de pneumonie de près de 4,5 fois.

La dysphagie oropharyngée est associée à des altérations structurelles de la cavité buccale et du pharynx⁽⁴⁾. Elle peut également être causée par des troubles fonctionnels de la déglutition⁽²⁾.

Les altérations structurelles affectent le déplacement du bol alimentaire. Diverses anomalies structurelles peuvent entraîner une dysphagie oropharyngée, notamment :

• des ostéophytes cervicaux;
• un néoplasme;
• compression importante par un goitre ou une lymphadénopathie, etc.

Bien que les intervalles de temps varient dans la littérature, Steele et al.⁽¹⁰⁾ ont constaté que la réaction de déglutition normale chez les personnes en bonne santé se situe entre 0,6 et 1 seconde. Les troubles fonctionnels de la déglutition affectent la réponse oropharyngée à la déglutition. Ces troubles peuvent être causés par :

• le vieillissement;
• un accident vasculaire cérébral;
• des maladies systémiques ou neurologiques.

Prévalence de la dysphagie oropharyngée (edit | edit source)

Les symptômes de dysphagie sont souvent ignorés par les patients et les proches aidants et ne sont pas déclarés aux médecins⁽²⁾. Pourtant, le pourcentage de personnes souffrant de dysphagie oropharyngée est élevé. Il est important de noter que les taux de prévalence varient en fonction de la méthode de dépistage et de la population testée. Par exemple, les taux les plus élevés sont observés sur le continent africain (64,2 %) et les taux les plus bas, en Australie (7,3 %).⁽²⁾

Rofes et al. rapportent les taux de prévalence suivants pour la dysphagie oropharyngée⁽¹¹⁾ :

• plus de 30 % chez les patients ayant subi un accident vasculaire cérébral;
• 52 à 82% chez les patients atteints de la maladie de Parkinson;
• 84% chez les patients atteints de la maladie d’Alzheimer;
• jusqu’à 40 % chez les adultes âgés de 65 ans ou plus (et la prévalence augmente avec l’âge);
• plus de 60% chez les personnes âgées vivant en institution.

Takizawa et al. rapportent les taux de prévalence suivants pour la dysphagie oropharyngée, avec des plages plus larges chez les personnes ayant subi un accident vasculaire cérébral ou souffrant de la maladie de Parkinson⁽¹²⁾ :

• 8,1% à 80 % chez les patients ayant subi un accident vasculaire cérébral;
• 11 % à 81% chez les personnes atteintes de la maladie de Parkinson;
• 27 % à 30 % chez les personnes souffrant d’une lésion cérébrale traumatique;
• 91,7 % chez les personnes atteintes d’une pneumonie d’origine extra-hospitalière (communautaire).

Selon Rajati et al,⁽¹³⁾ la prévalence de la dysphagie oropharyngée est élevée dans la population pédiatrique. Ces taux élevés pourraient être dus à⁽¹³⁾ :

• des anomalies ou problèmes dentaires;
• une langue et des amygdales larges;
• des anomalies craniofaciales (c’est-à-dire les problèmes liés aux os du crâne et aux structures de la bouche et de la gorge qui se développent pendant la période prénatale);
• des problèmes prénataux liés au tractus gastro-intestinal (par exemple, atrésie de l’œsophage);
• une fistule trachéo-œsophagienne causée par une ventilation prolongée (par exemple, chez les prématurés);
• une paralysie des cordes vocales;
• une chirurgie de trachéotomie;
• une stimulation de l’œsophage ou une ulcération causée par des reflux gastro-œsophagiens.

Mécanismes de la dysphagie oropharyngée (edit | edit source)

On parle d’incompétence vélopharyngée lorsque « le palais mou et les parois latérales et postérieures du pharynx ne parviennent pas à séparer la cavité buccale de la cavité nasale pendant la parole et la déglutination ».⁽¹⁴⁾ Elle peut être causée par⁽¹¹⁾ :

• une atteinte du nerf vague et du plexus pharyngien due à des affections neurologiques et neurochirurgicales;
• un AVC du tronc cérébral;
• une décompression du foramen magnum;
• des traitements contre le cancer de la tête et du cou qui provoquent une atteinte, intentionnelle ou non, de l’innervation des muscles du palais⁽¹⁵⁾;
• des tumeurs de l’oropharynx;
• de la radiothérapie du nasopharynx.

L’élévation du larynx est absente, inefficace ou peu fréquente lorsque les muscles thyrohyoïdiens et suprahyoïdiens sont incapables de contribuer au mouvement antérieur et supérieur du complexe hyolaryngé. De ce fait, le muscle cricopharyngé ne se relâche pas. Cette pathologie peut résulter d’affections neurologiques et neurochirurgicales suivantes⁽¹⁵⁾ :

• un accident vasculaire cérébral postérieur;
• une chirurgie de l’angle pontocérébelleux;
• des lésions médullaires hautes;
• des tumeurs;
• une chirurgie importante pour un cancer de la tête et du cou.

Une mauvaise fermeture du larynx entraîne une « protection sous-optimale du larynx et une déviation du bol alimentaire ». Cela peut être causée par⁽¹⁵⁾ :

• une résection partielle ou complète de l’épiglotte;
• une lésion importante du nerf vague affectant le nerf laryngé supérieur;
• une lésion du tronc cérébral;
• une chirurgie du tronc cérébral.

Des contractions inefficaces du muscle thyropharyngé entraîne la stase (ralentissement ou arrêt) d’un bol alimentaire dans le sinus piriforme du côté affecté. Cela peut être dû à⁽¹⁵⁾ :

• des problèmes des nerfs crâniens IX, X et XI (souvent associés à un accident vasculaire cérébral ou à une neurochirurgie).

La dysfonction du muscle cricopharyngé: le muscle cricopharyngien doit se relâcher au bon moment pour permettre une déglutition efficace. Ce problème peut avoir des causes primaires et secondaires⁽¹⁵⁾ :

• primaires : causée par des problèmes de contrôle neurologique;
• secondaires : se produit lorsqu’il y a une élévation insuffisante du larynx.

Le spasme idiopathique du muscle cricopharyngien : il y a une contraction simultanée des muscles thyropharyngien et cricopharyngien. Cela peut entraîner l’apparition d’un diverticule de Zenker (également connu sous le nom de « poche pharyngée »).⁽¹⁵⁾

Présentation clinique de la dysphagie oropharyngée (edit | edit source)

La dysphagie oropharyngée peut s’accompagner des signes et symptômes suivants^(15)(4) :

• régurgitation nasale: souvent associée à une incompétence vélopharyngée et parfois à une dysfonction cricopharyngée;
• plusieurs essais pour déglutir : compatible avec une élévation du larynx ou une dysfonction cricopharyngée;
• toux immédiatement après la déglutition : peut indiquer une incompétence laryngée unilatérale ou bilatérale;
• toux à retardement : peut suggérer un dysfonctionnement de l’hypopharynx;
• raucité de la voix, difficultés respiratoires et dysarthrie.

Dysphagie œsophagienne (edit | edit source)

« La dysphagie œsophagienne se caractérise par une difficulté à faire descendre la nourriture dans l’œsophage⁽⁴⁾.»

La dysphagie œsophagienne est associée à des troubles mécaniques (structurels) ou moteurs.
Les troubles mécaniques (structurels) surviennent en présence d’une entrave au passage d’un bol alimentaire. Un trouble mécanique peut être suspecté lorsqu’une personne a des difficultés à avaler des aliments solides⁽¹⁶⁾. Ces troubles peuvent être intrinsèques ou extrinsèques⁽¹⁶⁾.

Les troubles mécaniques intrinsèques peuvent inclure⁽¹⁶⁾ :

• un carcinome;
• une tumeur bénigne;
• un diverticule (petite poche à l’intérieur de l’œsophage);
• une œsophagite à éosinophiles (inflammation de l’œsophage);
• une sténose peptique (rétrécissement de la lumière œsophagienne);
• des membranes et anneaux œsophagiens;
• un anneau de Schatzski (rétrécissement de la partie inférieure de l’œsophage);
• un corps étranger;
• une sténose induite par la prise de médicaments (par ex. alendronate, comprimés de chlorure de potassium);
• une sténose associée à une fistule trachéo-œsophagienne et à son traitement.

Les troubles mécaniques extrinsèques peuvent inclure⁽¹⁶⁾ :

• une masse du médiastin;
• une compression vasculaire;
• des ostéophytes vertébraux.

Les troubles de la motilité (moteur) entraînent un dysfonctionnement du péristaltisme⁽⁴⁾. Ces troubles peuvent entraîner des problèmes tant avec les bols alimentaires solides que liquides. Cependant, les difficultés à avaler les solides sont plus fréquentes⁽¹⁶⁾. Les troubles de la motilité peuvent être divisés en troubles primaires ou secondaires⁽¹⁶⁾.

Les troubles primaires de la motilité peuvent inclure⁽¹⁶⁾ :

• 

  une achalasie (absence de péristaltisme avec incapacité du sphincter inférieur de l’œsophage à se relâcher);

• un spasme de l’œsophage distal;
• une hypercontractilité de l’œsophage (c’est-à-dire l’œsophage marteau-piqueur);
• une hypertenson du sphincter inférieur de l’œsophage ou une obstruction du passage à la jonction gastro-œsophagienne;
• d’autres anomalies du péristaltisme.

Les troubles secondaires de la motilité peuvent inclure⁽¹⁶⁾ :

• une maladie de Chagas (qui est causée par le protozoaire Trypanosoma cruzi⁽¹⁷⁾);
• un dysfonction de la motilité lié au reflux;
• une sclérose systémique et d’autres troubles rhumatologiques;
• des médicaments tels que les anticholinergiques, les antiépileptiques, les benzodiazépines, les inhibiteurs des canaux calciques, les nitrates, les inhibiteurs de la phosphodiestérase, les opioïdes, les antidépresseurs tricycliques, les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine-norépinéphrine.

Prévalence de la dysphagie œsophagienne (edit | edit source)

La prévalence de la dysphagie œsophagienne augmente avec l’âge et certaines comorbidités. Par exemple, environ 30,9 % des personnes souffrant de reflux gastro-œsophagien, environ 8 % des personnes souffrant d’œsophagite à éosinophiles et environ 4,5 % des personnes souffrant de sténose œsophagienne présentent une dysphagie œsophagienne⁽¹⁸⁾. Il existe également des différences spécifiques à certaines régions. En Australie, la prévalence est de 16 %, en Argentine, de 13 %, aux États-Unis, de 7,8 %, et en Chine, de seulement 1,7 %.⁽¹⁸⁾

Présentation clinique de la dysphagie œsophagienne (edit | edit source)

La dysphagie œsophagienne peut présenter des caractéristiques cliniques différentes selon sa cause.

Troubles primaires de la motilité⁽¹⁹⁾ :

• la dysphagie avec des liquides comme symptôme prédominant peut indiquer des troubles neuromusculaires de la motilité;
• une dysphagie significative et progressive, tant pour les liquides que pour les solides, qui peut être soulagée par des déglutitions répétées, des manœuvres de Valsalva ou des changements de position, est associée à l’achalasie. Les autres symptômes comprennent la régurgitation d’aliments non digérés (surtout la nuit), la toux, le pyrosis, la perte de poids et l’aspiration;
• une dysphagie intermittente, non progressive, sans perte de poids, lorsque le patient signale également une sensation de globus (c’est-à-dire l’impression d’avoir une boule dans la gorge), des régurgitations et des pyrosis, est compatible avec des spasmes oesophagiens diffus.

Troubles secondaires de la motilité⁽¹⁹⁾ :

• la régurgitation et les pyrosis affectent 60 % des patients atteints de sclérodermie.

Lésions structurelles intrinsèques obstructives⁽¹⁹⁾ :

• une dysphagie intermittente et non progressive uniquement avec les aliments solides indique la présence possible d’une lésion obstructive, telle qu’une membrane ou un anneau œsophagien;
• le syndrome du « steakhouse » est un terme désignant les symptômes d’un anneau de Schatzki de type B. Les symptômes surviennent généralement après avoir mangé du pain ou de la viande, en particulier lorsque les aliments sont consommés rapidement. « L’impaction de viande ou d’aliments accompagnée d’une incapacité prolongée à évacuer un bol alimentaire (même en cas d’ingestion de liquide) est typique des lésions structurelles intrinsèques obstructives⁽¹⁹⁾. »

Affections extrinsèques⁽¹⁹⁾ :

• une dysphagie progressive, des pyrosis, une odynophagie (douleur lors de la déglutition), une impaction des aliments, une perte de poids et des douleurs thoraciques suggèrent un rétrécissement de la lumière œsophagienne en raison d’une inflammation, d’un néoplasme ou d’une fibrose;
• des ulcérations oropharyngées, un œdème et un érythème accompagnés de toux, de pleurs, de vomissements, de salivation et de divers degrés de détresse respiratoire et de stridor sont associés aux brûlures thermiques ou chimiques de l’œsophage;
• une dysphagie avec les aliments solides d’abord puis liquides et qui évolue progressivement sur plusieurs semaines ou mois se produit souvent dans le cas d’un carcinome de l’œsophage.

Ressources(edit | edit source)

• Philipsen BB. Dysphagia – pathophysiology of swallowing dysfunction, symptoms, diagnosis and treatment. J Otolaryngol Rhinol. 2019;5:063. (un article sur la physiopathologie,les symptômes, le diagnostic et le traitement des troubles de la déglutition, en anglais original)
• Dziewas R, Allescher HD, Aroyo I, Bartolome G, Beilenhoff U, Bohlender J, et al. Diagnosis and treatment of neurogenic dysphagia – S1 guideline of the German Society of Neurology. Neurol Res Pract. 2021 May 4;3(1):23. (un article présentant les lignes directrices S1 de la Société allemande de neurologie concernant le diagnostic et le traitement de la dysphagie neurogène, en anglais original)
• Dysphagia (difficulty swallowing) (une page internet présentant la dysphagie, en anglais original)
• Dysphagia Resources for Patients (une page internet présentant des ressources pour les patients atteints de dysphagie)

Références(edit | edit source)