Évaluation et intervention en physiothérapie pour les personnes atteintes d’infirmité motrice cérébrale à bas niveau de fonctionnement
Principales collaboratrices – Jess Bell et Kim Jackson
Introduction(edit | edit source)
L’infirmité motrice cérébrale (IMC) est un trouble neuromoteur hétérogène et non progressif du cerveau immature qui affecte le mouvement et la posture(1). Les déficiences principales associées à l’IMC comprennent la spasticité, la faiblesse, la diminution du contrôle moteur et la dysfonction du mouvement(2). L’infirmité motrice cérébrale peut également entraîner un certain nombre d’affections musculosquelettiques secondaires, qui peuvent également affecter la capacité fonctionnelle(2).
Les enfants atteints d’infirmité motrice cérébrale sont tous différents. Leur capacité à se déplacer peut aller de la marche sans aide à l’utilisation d’un fauteuil roulant en tout temps(3). Il existe plusieurs sous-types diagnostiques, liés à l’implication motrice et à la distribution topographique.
Types d’infirmité motrice cérébrale(3)(4) :
- l’infirmité motrice cérébrale spastique :
- le type le plus courant et le plus facile à traiter(5),
- il existe cinq types d’infirmité motrice cérébrale spastique(3) :
- la diplégie : les deux bras ou les deux jambes sont touchés (le plus souvent, les deux jambes sont touchées),
- l’hémiplégie ou hémiparésie : les membres d’un seul côté du corps sont touchés,
- la quadriplégie ou la quadriparésie : les quatre membres sont touchés,
- la monoplégie : un seul membre est touché (extrêmement rare),
- la triplégie : trois membres sont touchés;
- l’infirmité motrice cérébrale dyskinétique (ou athétoïde)(6)(7) :
- implique une lésion des noyaux gris centraux,
- les enfants qui en sont atteints présentent des troubles du contrôle des mouvements, du tonus musculaire et de la coordination;
- l’infirmité motrice cérébrale ataxique(8)(9) :
- type d’infirmité motrice cérébrale le moins courant,
- les enfants qui en sont atteint présentent une incoordination des mouvements de précision.
La distribution de l’infirmité motrice cérébrale peut être unilatérale ou bilatérale.
Pour plus d’informations sur les types d’infirmité motrice cérébrale, voir : Étiologie et pathologie de l’infirmité motrice cérébrale.
Système de classification de la fonction motrice globale (GMFCS) (edit | edit source)
Le système de classification de la fonction motrice globale (GMFCS) est un système valide et fidèle qui permet de classer les enfants atteints d’infirmité motrice cérébrale âgés de 2 à 18 ans en fonction de leur fonction motrice globale.(10)
Il s’agit d’une échelle ordinale à 5 niveaux(11) qui décrit les mouvements auto-initiés de l’enfant et l’utilisation d’appareils fonctionnels pour la mobilité(3).
Les niveaux sont décrits ainsi(3)(12) :
- niveau 1 : capable de marcher sans limitations;
- niveau 2 : peut marcher, mais présente certaines limitations (par exemple, limitations de l’équilibre et de l’endurance);
- niveau 3 : peut marcher à l’aide d’un appareil fonctionnel tenu dans la main (et peut avoir besoin d’un soutien plus important, tel qu’un fauteuil roulant, pour les longues distances ou à l’extérieur);
- niveau 4 : la capacité à se déplacer seul est limitée. Il peut avoir besoin d’une aide pour se déplacer en fauteuil roulant manuel ou d’utiliser un appareil fonctionnel motorisé;
- niveau 5 : déplacement exclusif en fauteuil roulant avec aide.
Reid et al.(13) notent qu’un enfant classé au niveau 5 aura des difficultés à contrôler volontairement ses mouvements, et que le contrôle de sa tête et de son tronc est affecté dans de nombreuses positions.
Cette page se concentre sur certains aspects essentiels de l’évaluation en physiothérapie des enfants ayant un niveau 5 dans la classification GMFCS et propose quelques idées d’interventions. Pour plus d’informations sur l’évaluation et la prise en charge en physiothérapie des enfants atteints d’infirmité motrice cérébrale à haut niveau de fonctionnement, consulter : Évaluation et intervention en physiothérapie pour les personnes atteintes d’infirmité motrice cérébrale à haut niveau de fonctionnement
Évaluation(edit | edit source)
L’examen physique d’un enfant atteint d’infirmité motrice cérébrale doit être systématique(1). Au cours de l’évaluation clinique, on cherche à recueillir l’anamnèse concernant les antécédents médicaux et chirurgicaux, la médication et le développement de chaque enfant, les principales préoccupations de l’enfant et des personnes qui s’en occupent, ainsi que l’état cognitif et comportemental de l’enfant, sa mobilité fonctionnelle, les situations familiales et environnementales et tout appareil fonctionnel(14).
Les mesures de résultats courantes utilisées pour évaluer les enfants atteints d’infirmité motrice cérébrale sont présentées ici, et les éléments clés de l’évaluation de la physiothérapie sont abordés ci-dessous.
Mobilité articulaire ( éditer | source d’édition )
Il est essentiel d’évaluer l’amplitude articulaire des articulations non atteintes et des articulations atteintes, en comparant toujours les deux côtés. De plus amples informations sur l’évaluation de la mobilité articulaire sont disponibles ici.
Force musculaire ( éditer | source d’édition )
Les enfants atteints d’infirmité motrice cérébrale présentent souvent de la faiblesse; il est donc essentiel d’évaluer leur force. Pour en savoir plus sur l’évaluation de la force, voir : Évaluation de la force musculaire.
Longueur musculaire ( edit | edit source )
La longueur musculaire désigne la capacité d’un muscle traversant une ou plusieurs articulations à s’allonger, permettant ainsi à l’articulation ou aux articulations de bouger dans toute l’amplitude articulaire disponible(15)(16). La capacité d’un muscle à s’allonger est essentielle pour les activités fonctionnelles(17), et elle peut être affectée par des changements dans le tonus musculaire. Pour plus d’informations sur la longueur musculaire, voir : Évaluation de la longueur musculaire.
Tonus musculaire (edit | edit source)
Définitions fondamentales du tonus musculaire :
- Spasticité: « phénomène clinique dans lequel les muscles réagissent de manière excessive à l’étirement passif en raison d’un manque d’inhibition supraspinale, et qui est détecté cliniquement par une augmentation du tonus en fonction de la vitesse(1) »
- Hypotonie: « diminution anormale du tonus musculaire »(1);
- la spasticité et l’hypotonie doivent être analysées ensemble, car elles contribuent toutes deux au déséquilibre des articulations et des muscles.(1)
« Le tonus musculaire est un état complexe et dynamique qui résulte d’une connectivité anatomique hiérarchique et réciproque(18). »
Les définitions traditionnelles comprennent : « la tension dans le muscle relâché(18) » ou « la résistance ressentie par l’évaluateur lors de l’étirement passif d’une articulation lorsque les muscles sont au repos(18) ». Ces définitions sont quelque peu ambiguës, mais comme le notent Ganguly et al. le tonus est essentiellement « une construction du contrôle moteur dans laquelle la force est essentiellement équilibrée(18) ».
Les enfants atteints d’infirmité motrice cérébrale présentent souvent une altération du tonus musculaire. L’évaluation du tonus musculaire constitue donc un élément clé de l’évaluation. L’Échelle d’Ashworth modifiée est « l’outil clinique le plus universellement accepté » pour évaluer l’augmentation du tonus musculaire.(19)
Pour mesurer le tonus musculaire à l’aide de l’Échelle d’Ashworth modifiée(20) :
- le patient est décubitus ventral;
- Un muscle principalement impliqué dans la flexion d’une articulation est placé en flexion maximale et mobilisé passivement vers l’extension maximale en une seconde.
- Un muscle principalement impliqué dans l’extension d’une articulation est placé en extension maximale et mobilisé passivement jusqu’à la flexion maximale en une seconde.
Voici la description des cotes de l’Échelle d’Ashworth modifiée :
| 0 | « Pas d’augmentation du tonus musculaire » |
|---|---|
| 1 | « Légère augmentation du tonus musculaire qui se manifeste par une sensation d’accrochage/de ressaut ou par une résistance minime en fin de mouvement lorsque le segment affecté est déplacé en flexion ou en extension » |
| 1+ | « Légère augmentation du tonus musculaire qui se manifeste par une sensation d’accrochage/de ressaut, suivie par une résistance minimale dans le reste (moins que la moitié) de l’amplitude de mouvement » |
| 2 | « Augmentation plus marquée du tonus musculaire sur presque la totalité de l’amplitude de mouvement, mais le segment affecté est mobilisé avec facilité » |
| 3 | « Augmentation importante du tonus musculaire, le mouvement passif est difficile » |
| 4 | « Segment affecté est rigide en flexion ou en extension » |
D’autres échelles sont utilisées pour évaluer le tonus, notamment l’Échelle de Tardieu et l’Échelle de Tardieu modifiée.
Attention particulière à la hanche (edit | edit source)
La subluxation, la luxation de la hanche et d’autres problèmes connexes sont fréquents chez les enfants atteints d’infirmité motrice cérébrale(14). Nokak et al.(21) notent qu’un enfant sur trois dans les milieux à ressources élevées présente un déplacement progressif de la hanche associé à son infirmité motrice cérébrale. Par conséquent, si un enfant mentionne une douleur à la hanche lors de l’évaluation, il est important de vérifier ses hanches et de l’orienter pour une évaluation plus approfondie.
« Il existe des preuves de qualité moyenne et une forte recommandation d’utiliser une pratique exhaustive de surveillance de la hanche pour faciliter la détection et la prise en charge précoces d’un déplacement de la hanche. »(21)
Les tests spécifiques de la hanche comprennent :
- test de Barlow :
- vise à détecter une luxation de la hanche en effectuant une adduction de la hanche avec une légère force postérieure(22);
- test d’Ortolani :
- le signe de Galeazzi(14) :
- l’enfant est en décubitus dorsal, les hanches et les genoux fléchis, les pieds à plat sur la surface,
- le thérapeute compare la hauteur des genoux,
- un signe de Galeazzi positif = un genou est plus haut que l’autre,
- cela suggère une instabilité, une luxation ou une une malformation de l’acétabule du côté plus bas.
Positionnement(edit | edit source)
Les enfants atteints d’infirmité motrice cérébrale ont souvent besoin d’un soutien externe à la posture dans différentes positions pour améliorer leur participation et prévenir les complications secondaires(23). Lors de l’évaluation du positionnement, il convient de se poser les questions suivantes(23) :
- La position de l’enfant est-elle symétrique ?
- L’alignement de l’enfant est-il satisfaisant ?
- L’enfant est-il confortable ?
- L’enfant est-il stable, tout en étant capable de bouger ?
Il est important de changer fréquemment de position pour éviter les zones de pression, les raideurs et les contractures, et pour permettre à l’enfant d’expérimenter le mouvement dans différentes positions.
Pour plus d’informations sur le positionnement, consulter Positionnement de l’enfant atteint d’infirmité motrice cérébrale.
Interventions(edit | edit source)
Lors du choix d’une intervention pour les enfants atteints d’infirmité motrice cérébrale, il est préférable de privilégier les interventions actives (par exemple, les mouvements actifs plutôt que les étirements passifs). Les interventions doivent être axées sur les objectifs et les tâches, et elles doivent être amusantes et stimulantes.(14)
Les enfants apprennent mieux dans un environnement qui leur permet de découvrir, d’explorer et de jouer(24). Le jeu est souvent intégré dans la réadaptation des enfants, car il leur permet d’apprendre à connaître leur corps et leur environnement. Il soutient également de multiples aspects du développement, y compris les aspects moteur, socio-affectif, linguistique, cognitif et adaptatif(25). Pour en savoir plus sur le jeu thérapeutique pour les enfants ayant des niveaux élevés au GMFCS, consulter : Jeu thérapeutique pour la population lourdement handicapée.
Positionnement(edit | edit source)
Plusieurs équipements sont utilisés pour aider les enfants atteints d’infirmité motrice cérébrale à maintenir une posture stable et symétrique lorsqu’ils sont couchés, assis ou debout.(23)
Position couchée : privilégier plusieurs positions (décubitus dorsal, décubitus latéral, décubitus ventral) et encourager les enfants à se déplacer à leur guise. Les équipements peuvent comprendre des coussins, des cales, des rouleaux en mousse et des serviettes.(23)
Position assise : il est important de choisir la bonne chaise et de l’adapter aux besoins de l’enfant. Cela l’aidera à maintenir une position assise stable et symétrique, tout en ayant les mains libres pour jouer, se nourrir, communiquer et apprendre(23). L’utilisation d’un siège adapté peut aider l’enfant à développer ses capacités motrices, faciliter la mobilité des bras et des mains, s’alimenter de manière autonome, effectuer un balayage et un suivi visuels et réduire le besoin d’assistance de la part des personnes qui s’occupent de lui(26). Comme le montrent les images ci-dessous, il existe de nombreuses options de sièges adaptés.
-
« corner chair » (chaise à coin)
-
« bolster chair » (chaise munie d’un traversin)
-
coussin sensoriel
-
chaise munie d’un ballon suisse
-
balançoire adaptée
Lors du choix d’une chaise, les lignes directrices recommandent généralement ce qui suit(27) :
- les pieds reposent sur le sol;
- les chevilles sont à 0 degré de flexion dorsale;
- les genoux sont fléchis à 90 degrés;
- les hanches sont fléchies à 90 degrés;
- les hanches bien au fond de la chaise;
- le cas échéant, les deux bras reposent confortablement sur le bureau sans que les épaules ne soient surélevées.
Fauteuils roulants: ils doivent être adaptés pour assurer leur confort. Les fauteuils roulants peuvent être équipés de coussins, d’un réglage électrique de l’inclinaison, d’un dossier réglable, de repose-jambes réglables en hauteur, d’un siège réglable en hauteur et de supports pour le tronc.(28)
Pour plus d’informations, consulter : Sièges adaptés pour les enfants.
Position debout : présente plusieurs avantages pour les enfants qui ne sont pas capables de marcher, notamment(29) :
- une amélioration de la densité minérale osseuse;
- une amélioration de la fonction intestinale;
- une amélioration de l’indépendance, de la participation et de la fonction sociale.
Il a été démontré qu’une atteinte de l’autonomie pour se mettre debout augmente le risque de luxation de la hanche, d’ostéopénie et de contractures des membres inférieurs. Cela peut également avoir un impact sur la santé gastro-intestinale et respiratoire(30). L’utilisation de verticalisateurs a été associée à une réduction de la douleur, des contractures et des luxations de la hanche(31).
Les types de verticalisateurs comprennent :
- les verticalisateurs ventraux;
- les verticalisateurs assis-debout;
- les verticalisateurs dynamiques (mobiles);
- les verticalisateurs de type caisson;
- les verticalisateurs multipositions.
Pour plus d’informations, consulter : Les verticalisateurs.
D’autres types d’équipements peuvent être utilisés pour la thérapie, notamment (3) :
- les ballons d’exercice: l’enfant peut utiliser son ventre pour se soutenir sur le ballon. Cela nécessite souvent une aide modérée à maximale de la part du thérapeute;
- les jouets de type Rody : ils peuvent être utilisés pour faciliter le contrôle de la tête, la mise en charge sur les membres inférieurs, la capacité à atteindre des objets et à accomplir des activités avec les membres supérieurs.
Références(edit | edit source)
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