Rédactrice originale : Ewa Jaraczewska, d’après le cours de Shala Cunningham
Principales collaboratrices – Ewa Jaraczewska et Jess Bell
Recueillir une anamnèse détaillée du patient est un élément essentiel de son évaluation. Elle fournit des informations cruciales sur l’état d’une personne, met en évidence les signaux d’alerte potentiels et oriente l’approche globale de la prise en charge.(1) Le moyen mnémotechnique LMNOPQRST fournit un cadre pour l’évaluation subjective.(2) L’utilisation de cette approche permet de s’assurer que les cliniciens obtiennent toutes les informations pertinentes lors de l’évaluation initiale, y compris les signaux d’alerte qui justifient une orientation et des investigations plus approfondies.(3)(4)
Cet article explique chaque composante du cadre LMNOPQRST. Il présente des exemples de dialogues entre Sarah, une responsable administrative fictive de 45 ans, qui souffre depuis trois semaines d’une douleur à l’épaule droite, et sa physiothérapeute, afin de montrer comment cette approche peut être utilisée dans la pratique musculosquelettique.
Le moyen mnémonique LMNOPQRST est :
Les cliniciens doivent déterminer exactement où une personne présente des symptômes. Lorsque vous posez des questions sur la localisation des symptômes, demandez si la douleur est localisée à un endroit particulier ou si elle est plus généralisée ou diffuse. La douleur irradie-t-elle ou se propage-t-elle vers d’autres zones (5) (6), ou les symptômes se déplacent-ils d’un endroit à l’autre ? L’utilisation d’un schéma corporel peut aider les patients à montrer aux cliniciens où se situent exactement tous leurs symptômes.
Il est également important de déterminer l’intensité des troubles fonctionnels d’une personne, c’est-à-dire l’impact des symptômes sur ses activités quotidiennes. Le patient évite-t-il des activités ou des tâches en raison de ses symptômes ? Adapte-il ses activités en raison de leur état ? Cela peut comprendre l’utilisation d’appareils fonctionnels ou le fait d’éviter certaines activités. Découvrez comment les limitations fonctionnelles évoluent en fonction de la gravité des symptômes.(7)
Exemples de questions relatives à la localisation des symptômes :
Physiothérapeute : « Sarah, pouvez-vous me montrer exactement où vous ressentez la douleur ? »
Sarah : « C’est juste ici, sur le dessus de mon épaule, et parfois j’ai l’impression que ça descend jusqu’à la moitié de mon coude ».
Physiothérapeute : « La douleur est-elle toujours au même endroit ou se déplace-t-elle ?
Sarah : « C’est surtout dans cette zone du dessus, mais quand c’est vraiment douloureux, ça descend le long de mon bras comme je l’ai dit. »
Physiothérapeute : « Comment cela affecte-t-il vos activités quotidiennes ? »
Sarah : « Je ne peux plus m’étirer pour prendre des objets sur les étagères en hauteur. J’ai demandé à mon mari de m’aider à faire des choses que je faisais moi-même. J’ai arrêté d’aller à mon cours de yoga parce que je ne pouvais pas faire les poses où je devais lever les bras au-dessus de la tête. Et au travail, j’ai dû demander à des collègues de m’aider à soulever des dossiers de l’étagère du haut ».
Physiothérapeute : « Avez-vous apporté d’autres changements en raison de la douleur ? »
Sarah : « Je dors avec un oreiller supplémentaire sous le bras droit, car c’est trop douloureux de m’allonger de ce côté-là. J’utilise aussi ma souris de l’ordinateur de la main gauche, ce qui n’est pas très pratique, mais ça fait moins mal. »
Dans cette partie de l’évaluation, les cliniciens doivent se renseigner sur tous les médicaments prescrits et les compléments en vente libre que prend le patient. Ils doivent également s’enquérir des éventuelles comorbidités. Comprendre les conditions associées et antécédents médicaux d’un patient aide les cliniciens à identifier comment d’autres conditions peuvent contribuer aux symptômes actuels et s’il y a des interactions médicamenteuses potentielles.(8)
Exemples de questions relatives aux facteurs médicaux :
Physiothérapeute : « Quels sont les médicaments que vous prenez actuellement ?
Sarah : « Je prends une multivitamine et de la vitamine D tous les jours. Depuis que j’ai commencé à avoir de la douleur, je prends de l’ibuprofène, généralement deux comprimés deux fois par jour, ce qui m’aide un peu. »
Physiothérapeute : « Avez-vous d’autres problèmes de santé ou vous a-t-on déjà diagnostiqué quelque chose d’autre ?
Sarah : « Je souffre d’hypothyroïdie, je prends donc de la lévothyroxine tous les matins. Mon médecin m’a également dit que j’avais une tension artérielle légèrement élevée, mais nous la surveillons plutôt que de la traiter avec des médicaments pour le moment. »
Le mécanisme de la blessure fait référence aux circonstances, forces et mouvements spécifiques qui ont conduit à l’état actuel du patient. Il aide les physiothérapeutes à comprendre les forces biomécaniques impliquées dans la blessure, les tissus susceptibles d’être affectés en fonction du mécanisme, la gravité et la nature de la blessure, ainsi que les complications potentielles ou les signaux d’alerte (« red flags »). La compréhension du mécanisme de la lésion guide l’examen physique du clinicien et le processus de planification du traitement.
Symptôme d’un signal d’alerte : apparition soudaine d’une douleur ou d’une faiblesse sévère sans incident ni accident.
Exemples de questions relatives au mécanisme de la blessure :
Le physiothérapeute : « Pouvez-vous décrire le mouvement ou l’activité spécifique que vous faisiez lorsque vous avez ressenti la douleur pour la première fois ? Expliquez-moi étape par étape ».
Sarah : « Je me suis étirée pour mettre des classeurs lourds sur l’étagère du haut de notre classeur. L’étagère est assez haute et j’ai dû tendre le bras vers le haut et l’avant pour l’atteindre ».
Physiothérapeute : « Vous tendiez donc le bras vers le haut et vers l’avant. Vous serviez-vous de vos deux mains ou principalement de votre bras droit ? »
Sarah : »Surtout mon bras droit. Je tenais environ trois gros classeurs — ils étaient assez lourds, probablement environ 5 kilos au total. Je me penchais en avant et légèrement sur le côté pour atteindre le fond de l’étagère. »
Physiothérapeute : « Y a-t-il eu un moment précis où vous avez ressenti quelque chose dans votre épaule, ou la douleur est-elle apparue progressivement ? »
Sarah : « Il n’y a pas vraiment eu de moment particulièrement douloureux. J’ai plutôt senti une douleur profonde s’installer pendant que je maintenais la position. Mais c’est quand j’ai essayé de baisser le bras après coup que je l’ai vraiment ressentie. C’était comme une sensation aiguë et soudaine. »
Nous devons déterminer si le patient présente des symptômes neurologiques. Les symptômes neurologiques comprennent des sensations d’engourdissement, de picotement, de fourmillement, de brûlure ou de choc électrique.(9) Il est important d’identifier la localisation exacte et la présentation de ces symptômes, car cela peut aider à identifier le ou les nerfs susceptibles d’être touchés. Vérifiez également si les symptômes sont constants ou intermittents et s’ils sont associés à des positions ou à des activités spécifiques.(6)
Symptôme d’un signal d’alerte : symptômes qui suggèrent que plusieurs nerfs sont touchés, comme la distribution en gants et chaussettes
Exemples de questions relatives aux symptômes neurologiques :
Physiothérapeute : « Ressentez-vous des engourdissements ou des picotements ? »
Sarah : « Non, je n’ai qu’une douleur profonde puis aiguë à l’épaule. »
Le physiothérapeute : « Et aucune autre sensation inhabituelle ? »
Sarah : « Non, rien de tel. »
L »’occupation » englobe toutes les activités auxquelles une personne s’adonne au cours de la journée. Au cours de cette partie de l’entretien, il est important de déterminer si des activités spécifiques peuvent contribuer à la douleur d’une personne, en considérant des activités telles que les tâches répétitives ou les tâches impliquant des vibrations considérables (par exemple, la conduite d’un camion, l’utilisation d’un marteau-piqueur, etc.)
Exemples de questions relatives à l’occupation :
Physiothérapeute : « Parlez-moi de vos activités professionnelles et de ce que vous faites au cours d’une journée typique ».
Sarah : « Je suis responsable administrative, je passe donc la majeure partie de ma journée devant un ordinateur. Je passe probablement 6 à 7 heures par jour à taper au clavier et à utiliser la souris. Je dois aussi souvent atteindre des classeurs en hauteur et porter des classeurs et des dossiers lourds. Depuis quelque temps, j’ai du mal à lever les bras au-dessus de la tête et à soulever des objets lourds. »
Physiothérapeute : « Qu’en est-il des activités à la maison ? »
Sarah : « J’aime cuisiner et j’ai l’habitude de jardiner le week-end. Je fais aussi – ou je faisais – du yoga deux fois par semaine. J’ai deux adolescents et je suis assez active dans les tâches ménagères. Ces derniers temps, j’évite tout ce qui nécessite de lever le bras en hauteur ».
La partie suivante de l’anamnèse porte sur les activités qui améliorent ou aggravent les symptômes (par exemple, le stress physique ou émotionnel, les postures prolongées, les changements de position, l’exercice, la chaleur ou le froid…).(10). Nous devons également savoir combien de temps il faut pour que les symptômes diminuent une fois qu’ils ont été aggravés, car cela donne une idée de l’irritabilité du patient et aide à orienter l’évaluation et l’approche de la prise en charge.
Symptôme de signal d’alerte: des symptômes constants et incessants – rien n’améliore ou n’aggrave les symptômes, y compris les médicaments
Exemples de questions relatives aux symptômes qui aggravent ou qui soulagent :
Physiothérapeute : « Y a-t-il quelque chose qui soulage votre douleur ? »
Sarah : « Le repos m’aide. Je me sens mieux lorsque je ne suis pas en train de travailler à l’ordinateur et que je laisse mon bras pendre le long de mon corps. La glace aide aussi parfois, surtout en fin de journée. L’ibuprofène atténue la douleur. »
Physiothérapeute : « Qu’est-ce qui aggrave la douleur ? »
Sarah : « C’est sans aucun doute le fait de tendre les bras au-dessus de la tête qui est le pire. L’utilisation de la souris de l’ordinateur pendant de longues périodes me fait mal. Porter mon sac à main sur cette épaule est douloureux. Même me laver les cheveux est devenu difficile. »
Physiothérapeute : « Lorsque vous faites quelque chose qui aggrave votre douleur à l’épaule, combien de temps cela prend-il pour se calmer ? »
Sarah : « Si je lève les bras en l’air, je ressens immédiatement une douleur aiguë et il me faut environ 20 à 30 minutes pour revenir à mon niveau de base. Mais si j’ai tapé à l’ordinateur toute la journée, il faut parfois quelques heures de repos avant de se sentir mieux. »
Les patients peuvent décrire leur douleur de différentes manières, comme une douleur aiguë et lancinante, une douleur sourde, ou comme un coup de couteau ou un choc électrique. Ces descriptions permettent de différencier les différents types de douleur. Par exemple, les sensations de brûlure, de picotements, de douleur lancinante ou de décharge électrique peuvent être associées à une douleur neuropathique, tandis que les douleurs aiguës, sourdes ou pulsatiles peuvent être de nature nociceptive. Pour plus d’informations sur la qualité des différents types de douleur, veuillez consulter les Principes de la prise en charge de la douleur : Mécanismes de la douleur.
Exemples de questions relatives à la qualité des symptômes :
Physiothérapeute : « Comment décririez-vous la douleur ? »
Sarah : « La plupart du temps, c’est une douleur profonde et sourde. Mais lorsque je lève le bras ou que je soulève quelque chose, la douleur devient très vive. »
Les cliniciens doivent également déterminer si les symptômes d’un patient restent localisés ou s’ils s’étendent à d’autres régions. Si les symptômes s’étendent à une autre région, il est essentiel de déterminer leur trajectoire exacte. Les cliniciens doivent déterminer si les symptômes irradiés sont constants ou intermittents, combien de temps ils durent et ce qui provoque des changements dans les symptômes irradiés (par exemple, des changements de posture ou des activités spécifiques).
Symptômes de signal d’alerte : symptômes irradiant dans plusieurs dermatomes ou plusieurs nerfs périphériques en cas de suspicion de lésion d’un nerf périphérique.
Exemples de questions relatives à l’irradiation des symptômes :
Physiothérapeute : « Vous avez dit que la douleur descendait le long de votre bras. Pouvez-vous m’indiquer exactement où elle se déplace ? »
Sarah : « Elle commence ici, sur le dessus de l’épaule, et descend le long de l’extérieur du bras, s’arrêtant à peu près à mi-chemin entre l’épaule et le coude. »
Physiothérapeute : « La douleur va-t-elle toujours au même endroit ou varie-t-elle ?
Sarah : « C’est assez constant. Lorsqu’elle est légère, elle reste à mon épaule. Lorsqu’elle est sévère, elle descend au même endroit sur mon bras. »
« L’un des principaux facteurs déterminants de la gravité est la manière dont les symptômes du patient affectent ses activités de la vie quotidienne (AVQ). »(11)
L’élément suivant de l’évaluation est la détermination de la gravité des symptômes. Les échelles de douleur telles que l’échelle visuelle analogique et l’échelle numérique d’évaluation de la douleur peuvent aider les cliniciens à catégoriser objectivement les symptômes. Cependant, bien que ces échelles fournissent des informations utiles, la douleur est une expérience subjective. Il est également important de déterminer comment les symptômes affectent les activités fonctionnelles (par exemple, pour prendre soin de soi, travailler, participer à des événements sociaux…).(12)) pour obtenir un tableau clinique plus complet.
Symptômes d’un signal d’alerte : douleur aiguë d’apparition soudaine, sans incident ou accident antérieur, et douleur aiguë constante et qui ne change pas.
Exemples de questions relatives à la gravité des symptômes :
Physiothérapeute : « Sur une échelle de 0 à 10, où 0 correspond à l’absence de douleur et 10 à la pire douleur imaginable, comment évaluez-vous votre douleur actuelle ? »
Sarah : « Pour l’instant, c’est environ un 3, mais quand je passe au-dessus de la tête, c’est un 7 ou un 8. »
Physiothérapeute : « Comment la douleur affecte-t-elle votre capacité à faire des choses ? »
Sarah : « La douleur constante ne m’empêche pas de faire des choses, mais elle me distrait. La douleur aiguë lorsque je lève le bras me fait immédiatement arrêter ce que je suis en train de faire. Je dirais qu’elle m’empêche de faire environ 30 % de mes activités normales. »
L’horaire prend en compte le comportement des symptômes sur une période de 24 heures. Il prend en compte l’évolution des symptômes d’une personne au cours de la journée et établit un lien entre les symptômes et les activités.
Symptômes de signal d’alerte : une douleur qui perturbe le sommeil (sans rapport avec les changements de position) ou qui s’aggrave la nuit ; une douleur constante qui ne change pas au cours de la journée
Exemples de questions relatives à l’horaire des symptômes :
Physiothérapeute : « Expliquez-moi comment vos symptômes se comportent au cours d’une journée normale. »
Sarah : « Je me réveille et c’est généralement assez léger, peut-être un 2 sur 10. Mais lorsque je me prépare pour le travail – en me douchant, en me coiffant, en m’habillant – cela commence à augmenter. Lorsque j’arrive au travail, c’est bien présent. Elle s’aggrave progressivement tout au long de la journée de travail, en particulier l’après-midi, après des heures de travail sur ordinateur. Le soir, elle est généralement à son pire, autour de 5 ou 6. Elle s’améliore généralement le week-end, lorsque je ne suis pas autant devant l’ordinateur. »
Physiothérapeute : « Est-ce que cela affecte votre sommeil ? »
Sarah : « Je ne peux plus dormir sur le côté droit car c’est trop douloureux. Il m’arrive de me réveiller si je me tourne accidentellement sur le côté droit pendant la nuit. Mais la douleur en elle-même ne m’empêche pas de dormir, c’est juste la position qui pose problème ».
Physiothérapeute : « La douleur a-t-elle changé depuis qu’elle a commencé il y a trois semaines ? »
Sarah : « Au début, je n’avais qu’une douleur légère à mon épaule. Au cours de la semaine dernière, elle est devenue plus intense. La douleur qui descend le long de mon bras est également devenue plus fréquente. »
Remarque : compte tenu des conditions associées de Sarah, le physiothérapeute l’interrogerait également sur les symptômes constitutionnels afin d’écarter l’hypothèse d’une pathologie systémique.
Parmi les principaux symptômes constitutionnels, on retrouve : (13)
Exemples de questions relatives aux symptômes constitutionnels :
Physiothérapeute : « Avez-vous eu de la fièvre, des sueurs nocturnes, une perte de poids inexpliquée ou des changements dans vos habitudes intestinales ou vésicales ? »
Sarah : « Non, rien de tel. »
Physiothérapeute : « Des nausées, des vomissements ou une fatigue inhabituelle ? »
Sarah : « Non, je me sens bien par ailleurs ».
L’exemple de l’interaction entre Sarah et son physiothérapeute montre comment le cadre LMNOPQRST peut être utilisé dans la pratique clinique. Les questions et les réponses données suggèrent que Sarah souffre d’un trouble musculosquelettique, impliquant probablement la coiffe des rotateurs. L’absence de symptômes « red flags » et la relation claire entre les activités et les symptômes plaident en faveur d’un diagnostic musculosquelettique, approprié pour une intervention de physiothérapie.
L’anamnèse est un élément précieux de l’évaluation musculosquelettique. Les informations obtenues à partir de l’anamnèse et de l’évaluation subjective guident l’examen objectif et façonnent la planification du traitement. Le cadre LMNOPQRST fournit une approche systématique de l’anamnèse qui permet aux cliniciens de saisir toutes les informations cliniques pertinentes, ce qui pose les bases d’une évaluation ciblée, d’un diagnostic précis et d’un traitement efficace.