Heuristiques dans la prise de décision clinique

Introduction(edit | edit source)

Les cliniciens prennent quotidiennement des décisions qui ont un impact sur la vie des autres.⁽¹⁾ Ils sont obligés de prendre continuellement des décisions malgré l’incertitude qui teinte souvent la situation et les éventuelles limitations cognitives.⁽²⁾ Pour y parvenir, les cliniciens s’appuient principalement sur des heuristiques – des raccourcis cognitifs simples influencés par nos biais cognitifs – qui les aident à la prise de décision clinique (PDC).^{(1) (2) (3) (4)} L’avantage de s’appuyer sur l’heuristique est que les décisions peuvent être prises rapidement et qu’elles sont généralement précises et efficaces. ^{(2) (4) (5)} Mais elles présentent aussi un inconvénient : elles conduisent souvent à des erreurs cognitives systématiques.^{(2) (3) (5)} Nos erreurs cognitives sont également appelées « biais cognitifs ».⁽³⁾

Qu’est-ce qu’un biais cognitif ? ( edit | edit source )

Les biais sont inhérents au jugement humain ⁽³⁾ et peuvent être définis comme suit :

• « la tendance psychologique à prendre une décision sur la base d’informations incomplètes et de facteurs subjectifs plutôt que sur la base de preuves empiriques ». ⁽⁶⁾
• « écarts prévisibles par rapport à la rationalité ». ⁽³⁾

Les biais cognitifs sont évidents dans la PDC lorsque l’information est traitée de manière inappropriée et/ou fait l’objet d’une attention excessive (tout en ignorant d’autres informations plus importantes). Ce processus se produit inconsciemment, l’utilisateur n’étant pas conscient de son influence, et se produit principalement lors du traitement automatique du système 1 utilisant des heuristiques. ⁽⁷⁾ Une revue systématique réalisée par Saposnik et al ⁽⁸⁾ a révélé que les biais cognitifs peuvent être associés à des inexactitudes diagnostiques, mais peu d’informations sont actuellement disponibles concernant l’impact sur les soins fondés sur des données probantes. ⁽⁸⁾

Heuristiques et biais dans la pratique médicale ( edit | edit source )

Heuristique de disponibilité ( edit | edit source )

• “Tendance à faire des prédictions de probabilité basées sur ce dont on peut facilement se souvenir.”⁽⁹⁾
• « Les réponses et solutions plus récentes et facilement disponibles sont préférentiellement favorisées en raison de la facilité à s’en rappeler et de leur importance perçue de manière incorrecte. » ⁽¹⁰⁾
• « Tendance à surestimer la fréquence des choses si on s’en rappelle plus facilement. Les choses sont jugées plus fréquentes si elles nous reviennent facilement à l’esprit, probablement parce qu’on s’en souvient sans difficulté ou parce qu’elles ont été rencontrées récemment. » ⁽²⁾
• « Les études de cas émotionnellement chargées et marquantes qui viennent facilement à l’esprit (c’est-à-dire qui sont disponibles) peuvent gonfler indûment les estimations de la probabilité que le même scénario se répète. » ⁽⁴⁾

Il est important de noter que les preuves les plus disponibles ne sont pas nécessairement les plus pertinentes, et que les événements dont on se souvient facilement ne se produisent pas nécessairement plus fréquemment.^{(2) (9)} Cette heuristique est également étroitement liée à l’erreur de « oubli de la fréquence de base » :

• « … lorsque les taux d’incidence sous-jacents des pathologies ou les connaissances basées sur la population sont ignorés comme s’ils ne s’appliquaient pas au patient en question ». ⁽¹⁰⁾
• « …tendance à ignorer la prévalence réelle d’une maladie, en gonflant ou en réduisant son taux de base… »⁽¹¹⁾

Impact: L’oubli de la fréquence de base l’emporte sur la connaissance de la prévalence des maladies/conditions, et des tests inutiles sont demandés en dépit d’une probabilité très faible. ⁽¹⁰⁾ Elle peut conduire à la formulation d’hypothèses faussées et donc à la sous-estimation ou à la surestimation de certains diagnostics. Il peut également influencer fortement les types d’examens prescrits, les traitements administrés et les informations fournies aux patients (en fonction de ce qui leur vient à l’esprit). ^{(1) (2) (12)}

Exemples : Un physiothérapeute qui a récemment suivi un cours sur la manipulation sera plus enclin à utiliser la manipulation dans les jours qui suivent le cours. ⁽¹²⁾ Un autre bon exemple est celui où l’on demande le nom de la capitale de l’Australie. La plupart des gens répondront rapidement par « Sydney », alors que Canberra est la capitale de l’Australie. La ville de Sydney étant généralement plus connue, alors c’est elle qui vient en premier à l’esprit. ⁽¹³⁾ Les conditions/maladies moins fréquemment rencontrées seront moins « disponibles » dans l’esprit du clinicien et, par conséquent, moins susceptibles d’être diagnostiquées. ^{(2) (14)}

Stratégies d’atténuation: Rechercher dans l’anamnèse et l’examen des preuves réfutant qui peuvent être moins évidentes. S’assurer de connaître pleinement les diagnostics différentiels. Être attentif aux signes et symptômes atypiques indiquant une pathologie plus grave et consulter ses collègues dans de tels cas.⁽¹⁴⁾

Heuristique d’ancrage ( edit | edit source )

• “…la tendance à se concentrer sur les caractéristiques saillantes au tout début du processus de diagnostic et à ne pas suffisamment ajuster l’impression initiale à la lumière des informations ultérieures … cette première impression peut être décrite comme une valeur de départ ou un ‘ancrage’. ” ⁽²⁾
• « …le clinicien met l’accent sur un aspect particulier de la présentation initiale du patient, en excluant d’autres faits cliniques plus pertinents ». ⁽⁶⁾

Impact: Il peut s’agir d’une heuristique efficace pour garantir l’efficacité, mais elle peut influencer négativement le jugement lorsque cet « ancrage » ne s’applique plus à la situation. Lorsqu’il n’est plus pertinent, il augmente la probabilité d’un diagnostic et d’une prise en charge incorrects en raison d’une fin hâtive.⁽¹⁾

Exemple: Une assistante médicale informe un médecin très occupé de la présence d’un patient qui se plaint de fatigue et qui semble également déprimé. Les processus de raisonnement du médecin sont potentiellement ancrés dans l’étiquette initiale de « patient déprimé », et s’ils ne sont pas délibérément contrecarrés, le médecin prescrira des antidépresseurs. Si le médecin s’était informé des autres symptômes, il aurait appris que le patient présentait des changements au niveau de la peau et des cheveux (ce qui est inhabituel en cas de dépression), ce qui aurait permis de poser un diagnostic plus probable d’hypothyroïdie.⁽⁶⁾

Stratégies d’atténuation: Il faut être conscient de ce « piège » et éviter les suppositions hâtives. Utiliser une boîte à outils de diagnostic différentiel. Retarder le diagnostic jusqu’à ce que l’on ait une vue d’ensemble des signes et symptômes du patient et que l’on dispose de toutes les informations. Impliquer le patient dans le processus de décision. ^{(14) (15)}

Heuristique de représentativité ( edit | edit source )

• “…… l’hypothèse que quelque chose qui semble similaire à d’autres choses dans une certaine catégorie fait partie de cette catégorie.” ⁽²⁾
• « …les probabilités sont évaluées par le degré auquel A représente B, c’est-à-dire par le degré auquel A ressemble à B…(et) ne sont pas influencées par des facteurs qui devraient affecter les jugements…les probabilités préalables…les tailles d’échantillon…le hasard…la prévisibilité…la validité… » ⁽¹⁶⁾
• « Le médecin recherche les manifestations prototypiques de la maladie (reconnaissance des modèles) et ne parvient pas à considérer les variantes atypiques, ⁽¹⁷⁾ c’est-à-dire « si cela ressemble à un canard, si cela fait ‘coin-coin’, alors c’est un canard ». ⁽¹⁵⁾

Impact: Pour les praticiens expérimentés, la reconnaissance des modèles permet un traitement rapide et une meilleure efficacité. Cependant, elle peut également limiter la PDC à la seule reconnaissance de modèles, ce qui a pour conséquence de donner trop d’importance à certains aspects de l’évaluation tout en négligeant les présentations atypiques. Les problèmes de santé moins connus ne sont donc pas diagnostiqués et insuffisamment traités. Cette heuristique entraînera également une classification erronée en raison d’une dépendance excessive à la prévalence d’une condition.⁽¹⁾ Le recours à l’heuristique de représentativité peut aussi conduire à la surestimation de diagnostics improbables et à une surutilisation des ressources due à l’effet de « l’oubli de la fréquence de base ». ⁽²⁾ Cette heuristique est particulièrement évidente chez les patients âgés présentant une multimorbidité complexe et une fragilité. ⁽⁴⁾

Exemples: Un jeune garçon passe la majeure partie de son enfance à démonter du matériel électronique (radios, vieux ordinateurs) et à lire des livres sur la mécanique de l’électronique. Au fur et à mesure qu’il devient adulte, pensez-vous qu’il étudiera en vue d’obtenir un diplôme en commerce ou en ingénierie ? La plupart des gens s’attendent à ce qu’il étudie l’ingénierie en raison de ses centres d’intérêt, même si, statistiquement, plus de gens étudient en vue d’obtenir un diplôme en commerce. Ce phénomène est associé à la négligence ou à l’oubli de la « fréquence de base », qui consiste à ne pas tenir compte des taux de prévalence établis. ⁽¹²⁾ Il est également associé au biais de l' »effet de Halo » – « …la tendance à ce que les traits perçus chez une autre personne se propagent d’un aspect de sa personnalité à un autre. ⁽⁷⁾ Par exemple, pour un patient qui a réussi dans les affaires, qui travaille dur et avec lequel il est facile de communiquer, on s’attend également à ce qu’il suive les recommandations, fasse ses exercices et réussisse sa rééducation. ⁽¹²⁾

Stratégies d’atténuation: Utiliser un système de vérification après le diagnostic initial pour faire passer les processus de raisonnement de la reconnaissance des modèles au processus analytique. ⁽¹⁵⁾ Envisager d’autres hypothèses pour les symptômes qui ne correspondent pas bien au modèle. ⁽¹⁷⁾

⁽¹⁸⁾

Biais de confirmation ( edit | edit source )

• “…tendance à rechercher et à remarquer les informations qui sont cohérentes avec nos attentes et nos croyances préexistantes”. ⁽²⁾
• « …tendance à rechercher des preuves « confirmant » un diagnostic plutôt que des preuves le réfutant ».⁽¹⁴⁾
• « La vision en tunnel qui consiste à rechercher des données pour étayer les diagnostics initiaux tout en ignorant activement les données potentielles qui rejetteraient les hypothèses initiales ». ⁽¹⁾

Impact: Même s’il peut aider les cliniciens expérimentés dans des situations de manque de ressources à prendre des décisions rapides et peu risquées, cela entraîne la conclusion hâtive du diagnostic.^(1)(19) Les cliniciens formulent même leurs questions de manière à soutenir leurs croyances.⁽¹²⁾ Ce biais est étroitement lié à « l’heuristique d’ancrage ».⁽¹⁾ L’utilisation du biais de confirmation peut également entraîner une perte de temps, d’efforts et de ressources. En même temps, on passe à côté du bon diagnostic. ⁽¹⁴⁾ Le biais de confirmation conduit à une vision en tunnel du diagnostic, ce qui augmente la probabilité d’approches paternalistes (le médecin sait ce qui est bon pour le patient) des soins de santé qui sont davantage basés sur le système, par opposition à l’approche des soins centrés sur le patient. ⁽¹⁵⁾

Exemple: Lorsqu’un patient présente une élévation des globules blancs, le médecin suspecte immédiatement une infection au lieu de se demander : « Je me demande pourquoi les globules blancs sont élevés, quels sont les autres résultats? » ⁽¹⁰⁾

Stratégies d’atténuation: Il faut se rappeler que le diagnostic initial peut être remis en question et qu’il dépend à la fois d’éléments de confirmation et d’infirmation – il faut envisager des hypothèses différentes. ⁽¹⁴⁾ Il faut être ouvert à la rétroaction et au dialogue avec le patient pour s’engager dans une prise de décision partagée. S’engager dans une pratique réflexive.⁽¹⁵⁾

Heuristique d’excès de confiance ( edit | edit source )

• « Lorsqu’un médecin est trop sûr de sa conclusion pour envisager d’autres diagnostics différentiels possibles. Il peut en résulter une prise de décision fondée sur l’opinion ou l’intuition plutôt que sur des approches systématiques. »⁽¹⁾
• « … la tendance à surestimer ses connaissances et sa précision dans la prise de décision. Les gens accordent trop de confiance à leurs opinions plutôt qu’à des preuves soigneusement recueillies. » ⁽²⁾
• « Une tendance commune à croire que nous en savons plus que nous en savons réellement. » ⁽¹⁴⁾

Impact: Cette heuristique est motivée par le besoin humain de maintenir une image positive de soi. ⁽²⁾ Elle est fortement influencée par la personnalité et il existe un risque accru d’illusion de contrôle dans les situations. Cela peut conduire à une surestimation des connaissances et de la compréhension et, en fin de compte, à un diagnostic et traitement inadéquats.

Exemple: Un médecin évalue un patient qui présente des céphalées et des étourdissements depuis quelques semaines. Le médecin est convaincu que le patient souffre de migraine. Le patient pense qu’il est simplement « malade », mais le médecin n’en tient pas compte et n’envisage pas d’autres hypothèses telles que l’otite moyenne ou la sinusite.⁽¹⁾

Stratégies d’atténuation: Ces biais fondés sur la personnalité doivent être remis en question. Les stratégies de renforcement cognitif, comme les environnements simulés où ils peuvent voir les conséquences de leur excès de confiance, peuvent aider les cliniciens à être plus conscients de leurs limites et de leurs lacunes en matière de connaissances.⁽¹⁵⁾

Heuristique d’effet de mode ( edit | edit source )

L’heuristique d’effet de mode définit l’action d’une personne qui a tendance à faire quelque chose principalement parce que d’autres le font. Il s’agit d’un biais cognitif qui empêche les individus de suivre leurs convictions. ⁽²⁰⁾ L’euristique d’effet de mode est :

• « …tendance à se ranger du côté de la majorité dans la prise de décision par crainte de sortir du lot. » ⁽¹⁾
• « Les effets de pensée de groupe et de troupeau, souvent alimentés par des individus influents dotés d’autorité ou de charisme, peuvent décourager ou rejeter les opinions divergentes quant à la valeur d’une intervention. »⁽⁴⁾

Impact: Cette heuristique est influencée par la culture de travail du physiothérapeute et encouragée dans les milieux où la non-divulgation est plus fréquente. Bien qu’elle puisse améliorer l’harmonie et la coopération au sein des équipes, elle entrave la prise de décision en raison du manque d’idées opposées, de créativité et de rétroaction sur les décisions, ce qui se traduit par des occasions d’apprentissage manquées et des soins sous-optimaux.⁽¹⁵⁾

Exemple: Les étudiants qui sont mentorés par des membres du personnel expérimentés qui ne tiennent pas compte des décisions individuelles. Un autre exemple serait une situation où de jeunes médecins participeraient à une tournée des patients dirigée par un spécialiste expérimenté. Les jeunes médecins préfèrent se ranger à l’avis du spécialiste plutôt que de faire part de leurs opinions/préoccupations par peur des répercussions.⁽¹⁾

Stratégies d’atténuation: Une culture de communication ouverte favorise une communication efficace entre les membres de l’équipe et optimise les soins aux patients grâce à la collaboration. ⁽¹⁵⁾

Biais de commission ( edit | edit source )

Le biais de commission est un biais d’action lorsqu’une personne pense que plus c’est mieux. ⁽²¹⁾

• « Une tendance à l’action plutôt qu’à l’inaction. Mieux vaut prévenir que guérir ».⁽¹⁰⁾
• « La tendance, en cas d’incertitude, à privilégier l’action, quelles que soient les preuves. »⁽⁶⁾

Impact: Le biais de commission est un facteur important de soins de mauvaise qualité, qui inclut le surdiagnostic et le surtraitement.^{(6) (9)} Il peut également conduire à un excès de confiance chez les cliniciens qui traitent alors les patients de manière inappropriée, ce qui peut entraîner une exacerbation des symptômes ou causer des dommages corporels.

Exemple: En cas de maladie en phase terminale, les cliniciens peuvent continuer à administrer des soins futiles motivés par le désir d’agir. ⁽⁶⁾

Stratégies d’atténuation: Mentorat clinique des cliniciens débutants par des cliniciens expérimentés, listes de vérification et aides à la prise de décision. ⁽¹⁵⁾

Heuristique d’omission ( edit | edit source )

• « Tendance à juger les actions qui causent du tort comme étant pires ou moins morales que des non-actions (omissions) tout aussi nuisibles. »⁽⁹⁾
• Une tendance à l’inaction basée sur le principe de « Ne pas nuire ».⁽¹⁴⁾

Impact: Une prise en charge trop conservatrice des patients peut entraîner des retards dans le traitement et une réponse inadéquate aux symptômes cliniques.⁽¹⁾ Le clinicien préfère attribuer l’évolution du patient à la progression naturelle d’une maladie plutôt qu’à ses propres actions.⁽⁶⁾

Exemple: Les médecins sont plus préoccupés par les effets indésirables potentiels du traitement que par les risques plus pertinents de morbidité et de mortalité associés à la maladie. ⁽⁹⁾ Par exemple, effectuer des compressions d’une profondeur sous-optimale pendant la réanimation cardiaque pour éviter de fracturer des côtes.⁽⁶⁾

Stratégies d’atténuation: Mentorat clinique des cliniciens débutants par des cliniciens expérimentés, listes de vérification et aides à la prise de décision. ⁽¹⁵⁾

Heuristique d’agrégation ( edit | edit source )

• « …lorsque les médecins pensent que les données regroupées (agrégées), telles que celles utilisées pour élaborer des lignes directrices cliniques, ne s’appliquent pas aux patients individuels qu’ils traitent. »⁽¹⁾

Impact: Les cliniciens estiment que les données regroupées, telles que celles utilisées pour élaborer les lignes directrices cliniques, ne s’appliquent pas à eux en tant que praticiens individuels, ce qui a pour effet de ne pas utiliser les règles de prise de décision clinique au profit du jugement individuel. ⁽¹⁵⁾ Cette approche peut conduire à l’utilisation de « techniques à l’ancienne » et d’approches non fondées sur des données probantes dans la pratique, ce qui peut entraîner un traitement inefficace prolongé du patient. ⁽¹⁵⁾

Exemple: Un patient qui arrive aux urgences après un accident de voiture et qui présente une hémorragie grave. Le patient est également témoin de Jéhovah et ne consentira en aucun cas à une transfusion sanguine. Plutôt que d’agir en fonction de ce que le patient considère comme étant le meilleur pour lui, le chirurgien attend que le patient perde connaissance et décide de l’opérer et de le transfuser.⁽¹⁾

Stratégies d’atténuation: L’utilisation de lignes directrices cliniques et de recherches fondées sur des données probantes dans le cadre d’un développement professionnel continu. ⁽¹⁵⁾

Biais de statu quo ( edit | edit source )

• “Une préférence pour le statu quo et peut être expliquée par une aversion pour la perte. Tout changement est associé à des pertes potentielles et à de l’inconfort. Comme les gens ont une aversion pour la perte (théorie des perspectives), les pertes pèsent plus lourd que les gains.” ⁽⁹⁾
• « Devoir considérer les avantages et les inconvénients de l’arrêt ou de la réduction de certaines interventions est souvent confrontant, ce qui entraîne une préférence pour le simple maintien du statu quo. » ⁽⁴⁾

Impact: Peut entraîner une « inertie du clinicien » lorsque les cliniciens n’intensifient pas ou ne diminuent pas les traitements, même lorsque cela est indiqué. ⁽⁹⁾

Exemple: Diminuer les médicaments contre l’asthme ou intensifier le traitement du diabète sucré de type 2 lorsque cela est indiqué. ⁽⁹⁾

Biais de cadrage ( edit | edit source )

• « …se réfère au fait que la réaction des gens à un choix particulier varie en fonction de la manière dont il est présenté, par exemple, comme une perte ou comme un gain. »⁽⁹⁾
• « Réagir à un choix particulier différemment en fonction de la manière dont l’information est présentée ».⁽¹⁰⁾

Exemple: Un médecin qui dit à un patient que le risque d’hémorragie cérébrale dû à l’anticoagulation orale est de 2% est perçu très différemment de celui qui informe le patient qu’il y a 98% de chances de ne pas avoir d’hémorragie cérébrale sous traitement. ⁽⁹⁾

Biais de fin hâtive ( edit | edit source )

• “Tendance à cesser de questionner une fois qu’une solution possible à un problème a été trouvée.” ⁽⁶⁾
• « Le processus de prise de décision se termine trop tôt. Le diagnostic est accepté avant d’avoir été entièrement ‘vérifié' ».⁽¹⁴⁾
• « Lorsque le diagnostic est posé, la réflexion s’arrête. »⁽¹¹⁾

Impact: Un raisonnement qui prend fin hâtivement entraîne une évaluation incomplète du problème, ce qui aboutit à des conclusions erronées. ⁽⁶⁾

Heuristique d’affectivité ( edit | edit source )

• « Les représentations d’objets et d’événements dans l’esprit des gens sont étiquetées à différents degrés d’affect. Les gens reviennent au ‘réservoir affectif’ (toutes les étiquettes positives et négatives associées aux représentations) dans le processus de jugements ».⁽¹⁶⁾
• « Les impressions favorables d’une intervention peuvent susciter des sentiments d’attachement et des perceptions persistantes d’avantages importants, malgré des preuves évidentes du contraire ».⁽⁴⁾

Biais du coût irrécupérable ( edit | edit source )

• « …tendance à poursuivre une démarche après avoir investi de l’argent, des efforts ou du temps ».⁽¹⁶⁾
• « Les cliniciens peuvent persister dans des soins de faible qualité principalement parce que du temps, des efforts, des ressources et une formation considérables ont déjà été investis et qu’ils ne peuvent pas y renoncer. »⁽⁴⁾

Impact: L’erreur du coût irrécupérable fait partie du biais de confirmation. Les cliniciens justifient leurs investissements passés en temps, en argent et en efforts par leur investissement actuel en temps, en argent et en efforts et continuent à utiliser des techniques de traitement apprises à l’école ou dans un cours pour justifier le temps, l’argent et les efforts dépensés et confirmer leur conviction qu’ils n’ont pas été gaspillés et qu’il ne s’agit pas d’un coût irrécupérable.⁽¹²⁾

⁽²²⁾

Débiaisage cognitif ( edit | edit source )

La solution pour surmonter les biais qui influencent notre prise de décision réside dans une série d’interventions cognitives appelées « débiaisage cognitif » – « un processus de prise de conscience des biais existants et d’intervention pour les minimiser ». ⁽⁹⁾ Le débiaisage cognitif est « une compétence essentielle pour développer un raisonnement clinique solide ». ⁽²³⁾

Le débiaisage cognitif est un processus qui implique des changements qui ne peuvent pas se produire en un seul événement mais plutôt à travers une série d’étapes. ⁽²³⁾ Voir la figure 1.

Figure 1 : Modèle de changement. Adapté de Croskerry et al.⁽²³⁾

Stratégies de débiaisage cognitif ( edit | edit source )

Les stratégies susceptibles d’atténuer l’impact des biais cognitifs ont été divisées en trois groupes principaux. ^{(9) (23)} Ces groupes se chevauchent considérablement et doivent être considérés comme un spectre et non comme distincts les uns des autres. ⁽²³⁾

a. Stratégies éducatives^{(9) (10) (24)}

• Vise à améliorer les capacités des cliniciens à détecter la nécessité de débiaiser à l’avenir.⁽²³⁾
• Consiste à s’informer sur les biais et leurs risques, à les identifier et à développer les compétences nécessaires pour les atténuer. ^{(9) (10)}
• Consiste à susciter une prise de conscience de ses propres biais dans la prise de décision.⁽¹⁵⁾
• Consiste à aborder directement les biais des cliniciens à l’aide de systèmes de tutorat cognitif et de formation par simulation.⁽⁹⁾
• Existe peu de preuves sur l’efficacité de l’éducation comme stratégie de réduction des biais. ^{(9) (10)}

b. Stratégies en milieu de travail^{(9) (23)}

• Le débiaisage est mis en œuvre lors de la résolution de problèmes, pendant que l’on raisonne sur le problème en question.⁽²³⁾
• Inclut des stratégies qui s’appuient sur les processus cognitifs du clinicien. Ces stratégies exigent des interventions dans le cadre de la pratique ainsi que des stratégies intégrées dans le système de soins de santé pour faciliter l’atténuation des biais cognitifs. ^{(9) (23)}
• Collecte minutieuse d’informations ⁽²³⁾
• Stratégies de ralentissement – pour induire un raisonnement lent et délibéré et un passage au traitement par le système 2, par exemple une pause planifiée dans la salle d’opération. ^{(9) (10) (23)}
• Pratique réflexive et et modèle de rôle.^{(4)(6)(8)(14)(19)(23)(24)}
• Métacognition et recherche d’autres possibilités – réfléchir à votre façon de penser et considérer : « qu’est-ce que cela pourrait être d’autre ? » ^{(10) (19)(23) (24) (25)}
• Stratégie de décision de groupe – collaboration et discussion entre cliniciens sur des cas. ^{(6) (14) (23)}
• Responsabilisation personnelle et rétroaction – « penser à voix haute ». ^{(14) (19) (23)}
• Systèmes de support à la décision – y compris les aides à la décision, les générateurs de diagnostics différentiels et les listes de vérification.^{(1)(2)(6)(9)(10)(17)(23)}
• Contrôle de l’exposition – ne pas fournir les notes de l’infirmière au médecin pour qu’il les lise avant d’évaluer le patient. ⁽²³⁾
• Il existe des preuves de l’efficacité de ces interventions. ⁽⁹⁾

c. Fonctions de renforcement/stratégies pour les décideurs individuels ^{(9) (23)}

• Basé sur les fonctions de renforcement cognitif – « …le décideur force une intention consciente de s’informer avant d’agir  » ⁽⁹⁾ ou « …des règles qui dépendent de l’application consciente par le clinicien d’une étape métacognitive et du renforcement cognitif d’une nécessaire considération d’autres possibilités ». ⁽²³⁾
• Inclut une réflexion délibérée en temps réel ⁽⁹⁾
• Règles de prédiction clinique ⁽²³⁾
• Exclusion du pire scénario ⁽²³⁾
• Considération du contraire ^{(9) (23)}
• Listes de vérification ^{(9) (17) (23)}
• Révision structurée des données et des modèles ^{(11) (23)}
• Aucune preuve dans le contexte médical ⁽⁹⁾

D’autres ont également proposé de nombreuses autres stratégies pour surmonter les biais cognitifs :

• Culture de la divulgation des erreurs ⁽¹⁵⁾
  • Avoir une culture honnête et transparente en matière d’erreurs – les erreurs médicales sont inévitables, et il est important de réfléchir aux activités passées.
  • Atténuer les heuristiques basées sur la personnalité

• Formation aux facteurs humains ^{(1) (6) (10)}
  • Surcharge cognitive
  • Patients difficiles
  • Privation de sommeil
  • Considérer la fatigue
  • Impact des affects/émotions – inclure des vérifications de la conscience de soi et une formation sur la résilience

• Prise de décision partagée ^{(2) (4) (26) (27)}
  • « … un partenariat entre le clinicien et le patient, dans lequel les connaissances et les préférences du clinicien (en termes d’interventions de soins de santé) sont évaluées conjointement avec les préférences et les besoins du patient. »⁽²⁾

Conclusion(edit | edit source)

L’étude des heuristiques soulève trois questions et poursuit trois objectifs :⁽²⁸⁾

1. Quelles sont les heuristiques que les cliniciens utilisent ou sur lesquelles ils s’appuient ? Pour répondre à cette question, nous devons analyser la « boîte à outils adaptative » (ensemble d’heuristiques) dont disposent les cliniciens.
2. Quand faut-il utiliser telle ou telle heuristique, c’est-à-dire dans quelles situations une heuristique a-t-elle le plus de chances de réussir ? Cet objectif est normatif et nécessite l’étude de la réalité environnementale de l’heuristique.
3. Comment améliorer la prise de décision ? Il s’agit d’un objectif de conception (« conception intuitive ») qui vise à concevoir des systèmes spécialisés pour améliorer la prise de décision.

La littérature spécialisée part généralement du principe que les biais et les heuristiques sont « mauvais » et aboutissent à des décisions sous-optimales. Cela peut parfois être le cas, mais les heuristiques peuvent aussi être des « forces » qui permettent aux cliniciens de prendre des décisions rapides à l’aide de règles simples, ce qui est souvent essentiel dans la pratique clinique. Il est donc également impératif de comprendre quels sont les biais cognitifs et les heuristiques qui nuisent à une bonne PDC et dans quels contextes. ⁽¹⁶⁾ De nombreux biais évidents chez les cliniciens sont reconnaissables et corrigibles, ce qui sous-tend le concept d’apprentissage et de perfectionnement de la pratique clinique. ⁽³⁾

L’objectif général devrait être de formaliser et de comprendre les heuristiques afin d’enseigner comment les utiliser efficacement. Cela permettra également de réduire les disparités dans les pratiques et d’améliorer l’efficacité des soins de santé.⁽²⁹⁾

Ressources(edit | edit source)

• How do we make clinical decisions?
• How Medical Research Gets it wrong – Medical Bias Part 1 (une vidéo Youtube à propos des erreurs en matière de recherche médicale et les biais en médecine, partie 1) par Medlife Crisis
• Why Doctors Make Mistakes – Medical Bias Part 2 (une vidéo Youtube à propos des raisons pour lesquelles les médecins commettent des erreurs et les biais en médecine, partie 2) par Medlife Crisis

Lectures connexes

• Réflexion clinique par Physiopedia
• Pratique fondée sur les données probantes en physiothérapie par Physiopedia
• Aides à la prise de décision par Physiopedia

Références(edit | edit source)