Syndrome du pad graisseux (la maladie de Hoffa)

Introduction(edit | edit source)

L’inflammation aiguë ou chronique du pad graisseux infrapatellaire est une source courante de douleur antérieure du genou, également appelée maladie de Hoffa, syndrome du pad graisseux ou hoffite. Le syndrome du pad graisseux a été signalé pour la première fois par Albert Hoffa en 1904 ⁽¹⁾.

Anatomie / Biomécanique(edit | edit source)

Le pad graisseux infrapatellaire répartit la pression sur l’articulation fémoro-patellaire, facilite la déformation flexible de l’articulation du genou et soutient la stabilité de la rotule. se trouve dans le compartiment antérieur du genou sous la forme d’une masse de tissu adipeux qui est intracapsulaire mais extra synovial (extra-articulaire) ⁽¹⁾. Le pad graisseux infrapatellaire répartit la pression sur l’articulation fémoro-patellaire, facilite la déformation flexible de l’articulation du genou et soutient la stabilité de la rotule ⁽²⁾. De plus, le pad graisseux infrapatellaire peut jouer un rôle de méchorécepteur / propriorécepteur en raison de la densité relativement élevée de nerfs qu’il contient ⁽³⁾⁽⁴⁾.

Ses délimitations :

• En son bord supérieur il est délimité par le pôle inférieur de la rotule et les plis alaires ⁽¹⁾
• En son bord inférieur, par le tibia antérieur, le ligament interméniscal, les cornes méniscales et la bourse infrapatellaire ⁽⁵⁾
• En antérieur par le tendon rotulien ⁽⁵⁾ le ligament rotulien et la capsule articulaire ⁽¹⁾
• En postérieur, par les condyles fémoraux, l’échancrure intercondylienne ⁽⁵⁾ et la membrane synoviale ⁽¹⁾.

Ses attaches :

• L’échancrure intercondylienne via le ligamentum mucosum,
• Les cornes antérieures des ménisques
• L’extrémité proximale du tendon de la rotule
• Le pôle inférieur de la rotule ⁽⁵⁾

Innervée principalement par le nerf tibial postérieur ^(6), le pad graisseux infrapatellaire peut être une source de douleur localisée et sévère au genou. Cela pourrait être attribué à la présence de terminaisons nerveuses de type VIa ⁽⁷⁾ qui pourraient être activées par une déformation mécanique ou des médiateurs chimiques de la douleur. Des fibres nerveuses de substance P sont également présentes chez les personnes souffrant de douleurs antérieures du genou, en particulier lorsque le pad graisseux infrapatellaire est enflammé ⁽⁸⁾. En tant que source potentielle d’inflammation et de douleur, certains auteurs ont considéré le pad graisseux comme une structure clé dans la tendinopathie rotulienne ⁽⁹⁾ et l’ostéoarthrite ⁽¹⁰⁾.

Le pad graisseux infrapatellaire est une structure dynamique. Il modifie la position, la pression et le volume tout au long du mouvement du genou ⁽¹¹⁾. Lorsque le genou se déplace en flexion, la partie supéro-externe du pad graisseux infrapatellaire se détend, s’expanse librement et se déplace vers l’arrière. En extension, le pad graisseux infrapatellaire se situe entre la facette externe de la rotule et le tendon du quadriceps. Par conséquent, les symptômes les plus couramment observés sont associés à l’extension. Cependant, ils peuvent également être observés en flexion, où la douleur est provoquée par le coincement du pad graisseux infrapatellaire entre le tendon de la rotule et la partie antérieure du fémur ⁽⁵⁾.

Le pad graisseux infrapatellaire facilite le glissement entre les condyles fémoraux et la capsule articulaire. La mécanique du genou peut être altérée lorsqu’il existe une adhérence dans le pad graisseux infrapatellaire qui modifie la position de la rotule et du tendon rotulien. Par conséquent, l’efficacité du mécanisme extenseur est compromise, ce qui diminue le bras du moment effectif et sollicite davantage le quadriceps pour produire la même force d’extension du genou. Une longueur de tendon rotulien plus courte affecte la mobilité rotulienne et crée une résistance à la translation latérale en pleine extension ⁽¹¹⁾.

Une étude a montré une coordination réduite entre les unités motrices des muscles vastes externe et interne dans les douleurs antérieures du genou ⁽¹²⁾. Une autre a rapporté une activation significativement plus tardive et une amplitude de contraction réduite du quadriceps aux marches d’escalier après avoir injecter dans le pad graisseux, une solution saline hypertonique douloureuse ⁽¹³⁾. L’inhibition du pad graisseux a donc entraîné une augmentation de la charge fémoro-patellaire et une réduction de l’activation du quadriceps⁽⁵⁾. Toutefois, l’association exacte du pad graisseux et de la biomécanique du genou doit faire l’objet d’études plus approfondies.

Influence métabolique du pad graisseux infrapatellaire ( éditer | source d’édition )

Selon les premières études, le pad graisseux serait une structure lubrifiante qui facilite l’écoulement du liquide synovial à l’intérieur de l’articulation ⁽⁵⁾. Par la suite, il est devenu évident que le pad graisseux infrapatellaire remplit des fonctions plus sophistiquées en raison de sa neurovascularisation complexe.

Le pad graisseux infrapatellaire est considéré comme un producteur de nombreuses substances médiatrices de l’inflammation que l’on retrouve en association avec l’arthrose ⁽¹⁴⁾. En tant que tissu adipeux, le pad graisseux infrapatellaire sécrète principalement des acides gras, bien connus pour leurs effets pro-inflammatoires ⁽¹⁵⁾. Le tissu adipeux stocke également des cellules immunitaires, une autre source potentielle de substances médiatrices inflammatoires ⁽¹⁵⁾. En outre, une étude a montré que le pad graisseux infrapatellaire sécrète activement l’IL-6 et son récepteur soluble sIL-6R, à des niveaux relativement plus élevés par rapport aux autres tissus adipeux ⁽¹⁶⁾.

Il a été constaté que le pad graisseux infrapatellaire libère des cellules souches mésenchymateuses avec une activité chondrogénique accrue, mais cette découverte nécessite d’avantage d’investigations ⁽¹⁵⁾.

La régulation de la libération du glycosaminoglycane ^(17), source de cellules réparatrices ^(11), la lbération de cytokines pro-inflammatoires associées à un IMC élevé ⁽¹⁸⁾ et la libération de collagène ⁽¹⁹⁾ seraient également des fonctions du pad graisseux infrapatellaire.

Duran et al ⁽²⁰⁾ ont étudié le volume du pad graisseux infrapatellaire et ont trouvé qu’il était diminué en présence de défauts du cartilage rotulien.

Physiopathologie / Tableau clinique ( edit | edit source )

On sait peu de choses sur le développement du syndrome du pad graisseux. La localisation anatomique du pad graisseux infrapatellaire l’expose à une charge mécanique, notamment lors de l’extension ⁽¹⁾. La surutilisation ou les microtraumatismes répétés dus au sport ou aux chutes entraînent une hypertrophie. Si le pad graisseux ne se rétablit pas, il peut devenir en inflammation chronique qui, si elle n’est pas correctement prise en charge, peut entraîner une fibrose et une ossification ⁽¹⁾.

Principalement observés chez les jeunes femmes, les sports de saut et la laxité ligamentaire sont également considérés comme des facteurs de risque de la maladie de Hoffa ⁽¹⁾.

Diagnostic / examen physique ( éditer | source d’édition )

Un pad graisseux enflammé est souvent élargi, de consistance ferme et facile à palper. Le test de Hoffa peut être effectué. Pour éviter la provocation de la douleur dans les structures adjacentes et les faux résultats, Krumar et al ⁽²¹⁾ ont suggéré une modification du test de Hoffa. Il s’agit de mettre le genou en hyperextension passive forcée en soulevant le talon et en maintenant une pression antérieure sur le tibia. Cette position stimule la douleur exclusivement dans le coussinet adipeux, s’il est enflammé ⁽⁵⁾.

⁽²²⁾

Le glissement de la rotule dans les quatre directions (médiale, latérale, supérieure et inférieure) est important pour détecter une adhésion ou une restriction de mouvement pendant le mouvement du genou, en particulier en hyperextension. La douleur en hyperextension est un indicateur fort de la présence d’une pad graisseux infrapatellaire enflammé ⁽¹¹⁾.

L’examen doit également viser à exclure toute autre pathologie irradiante, notamment au niveau de la colonne vertébrale et de la hanche.

Différenciation(edit | edit source)

Le syndrome du pad graisseux infrapatellaire peut être un trouble primaire ou secondaire à d’autres pathologies telles que des lésions méniscales ou des déchirures ligamentaires. La prévalence n’est pas largement étudiée, cependant, deux études ont rapporté un trouble du pad graisseux infrapatellaire isolé dans 1% ⁽²³⁾ des cas de douleurs antérieures du genou et dans 6,8% des cas ⁽²¹⁾ comme trouble secondaire. Une synovite et un gonflement du pad graisseux infrapatellaire ont été signalés après une rupture du ligament croisé antérieur (LCA) ⁽²⁴⁾.

Une anamnèse détaillée et les résultats de l’évaluation fonctionnelle sont importants pour distinguer le syndrome du pad graisseux d’autres affections telles que : le syndrome fémoro-patellaire, le conflit de la plica infrapatellaire et le « syndrome du cyclope » d’arthrofibrose localisée. Reportez-vous à la discussion de cet article pour connaître les caractéristiques de chaque affection.

Les symptômes du syndrome du pad graisseux sont une douleur antérieure au genou,⁽²⁵⁾ souvent rétropatellaire et infrapatellaire. Des crépitements fémoro-patellaires peuvent être présents, avec une mise en charge sur le genou, comme à la négociation d’un escalier ⁽⁵⁾, le squat, le saut et la course ⁽¹¹⁾. Un épanchement et une diminution de la mobilité sont souvent observés en cas d’inflammation du pad graisseux infrapatellaire.

Les douleurs et/ou les gênes provoquées par de longues marches, les chaussures plates et la station debout prolongée sont principalement liées au syndrome du pad graisseux. La douleur résultant de la marche en montée ou en descente est une caractéristique du syndrome de douleur fémoro-patellaire.

⁽²⁶⁾

Imagerie(edit | edit source)

L’IRM est la meilleure technique d’imagerie pour diagnostiquer une inflammation du pad graisseux infrapatellaire ⁽¹⁾. L’œdème du pad graisseux supérieur – postérieur et l’inflammation de la bourse infrapatellaire sont facilement détectés par résonance magnétique. Cependant, il est recommandé d’adresser le patient à l’IRM uniquement pour exclure toute autre pathologie, en particulier en cas d’antécédents de traumatisme ⁽⁵⁾.

L’évaluation par sonographie dynamique a révélé un conflit du pad graisseux infrapatellaire sus-latéral associé à la perception d’une bandelette ilio-tibiale tendue ⁽⁵⁾.

Traitement(edit | edit source)

Les traitements conservateurs qui ont été rapportés comme pouvant soulager les symptômes incluent les tapings, la physiothérapie, les anti-inflammatoires non stéroïdiens, les injections d’anesthésiques locaux et/ou de corticostéroïdes. Lorsque ces interventions ne sont pas efficaces, la chirurgie peut être l’étape suivante.⁽²⁷⁾

Les injections diagnostiques et thérapeutiques d’anesthésiques locaux et de stéroïdes dans le coussinet adipeux ont entraîné un soulagement immédiat de la douleur et la reconstitution des mouvements ⁽⁵⁾.

Dans deux études, la résection arthroscopique a entraîné une amélioration du système d’évaluation de Cincinnati et du score de Lysholm pour le genou^{(23) (21)}.

Une amélioration moyenne de 4,83 sur l’EVA a été signalée à la suite de l’ablation guidée par ultrasons par House et Connell ⁽²⁸⁾.

Reportez-vous aux histoires de cas de cet article pour connaître les différentes approches de traitement.

Traitement du syndrome du pad graisseux aigu ( edit | edit source )

• Le syndrome aigu se produit généralement à la suite d’une chute, d’un traumatisme direct du genou ou après une opération du genou de par l’équipement arthroscopique
• Le massage à la glace est très utile pour soulager les symptômes aigus ⁽¹⁾ Elle peut être suivie d’un taping pour alléger la pression sur le pad graisseux
• Le port de chaussures sans support d’arche doit être évité pour minimiser la mise en charge sur le pad graisseux infrapatellaire
• Conseillez au patient d’éviter les activités provocant les symptômes jusqu’à la disparition des symptômes aigus

Traitement du syndrome du pad graisseux chronique ( éditer | source d’édition )

• Il n’y a généralement pas d’antécédents de traumatisme
• Les anomalies biomécaniques, telles qu’une hyperextension excessive, doivent être traitées pour diminuer la charge sur le pad graisseux infrapatellaire
• Pour corriger l’hyperextension, une chaussure relativement haute est conseillée
• La sensibilisation et l’éducation au mouvement sont importantes à ce stade
• Mettez en place des exercices d’allongement du genou
• Les étirements du quadriceps et de la hanche antérieure améliorent les symptômes de restriction dpad graisseux infrapatellaire ⁽³⁴⁾
• L’IMC élevé et l’obésité ont un impact significatif sur l’arthrose du genou et le syndrome du pad graisseux infrapatellaire. Un ECR de 18 mois a étudié l’effet d’un programme de perte de poids (Exercice et/ou régime) sur le pad graisseux infrapatellaire. L’étude a fait état d’une réduction significative du volume du pad graisseux infrapatellaire à la suite d’une perte de poids et d’une modification du pourcentage de graisse corporelle, obtenue principalement en combinant exercice physique et régime ⁽³⁵⁾.

⁽³⁶⁾

Références(edit | edit source)