Traitement actuel pour le syndrome du tunnel carpien

Rédacteur original – Wanda van Niekerk d’après le cours de Loren Szmiga

Principaux contributeursWanda van Niekerk, Kim Jackson et Jess Bell

Qu’est-ce que le syndrome du tunnel carpien ? ( éditer | source d’édition )

Le syndrome du tunnel carpien est un blocage ou une compression du nerf médian au niveau du poignet à son passage dans le tunnel carpien.(1) Il s’agit de la neuropathie par compression la plus courante et elle est plus fréquente chez les femmes.(2) Les symptômes se manifestent au niveau du pouce, de l’index, du majeur et de la demie radiale de l’annulaire. Les premiers symptômes sont les suivants :

  • Douleur
  • Engourdissement et picotements
  • Paresthésie
  • Peut également entraîner des symptômes de brûlure

Anatomie cliniquement pertinente ( éditer | source d’édition )

Anatomie du tunnel carpien

Parmi les structures anatomiques pertinentes sur le plan clinique, voyez ce qui suit (3):

  • Le tunnel carpien est un canal ostéofibreux en forme de U.
  • Le plancher du tunnel est formé par les os du carpe et son plafond par le rétinaculum des tendons fléchisseurs.
  • Le tunnel est situé en profondeur sous le rétinaculum des fléchisseurs / ligament transverse du carpe, entre les tubercules du scaphoïde et du trapézoïde du côté externe et le pisiforme et le crochet de l’os crochu du côté interne.
  • Les quatre structures principales qui traversent le tunnel sont les suivantes :
    • Les quatre tendons du muscle fléchisseur commun superficiel des doigts.
    • Les quatre tendons du muscle fléchisseur commun profond des doigts.
    • Le tendon du long fléchisseur propre du pouce
    • Trajet du nerf médian

      Nerf médian

      • Trajet du nerf médian :
        • Commence au niveau de la région axillaire avec les racines du nerf médian situées au niveau des ramifications antérieures de C5 à T1
        • Le nerf médian est formé par les fascicules des cordons internes et externes du plexus brachial.
        • Il s’étend distalement dans le bras à côté de l’artère brachiale jusqu’au milieu du bras et descend dans la fosse cubitale (coude antérieur).
        • Il est le principal nerf alimentant le compartiment antérieur de l’avant-bras
        • La branche musculaire de l’avant-bras alimente toutes les couches superficielles et intermédiaires des fléchisseurs de l’avant-bras, à l’exception du cubital antérieur. Ces muscles sont :
        • La branche terminale du nerf médian pénètre dans la main par le canal carpien, avec les tendons du fléchisseur commun profond des doigts, du fléchisseur commun superficiel des doigts et du long fléchisseur propre du pouce.
        • En distal du canal carpien, le nerf alimente cinq muscles intrinsèques de l’éminence thénar.
        • Le nerf médian fournit les sensations de la peau sur :
          • Toute la surface palmaire
          • Les côtés des trois premiers doigts
          • La moitié externe du quatrième doigt et
          • L’aspect dorsale des moitiés distales de ces doigts
        • L’innervation de l’éminence thénar comprend le court fléchisseur du pouce, l’opposant du pouce et le court abducteur du pouce.

Étiologie(edit | edit source)

Une pression accrue dans le canal carpien et la compression du nerf médian sont les principales causes du syndrome du tunnel carpien. L’étiologie du syndrome du tunnel carpien peut être liée aux éléments suivants (4):

  • Travail
  • Mode de vie
  • Blessure
  • Prédisposition génétique
  • Antécédents de mouvements répétitifs du poignet ou d’exposition à des vibrations ou à des mouvements angulaires puissants, tels que écrire ou gamer à l’ordinateur, travailler sur machine quelconque
  • Conditions spécifiques qui peuvent également être associées à un risque accru de développement du syndrome du tunnel carpien. Il peut s’agir de :
  • Le syndrome du tunnel carpien est plus souvent observé chez les femmes, et il survient généralement entre 36 et 60 ans.

Physiopathologie(edit | edit source)

Augmentation de la pression interstitielle dans le tunnel carpien due à diverses causes telles que :

Ces derniers exercent une pression sur le nerf médian.

L’hypothèse est que la compression du nerf médian entraîne le développement d’une ischémie locale, ce qui peut provoquer une démyélinisation du nerf à l’origine des symptômes cliniques. La pression normale dans le canal carpien varie entre 2 et 10 mmHg. Des mouvements répétitifs du poignet entraînent des fluctuations de la pression dans le tunnel carpien. L’extension du poignet peut entraîner une multiplication par 10 de la pression et la flexion du poignet peut entraîner une multiplication par 8 de la pression.(4)

Présentation clinique ( éditer | source d’édition )

  • Les symptômes peuvent se développer progressivement sur des mois, des années ou des décennies. (5)
  • Les symptômes peuvent apparaître spontanément, mais c’est plutôt rare. (5)
  • Engourdissement
  • Sensation de fourmillement ou de picotement dans la distribution du nerf médian de la main (pouce, index, majeur et moitié radiale de l’annulaire).
  • Les symptômes sont plus intenses la nuit ou tôt le matin (plaintes de douleurs nocturnes de type brûlure) et sont soulagés en secouant la main. (5)
  • Au fur et à mesure que les symptômes s’aggravent, des douleurs et des engourdissements intermittents peuvent être ressentis lors d’activités diurnes telles que conduire, soulever des charges, travailler à l’ordinateur.
  • Augmentation des symptômes lors de la saisie d’objets statique tels qu’un téléphone ou un volant.
  • À mesure que les symptômes progressent, on peut signaler une augmentation des picotements et des engourdissements ainsi qu’une douleur de type brûlure dans la main (3)
  • Si les symptômes ne sont pas traités, les patients peuvent en venir à se plaindre d’une douleur constante, d’un gonflement de la main, de difficultés de contrôle moteur, d’une faiblesse et d’une atrophie visible de l’éminence thénar (3)
  • Une privation sensorielle peut également être présente, entraînant la maladresse, la faiblesse, une perte de force de la préhension et de la pince (5)

Diagnostic différentiel ( éditer | source d’édition )

Le processus de diagnostic différentiel doit prendre en compte toutes les conditions qui pourraient potentiellement causer un dysfonctionnement du nerf médian, du plexus brachial, des systèmes de racines nerveuses C5 à C8 et du système nerveux central. (6) Les conditions à considérer peuvent inclure (6):

Diagnostic du syndrome du tunnel carpien ( éditer | source d’édition )

L’évaluation électrophysique (c’est-à-dire les études de conduction nerveuse) peut mesurer et examiner le dysfonctionnement du nerf médian. Ceci est utile lors du diagnostic du syndrome du tunnel carpien pour évaluer la fonction nerveuse et quantifier les dommages causés au nerf.(1)

Il y a un débat dans la littérature récente, les traditionalistes soutenant que les études de conduction nerveuse sont la référence absolue pour confirmer un diagnostic de syndrome du canal carpien, et les penseurs contemporains soutenant qu’un diagnostic est possible sur la base de symptômes cliniques. De plus, même parmi les traditionalistes en faveur des tests de conduction nerveuse, il ne semble pas y avoir de consensus sur la meilleure technique à utiliser.(3)

L’échographie neuromusculaire est un outil précieux pour étudier le syndrome du tunnel carpien car elle fournit des informations sur la morphologie du nerf médian et des structures environnantes. (8) Des recherches récentes soulignent que (d’après le consensus des experts) la combinaison de l’électrodiagnostic et de l’échographie est plus efficace que l’utilisation de l’une ou l’autre modalité seule. Dans les cas où les études électrodiagnostiques sont normales ou incapables de localiser le syndrome du tunnel carpien suspecté, l’échographie peut apporter une valeur ajoutée.(9)

L’imagerie par résonance magnétique (IRM) devient de plus en plus populaire comme outil de diagnostic du syndrome du tunnel carpien. Elle peut définir les limites latérales et profondes du tunnel carpien de manière plus détaillée que l’échographie. Il a également été démontré qu’elle fournit des informations objectives et précises sur l’anatomie et les pathologies du tunnel carpien.(10)

Une radiographie est recommandée pour exclure d’autres causes de douleur au poignet ou une pathologie osseuse. (11)

Examen physique ( éditer | source d’édition )

La localisation des symptômes est essentielle pour établir le diagnostic.(12)

  • Test de compression du carpe
    • Appliquez une pression ferme directement sur le canal carpien pendant 30 secondes.
    • Le test est positif lorsque les paresthésies, les douleurs ou d’autres symptômes sont reproduits.
    • Plus d’informations ici : Carpal Compression Test

Vidéo sur le test de compression du carpe fournie par Clinically Relevant

  • Le test de Phalen
    • Demandez au patient de fléchir complètement ses poignets en plaçant les surfaces dorsales des deux mains ensemble pendant 30 à 60 secondes.
    • Le test est positif lorsque les symptômes (engourdissement, picotement, douleur) sont reproduits.
    • Plus d’informations ici : Phalen’s Test
  • Le test de Phalen inversé
    • Demandez au patient d’étendre complètement ses poignets en plaçant les paumes des deux mains ensemble pendant 30 à 60 secondes.
    • Le test est positif lorsque les symptômes sont reproduits
  • Le signe de Tinel
    • Le test est effectué en tapotant légèrement sur le nerf médian pendant 30 secondes afin de reproduire les symptômes.
    • Plus d’informations ici : Tinel’s Sign

(15)

(16)

Traitement du syndrome du tunnel carpien ( éditer | source d’édition )

Traitement conservateur ( edit | edit source )

  • Orthèse de contrôle du poignet – bloque les mouvements d’extension et de flexion du poignet, ce qui diminue la compression sur le canal carpien (17)
    • Les patients portent cette orthèse surtout la nuit (17)
  • Modification des activités – apprendre aux patients à modifier leurs activités quotidiennes et à éviter les positions qui entraînent une compression accrue du nerf (12)
  • Enseignement de l’ergonomie (18)
  • Hauteur du bureau et du clavier
    • Alignement du coude, du poignet et des doigts
  • Médication
    • Médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens
    • Stéroïdes oraux
  • Injections de corticostéroïdes (17)
    • À la discrétion du médecin traitant
  • Techniques neurodynamiques
  • Thérapie par l’exercice et techniques de mobilisation
    • Les chercheurs soutiennent que les exercices de glissement peuvent améliorer les symptômes. (20) La théorie sous-jacente est que les exercices de glissement peuvent prévenir ou étirer les adhérences autour des tendons et du nerf médian et ainsi réduire l’œdème et augmenter le retour veineux. Ceci peut entraîner une réduction de la pression dans le canal carpien.(20)
    • Des exemples d’exercices de glissement des tendons sont présentés ci-dessous dans la section sur le Réadaptation post-chirurgicale.
    • Les preuves de l’efficacité des exercices de glissement des tendons en tant que traitement conservateur sont contradictoires. Cette situation peut être due à la qualité méthodologique des études et au fait que l’intervention de thérapie par l’exercice est souvent appliquée et évaluée en association avec d’autres approches de traitement. (21) Une revue de Cochrane (2012) (22)a rapporté des données probantes limitées pour justifier l’utilisation des techniques d’exercice et de mobilisation comme intervention conservatrice pour le syndrome du canal carpien, mais les auteurs ont suggéré que la prise de décision et la considération de l’utilisation des techniques d’exercice et de mobilisation comme intervention devraient être basées sur l’expérience du clinicien ainsi que sur la préférence du patient.(22)
  • Pour une lecture plus approfondie sur le sujet : Conservative therapeutic management of carpal tunnel syndrome (20)

Traitement chirurgical ( éditer | source d’édition )

Chirurgie ouverte ou chirurgie endoscopique où le ligament transverse est coupé. Elle crée un espace dans le canal carpien et réduit la pression sur le nerf médian.(23)

Réadaptation post-chirurgicale ( éditer | source d’édition )

  • Les exercices visent à réduire la raideur
  • La thérapie est de courte durée car le rétablissement est rapide après l’intervention chirurgicale (12)
  • L’abduction et adduction des doigts
    • Fait travailler les muscles intrinsèques
  • Le glissement des tendons (24)
    • Favorise l’excursion des fléchisseurs communs profond et superficiel des doigts (12)
    • Main ouverte doigts collés
    • Main en crochet
    • Poing complet
    • Poing avec les doigts touchant la paume de la main.
    • Main en position de table
    • Retour à une main ouverte doigts collés

Exercices de glissement des tendons des doigts. ((A) droits (B) en crochet (C) poing (D) poing droits (E) dessus de table) (25)

(26)

  • Dosage des exercices de glissement des tendons (12)
    • Le patient répète les glissements de tendon trois à cinq fois
    • La raideur déterminera le nombre de fois par jour où les patients doivent effectuer des glissements de tendon
      • Très raide après l’opération – effectuer des glissements de tendon six à huit fois par jour
      • Raideur minimale – effectuez des glissements de tendon une à trois fois par jour
  • Blocage des doigts
    • Si un patient souffre de raideur après une intervention chirurgicale, le blocage des doigts peut aider à augmenter le mouvement (12)
    • Par exemple, si le patient présente une raideur dans les articulations interphalangiennes proximales (IPP) ou distales (IPD)
      • Le patient bloque l’articulation inférieure avec l’autre main et effectue le mouvement
      • Cela oblige le mouvement à passer par l’articulation raide
      • Le patient répète cette opération 5 fois, en la maintenant pendant 5 secondes
      • Cet exercice peut être effectué avec des doigts individuels ou tous à la fois, selon les articulations qui manquent de mouvement
  • Opposition du pouce
    • Permet le mouvement du long fléchisseur du pouce.
    • Le patient touche son pouce au cinquième doigt – opposition du pouce

(29)

Réflexions finales ( éditer | source d’édition )

  • Une durée prolongée des symptômes sans traitement entraîne des changements irréversibles et une atrophie de l’éminence thénar

Références(edit | edit source)

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