Complications postamputation

Introduction(edit | edit source)

Comme pour toute opération chirurgicale, subir une amputation comporte un risque de complications. Les chirurgiens s’efforceront de reconstruire le membre au mieux de leurs capacités, en tenant compte de la viabilité des tissus mous, de la longueur des os et d’autres considérations anatomiques. Toutefois, l’état pathologique sous-jacent et la gestion postopératoire peuvent entraîner des complications, dont les plus courantes sont :

• Œdème
• Plaies et infections
• Douleur
• Faiblesse et contractures musculaires
• Instabilité de l’articulation
• Dysfonctionnement autonome
• Complications spécifiques à l’ostéo-intégration

Low et al.⁽¹⁾ ont examiné les données de 2879 patients aux Etats-Unis ayant subi des amputations majeures aux membres inférieurs suite à des traumatismes. Ils ont découvert un taux élevé de complications parmi ce groupe de patients et au moins 41,8% de ces patients ont dû subir au moins une amputation de révision. Ces patients sont restés 5,5 jours de plus à l’hôpital par rapport aux patients qui n’ont pas subi de révision. Pour cette population, le syndrome de compartiment après le traumatisme initial était un facteur prédictif significatif de complications postopératoires. ⁽¹⁾

Œdème(edit | edit source)

L’œdème du moignon se produit à la suite d’un traumatisme ou d’une mauvaise manipulation des tissus lors d’une intervention chirurgicale ⁽²⁾. Après l’amputation, il se produit un déséquilibre entre le transfert de liquide à travers les membranes capillaires et la réabsorption lymphatique ⁽³⁾. Ceci, combiné à une diminution du tonus musculaire et à l’inactivité, peut entraîner un œdème du moignon. Les complications qui peuvent découler de l’œdème du moignon incluent la rupture de la plaie, la douleur, la réduction de la mobilité et les difficultés d’adaptation à la prothèse.⁽⁴⁾

De nombreuses interventions sont utilisées pour gérer et prévenir l’œdème du moignon postopératoire, incluant les chaussettes de compression, les pansements rigides amovibles, l’exercice, les planches à moignon pour fauteuil roulant et le dispositif pneumatique d’aide à la mobilité après une amputation. Le guide BACPAR sur l’œdème postopératoire (2012), détaille les données probantes de ces interventions et recommande l’utilisation de pansements rigides amovibles lorsque l’expertise, le temps et les ressources le permettent. Toujours selon cette directive, dispositif pneumatique d’aide à la mobilité après une amputation, les planches à moignon et les chaussettes de compression présentent certaines données probantes pour le contrôle de l’œdème, mais ce n’est pas leur fonction principale. ⁽⁵⁾ Voir Acute post-surgical management of the amputee pour plus d’information.

Plaies et infections ( edit | edit source )

L’infection du site chirurgical après une amputation est courante et, en plus d’augmenter la morbidité du patient, elle peut avoir des effets négatifs sur la guérison, la douleur fantôme et le délai d’adaptation à la prothèse ⁽⁶⁾. Les facteurs de risque d’une infection du moignon incluent le diabète sucré, un âge avancé et le tabagisme, qui sont tous des dénominateurs communs parmi la population des amputés. ⁽⁷⁾. La décision d’insérer un drain et d’utiliser des clips au lieu de sutures est également associée à un risque accru d’infection.

La littérature suggère un taux d’infection postopératoire allant de 12 à 70 % au Royaume-Uni ⁽⁷⁾ mais cela est largement dû à la variation de la classification des plaies du moignon. Les critères d’infection du site chirurgical du Centre for Disease Control (CDC) (2008) visent à rendre cette classification plus standardisée ⁽⁸⁾:

Infection superficielle du site chirurgical incisionnel

Infection profonde du site chirurgical incisionnel

Une infection superficielle incisionnelle du site chirurgical doit répondre au critères suivants : L’infection survient dans les 30 jours ne concerne que la peau et le tissu sous-cutané de l’incision Le patient présente au moins l’une des caractéristiques suivantes : Drainage purulent Organismes isolés à partir d’une culture aseptique de liquide ou de tissu provenant de l’incision superficielle. Au moins un des signes ou symptômes suivants d’infection : Douleur ou sensibilité, gonflement localisé, rougeur ou chaleur. Lorsqu’une incision superficielle est délibérément ouverte par le chirurgien, la culture est positive ou non effectuée. Une culture négative ne répond pas au critère. Diagnostic d’infection superficielle du site chirurgical incisionnel par le chirurgien ou le médecin traitant.

Une infection profonde du site chirurgical incisionnel répond au critères suivants : L’infection survient dans les 30 jours si aucun implant n’est laissé en place ou dans l’année qui suit si l’implant est laissé en place et que l’infection semble être liée à l’intervention chirurgicale. implique les tissus mous profonds (c’est-à-dire les muscles et les couches fasciales de l’incision) Le patient présente au moins une des caractéristiques suivantes : Drainage purulent de l’incision profonde. Une incision profonde se déhisce spontanément ou est délibérément ouverte par un chirurgien, la culture est positive ou non effectuée. lorsque le patient présente au moins l’un des signes ou symptômes suivants : fièvre (>38), ou douleur ou sensibilité localisée. Une culture négative ne répond pas à ce critère. Un abcès ou d’autres signes d’infection touchant l’incision profonde sont découverts à l’examen direct, lors d’une reprise de chirurgie ou par un examen histopathologique ou radiologique. Diagnostic d’infection profonde du site chirurgical incisionnel par le chirurgien ou le médecin traitant.

Les conséquences potentielles de l’infection incluent la Thérapie Vacuum Assisted Closure (VAC), le débridement de la plaie et la révision chirurgicale. Cela peut augmenter la durée du séjour à l’hôpital et le risque de morbidités secondaires, telles que la pneumonie, ou la réduction des fonctions. Les plaies doivent être inspectées régulièrement afin de détecter tout signe d’infection.

La plaie peut également s’ouvrir le long de la ligne chirurgicale (déhiscence). Cela se produit lorsque la plaie n’est pas assez solide pour résister aux forces qui lui sont imposées et peut entraîner l’exposition des muscles et des os. Ces forces incluent une chute directe (la plus courante), un traumatisme ou un cisaillement. D’autres causes peuvent inclure le retrait trop précoce des sutures ou le gonflement du membre résiduel. Une intervention chirurgicale est généralement indiquée en cas de déhiscence totale. ⁽⁹⁾

Les types de plaies suivants peuvent être rencontrés :

Nécrose tissulaire ( edit | edit source )

Une mauvaise perfusion des tissus entraîne une ischémie et une nécrose. On peut observer des modifications sombres de la peau, des décolorations tachetées et de la mue. Cela peut conduire à une rupture consécutive de la plaie et à une déhiscence⁽⁹⁾. Selon l’étendue des tissus non viables, un débridement de la plaie ou une chirurgie de révision est souvent nécessaire.

Ampoules cutanées ( edit | edit source )

L’œdème de la plaie, l’élasticité réduite ou les pansements de moignon serrés, et les pansements adhésifs appliqués avec tension peuvent tous augmenter la friction de l’épiderme et provoquer des cloques cutanées. Les cloques peuvent également se former en raison d’une infection, d’une traction ou encore d’une réaction allergique. ⁽⁹⁾

Sinus et ostéomyélite ( edit | edit source )

Un sinus profond infecté peut souvent masquer une ostéomyélite et retarder la guérison. Le sinus peut s’étendre de la peau aux tissus sous-cutanés et le traitement inclut souvent une antibiothérapie agressive. Parfois, la chirurgie est une option, toutefois, cela peut avoir un impact sur la forme du moignon et les résultats de la réadaptation. ⁽⁹⁾

Pour plus d’informations, voir guérison des plaies après l’amputation d’un membre inférieur, de L’American Academy of Orthotists & Prosthetists.

Douleur(edit | edit source)

La douleur est une conséquence inévitable de l’amputation. Il existe plusieurs types de sensations à la suite d’une amputation dont il faut parler lorsqu’on évoque la douleur consécutive à une amputation. Certaines d’entre elles sont extrêmement douloureuses et terriblement désagréables ; d’autres sont simplement étranges ou déconcertantes. Sous une forme ou une autre, ces sensations sont ressentis par la plupart des personnes après une amputation.

La douleur post-amputation peut être isolée au niveau du membre résiduel ou se manifester sous forme de douleur fantôme. Pour beaucoup, la douleur ne sera pas seulement due au traumatisme de l’opération, mais comprendra également une présentation neuropathique connue sous le nom de douleur du membre fantôme. Lorsque l’amputation résulte d’un incident traumatique, comme dans le cas d’une catastrophe, elle peut être compliquée par des lésions coexistantes à ce membre ou à d’autres parties du corps. Pour les physiothérapeutes impliqués dans les phases anticipées et postaiguës de la réadaptation, le défi consiste à déterminer les causes nociceptives et neuropathiques qui nécessitent une attention particulière afin de prendre en charge le patient et ainsi permettre une réadaptation efficace.

1. Douleur postamputation: La douleur postamputation au site de la plaie doit être distinguée des douleurs du membre résiduel et du membre fantôme. Après une amputation, les trois peuvent se produire ensemble⁽¹⁰⁾
2. Douleur du membre résiduel : Les patients peuvent souvent ressentir des douleurs ou des sensations dans les zones adjacentes à la partie du corps amputée. C’est ce qu’on appelle la douleur du membre résiduel ou du moignon. Elle est souvent confondue avec la douleur du membre fantôme et son intensité est souvent en corrélation positive avec celle-ci.⁽¹¹⁾.
3. Sensation de membre fantôme: Il s’agit d’une expérience normale pour la majorité des amputés, mais ce n’est pas une sensation nocive, qui pourrait être décrite par le patient comme désagréable. Elle peut souvent être décrite comme une légère sensation de picotement. Dans ce cas, la solution consiste à rassurer le patient.⁽¹²⁾.
4. Douleur du membre fantôme : Classée comme une douleur neuropathique, alors que la douleur du membre résiduel et la douleur post-amputation sont classées comme des douleurs nociceptives. La douleur du membre fantôme est souvent plus intense dans la partie distale du membre fantôme et peut être exacerbée ou déclenchée par des facteurs physiques (pression sur le membre résiduel, heure de la journée, météo) et psychologiques, comme le stress émotionnel. Les descripteurs couramment utilisés sont les suivants : aigue, crampe, brûlure, électrique, sursaut, ou écrasement.

En plus de ces 4 types de douleur qui peuvent être ressentis après une amputation, les cliniciens doivent également être conscients de la douleur pouvant être causée par une pathologie coexistante:

1. Douleur vasculaire – telle que la claudication induite par l’exercice ou la douleur causée par une maladie vasculaire.
2. Douleur musculo-squelettique – telle que la douleur résultant d’autres blessures subies lors d’une amputation traumatique, la douleur musculo-squelettique causée par des schémas de marche anormaux, ou encore, la douleur causée par les processus normaux de vieillissement ou l’usure excessive des articulations et des tissus mous du membre résiduel.
3. Neuromas – douleur localisée, aiguë/vive/paresthésique reproduite par la palpation locale et le signe de Tinel, soulagée par l’injection d’un anesthésique local.

Les douleurs liées aux prothèses sont également préoccupantes et peuvent être causées par :

1. Une emboîture mal adaptée – manque de contact distal, relief osseux insuffisant, trop serrée, trop lâche, piston qui cause un frottement et des ampoules
2. Un alignement et une répartition de la pression incorrects
3. Une prothèse mal enfilée, incluant en outre un nombre ou une épaisseur de chaussettes insuffisants
4. Une transpiration excessive et une dégradation de la peau – Hyperplasie verruqueuse

Traitements(edit | edit source)

Il existe une grande variété de méthodes médicales ou chirurgicales ainsi que non médicales pour le traitement de la douleur post-amputation :

• L’analgésie postopératoire adéquate
• L’éducation des patients
• Limiter les œdèmes
• Prévenir les contractures
• Traiter les faiblesses et les déséquilibres musculo-squelettiques.
• La désensibilisation – massage/bandage
• Faire bouger le patient, la distraction aide à gérer la douleur
• Une formation à la prothèse précoce

Ci-dessous, Peter Le Feurve, un physiothérapeute spécialisé de la douleur, parle de la gestion des douleurs chez les personnes amputées ;

Pour en savoir plus sur le traitement de la douleur chez les amputés

Lisez ici sur la douleur du membre fantôme

Pour en savoir plus sur la thérapie miroir et l’imagerie motrice graduelle

Faiblesse musculaire, contractures et instabilité articulaire ( edit | edit source )

Après une amputation, il n’est pas rare que les patients ressentent de la douleur, faiblesse musculaire ou instabilité dans des structures qui ne sont pas directement liées à l’amputation. Ces structures compensatoires sont les muscles et les articulations qui doivent remplir des fonctions supplémentaires après l’amputation, entraînant souvent des raideurs, des spasmes ou des douleurs.

Les effets de l’alitement et de la réduction de la mobilité sont également bien documentés. Le déconditionnement entraîne une diminution de la masse musculaire, un raccourcissement des sarcomères, une réduction de la force musculaire et des modifications des structures cartilagineuses. ⁽¹³⁾. Il est donc crucial que les patients amputés entreprennent une rééducation fonctionnelle et des programmes d’exercices personnalisés dès le premier jour après l’opération. Les contractures en flexion de la hanche et du genou sont des complications courantes après une amputation et peuvent avoir un impact significatif sur la réadaptation prothétique.

Des exercices d’amplitude articulaire devraient être incorporés pour éviter les contractures, le patient devrait se coucher sur le ventre pour prévenir les contractures en flexion de la hanche, un sac de sable pourrait être placé à côté du membre résiduel pour prévenir une contracture en abduction de la hanche. Un sac de sable pourrait également être placé sur la partie inférieure du membre résiduel transtibial lorsque le patient est en position couchée, afin de prévenir les contractures en flexion de la hanche.⁽¹⁴⁾.

Les plans de traitement de physiothérapie doivent comporter les éléments suivants :

• Exercices d’amplitude de mouvement
• Exercices de renforcement
• Étirements
• Exercices de stabilité du tronc
• Mobilité précoce
• Pratique de transfert
• Exercices d’équilibre
• Aide au dispositif pneumatique d’aide à la mobilité après une amputation et rééducation de la marche

Le dysfonctionnement du système nerveux autonome( edit | edit source )

Le syndrome de douleur régionale complexe est un trouble de douleur neuropathique se développant comme une conséquence disproportionnée d’un traumatisme affectant les membres ⁽¹⁷⁾. Les symptômes incluent la douleur distale, l’allodynie et le dysfonctionnement autonome et moteur. Le membre résiduel peut paraître chaud, gonflé et trophique en raison de l’altération du contrôle du système nerveux sympathique.

En raison de la méconnaissance des anomalies physiopathologiques qui sous-tendent le syndrome de douleur régionale complexe, le traitement doit être multidisciplinaire et faire appel à des neurologues, des physiothérapeutes et des psychologues, pour n’en citer que quelques-uns. Il est prouvé que les antidépresseurs sont bénéfiques pour réduire la douleur neuropathique. ⁽¹⁸⁾ ainsi que les blocs nerveux, le TENS, les exercices progressifs et la mobilisation.

Complications spécifiques à l’ostéo-intégration chez les patients trans-fémoraux ( éditer | source d’édition )

Complications majeures rares

• Mechaniques : desserrage de l’implant, fractures des vis de pilier, des piliers, des fixations^(19)(20)

Complications mineures courantes :

• Les plus fréquentes sont l’infection superficielle⁽¹⁹⁾ et les complications des tissus mous ⁽²⁰⁾

Ressources(edit | edit source)

Musculoskeletal Complications in Amputees: Their Prevention and Management

Références(edit | edit source)