Lésions de la bandelette médiane du tendon extenseur du doigt

Introduction(edit | edit source)

Les lésions des tendons extenseurs de la main sont fréquentes chez les jeunes hommes en bonne santé⁽¹⁾ et représentent environ 2 % des traumatismes de la main nécessitant un traitement chirurgical⁽²⁾. Les mécanismes de lésions sont variés : hyperflexion, traumatisme contondant direct et traumatisme pénétrant. En raison de leur position anatomique superficielle, ils sont très vulnérables aux blessures pénétrantes et/ou ouvertes⁽³⁾. En l’absence de traitement, la rupture du tendon extenseur dans la zone III et le détachement de la bandelette médiane entraînent une déformation en boutonnière. Cette déformation se caractérise par une flexion de l’articulation IPP et une hyperextension de l’articulation IPD dues à la subluxation palmaire des bandes latérales⁽⁴⁾. Il s’agit d’une lésion du tendon extenseur dans la zone III. Elle est appelée « boutonniere deformity » ou « buttonhole deformity » en anglais⁽⁵⁾⁽⁶⁾.

⁽⁷⁾

Anatomie cliniquement pertinente (edit | edit source)

Le tendon du muscle extenseur des doigts (ED) de chaque doigt se divise en trois bandelettes. Ces bandelettes sont : la bandelette centrale, qui s’insère sur la base de la phalange moyenne; et deux bandelettes latérales, qui se rejoignent pour former la bandelette terminale qui s’insère sur la base de la phalange distale. Pour réaliser une extension interphalangienne active, le muscle ED a besoin de l’aide de deux groupes de muscles intrinsèques, les interosseux et les lombricaux. Ces muscles s’attachent également à l’aponévrose dorsale et aux bandelettes latérales Le tendon du muscle ED et toutes ses interconnexions actives et passives complexes à l’articulation métacarpophalangienne et distalement à celle-ci sont connus sous le nom de « mécanisme extenseur ». La base du mécanisme extenseur est formée par les tendons du muscle ED (avec ceux des muscles extenseur de l’index et extenseur du petit doigt) et de l’aponévrose dorsale, la bandelette médiane, les bandelettes latérales qui se rejoignent pour former la bandelette terminale. Le ligament triangulaire aide à stabiliser les bandelettes en dorsal du doigt. Il aide également à stabiliser les bandelettes latérales, prévenant leur subluxation palmaire lors de la flexion de l’IPP^(8)(9)(10).

⁽¹¹⁾

Étiologie(edit | edit source)

Les lésions de la bandelette médiane dans la zone III sont souvent causées par⁽⁴⁾:

• une hyperflexion;
• traumatisme contondant direct;
• traumatisme pénétrant.

Les lésions de la bandelette médiane fermée sont souvent causées par une hyperflexion et un traumatisme contondant direct, comme c’est souvent le cas chez les athlètes.⁽¹²⁾

Une déformation en boutonnière (DeB) peut se développer en raison d’un traumatisme du mécanisme extenseur dans la zone III ou IV (y compris une lacération directe du mécanisme extenseur), de la polyarthrite rhumatoïde (PAR), et d’une brûlure. Des cas de déformations en boutonnière congénitales ont également été rapportés⁽¹³⁾. La pathogénie d’une DeB varie en fonction de son étiologie⁽¹⁴⁾.

Mécanisme(edit | edit source)

En cas de rupture de la bandelette médiane, la déformation sera peu marquée tant que les fibres transversales de l’aponévrose dorsale (aussi appelée « expansion de l’extenseur ») demeurent intactes. Si celles-ci sont également rupturées, une déformation de l’articulation IPP se produit. Cela signifie que toute la force d’extension est transmise à la phalange distale par les bandelettes latérales intactes, ce qui produit une hyperextension de l’articulation IPD. L’articulation IPP fléchit et fait saillie à travers la lésion de l’aponévrose dorsale. Les deux bandelettes latérales passent alors sur la face palmaire de l’articulation IPP et accentuent la flexion^(15)(16).

⁽¹⁷⁾

Signes et symptômes ( éditer | source d’édition )

Les signes classiques de la déformation en boutonnière ou de la rupture de la bandelette médiane peuvent apparaître immédiatement après une blessure au doigt. Ils peuvent également survenir 10 à 14 jours après la blessure initiale⁽¹⁸⁾ car il faut parfois un certain temps pour que l’aponévrose dorsale et le ligament triangulaire se rupturent complètement⁽¹⁹⁾. Les signes typiques sont :

• une perte d’extension à l’articulation IPP et une hyperextension marquée à l’articulation IPD⁽¹⁸⁾;
• une incapacité à faire une extension de l’articulation IPP et à faire une flexion de l’articulation IPD;
• une préhension faible et une incapacité à saisir et à manipuler de petits objets avec le bout du doigt;
• l’apparition et la persistance d’un œdème et d’une douleur sur le dessus de l’articulation IPP⁽²⁰⁾.

Tests spéciaux (edit | edit source)

Les tests spéciaux qui permettent d’identifier les lésions du mécanisme extenseur comprennent :

1. test d’Elson : stabiliser l’articulation IPP à 90° et demander au patient de faire une extension de l’articulation IPD. Une articulation IPD relâchée, malgré les efforts du patient d’effectuer une extension, est un résultat négatif ou normal (si la bandelette médiane est intacte, les bandelettes latérales lâches lors de la flexion de l’articulation IPP empêchent l’extension de l’articulation IPD). Un test positif, en revanche, serait une raideur de l’articulation IPD en raison de l’augmentation de la tension exercée par les bandelettes latérales sans être empêchée par la bandelette médiane;⁽¹⁸⁾
2. test d’Elson modifié : le doigt blessé et le doigt controlatéral sont placés en flexion interphalangienne proximale complète, la face dorsale des deux phalanges moyennes étant fermement appuyées l’un contre l’autre; Si l’extension de l’articulation IPD du doigt blessé est visiblement plus grande que celle du doigt non blessé, il est probable qu’il s’agisse d’une lésion de la bandelette médiane.⁽¹⁹⁾
3. test de Boyes : l’articulation IPP est maintenue en extension et le patient doit fléchir activement l’articulation IPD. Un test positif correspond à l’incapacité de fléchir activement l’articulation IPD⁽²¹⁾.

Le test de Boyes peut ne devenir positif qu’à un stade avancé.

Prise en charge et rééducation des lésions de la bandelette médiane (edit | edit source)

Lésion aiguë fermée de la bandelette médiane – Prise en charge conservatrice (edit | edit source)

La prise en charge conservatrice d’une lésion de la bandelette médiane fermée aiguë est appropriée lorsque la blessure est survenue il y a moins de 4 semaines⁽²⁴⁾. Cette lésion est prise en charge par le port d’une attelle sur le doigt blessé (l’articulation IPP en extension et les articulations IPD, MCP et le poignet libres) pendant 3 à 6 semaines. Ceci est suivi d’un port d’attelle nocturne pendant 6 semaines⁽¹⁸⁾. Si les bandelettes latérales ne sont pas affectées, des exercices de flexion de l’articulation IPD peuvent être prescrits. Les exercices de flexion de l’articulation IPD alors que l’articulation IPP est en extension favorisent le retour des bandelettes latérales vers la face dorsale du doigt, depuis leur position en luxée sur la face palmaire du doigt. Cela permet de resserrer le ligament triangulaire et, par conséquent, d’empêcher les bandelettes latérales de luxer en palmaire Cela prévient également l’apparition d’une déformation en boutonnière.⁽¹⁸⁾

L’articulation IPP doit être surveillée de près pour détecter tout déficit d’extension (« lag »). Cela se produit parfois après 6 semaines, lorsque l’attelle est retirée⁽²⁴⁾. Les instructions suivantes peuvent être données s’il n’y a pas de déficit d’extension⁽²⁴⁾:

• le patient peut commencer à sevrer de l’attelle;
• on débute par des exercices d’amplitude articulaire active de l’articulation IPP;
• utilisation fonctionnelle légère pendant 6 à 8 semaines;
• des exercices de renforcement avec de la Theraputty à partir de 8 semaines si le patient évolue bien dans les exercices d’amplitude articulaire et la douleur.

En présence d’un déficit d’extension de l’articulation IPP, le patient doit continuer à porter l’attelle d’extension pendant deux semaines supplémentaires, ainsi que deux semaines supplémentaires d’attelle d’extension pour la nuit, si cela s’avère nécessaire.⁽²⁴⁾

Rééducation post-chirurgicale des réparations de la bandelette médiane (edit | edit source)

Geoghegan et al. (2018)⁽⁴⁾ ont récemment réalisé une revue systématique sur les traitements des lésions du tendon extenseur de la bandelette médiane. La littérature mentionne différents programmes de rééducation, que l’on peut classer en trois grandes catégories⁽⁴⁾:

• immobilisation de l’articulation IPP, suivie d’un exercice de flexion-extension isolé de l’articulation IPP;
• mouvements précoces contrôlés à « arc court »;
• immobilisation de l’articulation IPP suivie d’une mobilisation à l’aide d’une attelle digitale dynamique à ressort.

Evans et al (1994)⁽²⁸⁾ ont rapporté des résultats fonctionnels significativement meilleurs dans un groupe de patients ayant bénéficié du programme de mouvements précoces à « arc court » que dans un groupe de patients ayant été traités par immobilisation prolongée.

Protocole de mouvements précoces à « arc court » (edit | edit source)

Le protocole de mouvement précoce à arc court est basé sur le fait qu’une excursion suffisante du tendon est nécessaire pour prévenir les adhérences. Un arc de flexion de 30° de l’articulation IPP permet d’obtenir l’excursion tendineuse souhaitée, soit 3 à 5 mm. Avec ce protocole, les patients doivent être vus une fois par semaine pour suivre les progrès et surveiller l’apparition d’un déficit d’extension. Il est également nécessaire de mouler à nouveau l’attelle d’exercice.⁽²⁸⁾

Attelles(edit | edit source)

Les patients ayant subi une réparation chirurgicale d’une lésion de la bandelette médiane auront besoin de différentes attelles^(28)(4):

• une attelle palmaire d’extension pour le doigt entier – portée en permanence, sauf pendant les exercices;
• des attelles d’exercice :
  • gouttière palmaire allant de l’articulation métacarpophalangienne distale (MCP) à l’extrémité du doigt – permettant une flexion de 30° de l’articulation IPP et de 20° de l’articulation IPD,
  • attelle palmaire courte avec l’articulation IPP en position neutre, mais permettant à l’articulation IPD de fléchir au bout de l’attelleé

Exercices de rééducation ( éditer | source d’édition )

Ces exercices sont effectués en portant les différentes attelles d’exercice généralement fabriquées en thermoplastique. Les attelles sont également remodelées lorsque l’amplitude de flexion augmente.⁽²⁴⁾

• Semaine 1 : 30° de flexion de l’articulation IPP et 20° de flexion de l’articulation IPD
• Semaine 2 : 40° de flexion des articulations IPP et IPD (en l’absence de déficit d’extension)
• Semaine 3 : 50° de flexion des articulations IPP et IPD
• Semaine 4 : 70° à 80° de flexion des articulations IPP et IPD
• Semaine 5 : flexion complète des articulations IPP et IPD
• Semaine 6 à 8 : utilisation fonctionnelle légère autorisée
• Semaine 8 : renforcement avec Theraputty
• Il faut effectuer les exercices 3 fois par jour et 10 répétitions de chaque exercice.
• Le traitement des cicatrices est crucial pour les réparations post-chirurgicales de la zone III du tendon afin d’éviter les adhérences.

Signaux d’alerte (« red flags ») (edit | edit source)

Les signaux d’alerte à surveiller lors de la prise en charge des patients ayant subi une réparation de la bandelette médiane sont les signes d’infection et un déficit d’extension de l’articulation IPP.⁽²⁴⁾

Références(edit | edit source)