Rééducation après une reconstruction du LCA : La planification

Éléments à prendre en compte avant d’établir un plan ( edit | edit source )

Après les 6 premières semaines de prise en charge en phase aiguë après une reconstruction du LCA, l’élaboration d’un plan de rééducation à long terme peut s’avérer difficile pour les physiothérapeutes. Il est important d’établir des objectifs et des étapes spécifiques pour votre athlète et de fixer un calendrier en conséquence. Ces objectifs doivent être classés par ordre de priorité en fonction des besoins de l’athlète.

Dans la phase aiguë de la prise en charge, certains aspects sont à prendre en considération pour protéger la réparation chirurgicale et permettre la guérison sans compromettre la mobilité articulaire.

Protection et restrictions ( edit | edit source )

  1. Mobilité articulaire : le patient peut bouger librement, activement ou passivement, dans toute la mobilité articulaire disponible (1) (2) dans les limites de sa tolérance à la douleur.
  2. Orthèse : il s’agit d’un sujet très controversé dans la littérature et dans la pratique clinique. Bien qu’une orthèse ne soit pas forcément bénéfique à long terme, certains cliniciens préfèrent que le genou soit initialement dans une orthèse d’immobilisation pour que celle-ci soit ensuite remplacée par une orthèse de genou articulée une fois que l’effet du bloc du nerf fémoral se dissipe après la chirurgie. Cependant, l’objectif principal de l’orthèse est de prévenir une récidive durant la phase aiguë. Cela dépend de l’environnement. Par exemple, le port d’une orthèse est essentiel pour éviter que le patient ne se blesse à nouveau s’il risque de glisser à cause de la neige. Un environnement plus sûr peut ne pas nécessiter d’orthèse.
  3. Mise en charge : bien qu’une mise en charge complète puisse être tolérée au cours des premières semaines, une mise en charge partielle est préférable pour protéger la cicatrice, permettre la guérison et rétablir l’homéostasie articulaire dès que possible.
  4. Vélo d’intérieur : est introduit le 10e jour ou une fois que le genou a atteint une amplitude articulaire de flexion de 110°. Cependant, vous pouvez autoriser un petit mouvement de bascule du bassin qui permet de faire un tour de pédale lorsque le genou n’a pas encore tout à fait l’amplitude nécessaire pour l’effectuer.
  5. Entraînement musculaire avec résistance : retardé jusqu’à 6 semaines après la chirugie pour éviter l’hypertrophie et une raideur de la cicatrice.

Dans la littérature, on trouve d’innombrables protocoles de rééducation suite à une reconstruction du LCA. Il n’y a pas de programme spécifique qui soit supérieur aux autres, mais tous les programmes de réadaptation ont des objectifs similaires.

**Une revue systémique réalisée par Andrade et al. (2020) recommande de ne pas utiliser les orthèses articulées ni les dispositifs de mouvement passif continu (CPM).(3)

Les objectifs de la phase de rééducation intermédiaire sont les suivants :

  • une différence de moins de 10° de mobilité articulaire en flexion du genou par rapport au côté controlatéral;
  • un indice du quadriceps supérieur à 60% (4) .

Indice du quadriceps (« quadriceps index ») : « rapport entre la force du quadriceps du côté affecté et la force du quadriceps du côté non affecté. » (4)

La force du quadriceps peut être facilement quantifiée à l’aide d’un dynamomètre manuel afin d’identifier les déficits de force et les différences entre les deux côtés. (5)

Objectifs de la phase de rééducation avancée :

  • un indice du quadriceps supérieur à 80%;
  • un patron de marche normal;
  • une mobilité articulaire complète au genou;
  • un épanchement de l’articulation du genou quantifié à un grade « trace » ou inférieur (4) . Évalué à l’aide du « Modified stroke test ».

Symétrie des genoux ( edit | edit source )

Comparer le genou affecté au genou de l’autre côté et essayer d’atteindre la symétrie autant que possible est essentiel pour la guérison et le retour à la fonction. Un cercle vicieux s’installe lorsque des patrons de sollicitation anormaux entraînent une perte de force dans le membre inférieur atteint qui, à son tour, entraîne d’autres patrons de sollicitation anormaux.

La symétrie signifie une mobilité articulaire et force égales. Des différences aussi petites que 2° en extension et 5° en flexion par rapport à l’autre genou ont été associées à des appréciations subjectives plus faibles. (6)

Les chercheurs considèrent que la symétrie de mobilité articulaire est le facteur le plus important pour une rééducation réussie et la satisfaction du patient à long terme :

  • Hetsroni et ses collègues ont constaté que le maintien de la participation à des sports 5 à 10 ans après la chirurgie du LCA était associé à des symétries dans les couples musculaires et la cinématique de réception des sauts; (7)
  • Cristiani et ses collègues ont constaté que la symétrie au niveau de la force isocinétique du quadriceps et de la performance aux tests de saut unipodal « Single Hop Leg Tests » 6 mois après la reconstruction du LCA augmentaient systématiquement la probabilité qu’un patient atteigne un état symptomatique acceptable (appelé PASS, en anglais : « Patient Acceptable Symptom State ») au KOOS (questionnaire sur les conséquences d’une blessure au genou et de la gonarthrose), 2 ans après la chirurgie (8) = symétrie dans les couples musculaires et la cinématique de réception des sauts.

Atteindre la symétrie dépend de nombreux facteurs tels que l’approche chirurgicale, le type de greffe, le site donneur, la mise en place correcte de la greffe, l’hyperextension du genou après la mise en place de la greffe, la rééducation préopératoire et postopératoire, les évaluations périodiques en rééducation et les suivis jusqu’à 10 ans après la chirurgie. (9)

Un problème peut se survenir lorsque le greffon chirurgical est prélevé sur la jambe controlatérale. La récupération de la mobilité articulaire complète aux deux genoux devrait être visée durant la rééducation. Quel que soit le site donneur, les deux genoux doivent être intégrés tout au long du processus de rééducation. Pour le site donneur, la rééducation doit être orientée vers le renforcement musculaire, tandis que la récupération de la mobilité articulaire est la principale préoccupation dans les phases initiales de la rééducation du genou ayant subi la reconstruction du LCA. (9)

Élaboration d’un plan ( edit | edit source )

En tant que physiothérapeute, vous avez pour rôle de guider votre patient dans un plan de rééducation à long terme. L’établissement d’étapes et d’objectifs dépend des besoins de votre patient et de la fonction à laquelle il aspire. Prévoir les résultats et les délais, en utilisant votre expérience clinique et vos compétences en matière de raisonnement clinique, pour chaque objectif fait également partie de votre rôle.

Le plan de rééducation suite à une reconstruction du LCA comporte 9 phases :

  1. Mobilité articulaire : visez à maintenir l’amplitude articulaire disponible et à faciliter la récupération d’une mobilité articulaire complète. Durant cette phase, vous devez également vous occuper de l’épanchement et de l’inflammation et obtenir une extension terminale du genou. Cette phase commence immédiatement après la chirurgie et se poursuit jusqu’à la sixième semaine. La mobilité articulaire complète est identifiée comme le principal facteur de réussite. (9) De plus, la récupération rapide de l’amplitude articulaire réduit le risque d’arthrofibrose. (10) L’obtention d’une extension complète du genou dans les phases précoces de la rééducation n’affecte pas la stabilité du greffon. (11) L’objectif d’une amplitude articulaire en flexion de 120° doit être atteint dans les 4 semaines suivant la chirurgie et celui d’une flexion complète (symétrique), dans les 12 semaines. Les exercices de mobilité articulaire en rééducation peuvent progresser de la flexion active-assistée du genou sur le bord du lit aux « wall-slides », à la flexion active-assistée en position assise et à l’exécution de demi-cercles sur un vélo d’intérieur. (12)
  2. Augmentation progressive de la tolérance à la mise en charge : En fonction de la complexité de la blessure : a. une lésion unique du LCA nécessite 2 semaines de mise en charge partielle, puis le patient est autorisé à faire une mise en charge complète. Même si le patient est capable de tolérer une mise en charge complète, une mise en charge partielle est nécessaire pour permettre la cicatrisation. Ainsi, le passage de la mise en charge partielle à la mise en charge totale est possible immédiatement après deux semaines, sans nécessité de développer la tolérance progressivement. b. Une lésion du LCA combinée à une lésion méniscale et/ou chondrale nécessiterait jusqu’à 6 semaines avant d’autoriser une mise en charge complète. Dans ce cas, il faut augmenter progressivement la tolérance.
  3. Développement de l’endurance musculaire : cela dépend également de la pathologie articulaire et peut prendre jusqu’à 8 semaines. On s’attend donc à ce que cet objectif soit atteint entre la 10e et la 18e semaine de rééducation.
  4. Développement de la force : la recherche montre une faiblesse des muscles de la hanche, du genou et de la cheville à la suite d’une blessure au LCA, la faiblesse des fléchisseurs et des extenseurs du genou persistant plus longtemps après l’intervention chirurgicale. (13) La récupération de la force normale est attendue entre la 19e et la 26e semaine .
  5. Puissance musculaire : la récupération de la puissance normale est attendue vers la 27e à la 32e semaine.
  6. Développement de la tolérance en course à pied : tous les sports n’exigent pas le même volume de course à pied. En fonction des besoins de l’athlète, débutez un programme de course à pied adapté à partir de la 27e semaine et pour une période de 4 à 6 semaines.
  7. Entraînement en vitesse et agilité : à la 32e semaine, introduisez un entraînement unidirectionnel en « drill » pendant une semaine, puis passez à un entraînement multidirectionnel.
  8. Retour à l’entraînement : Attendu vers la semaine 35.
  9. Retour au jeu: vers la semaine 38.

Les délais varient d’un sport à l’autre. Les suggestions qui précèdent visent à établir une feuille de route pour vous et votre patient.

Une rééducation précipitée peut entraîner des complications telles qu’une augmentation de l’inflammation et une perte de mobilité articulaire (9) .

Plan hebdomadaire ( edit | edit source )

Lors de l’établissement d’un plan hebdomadaire, tenez compte des priorités de votre athlète et des niveaux requis pour les différentes caractéristiques physiologiques.

Voici une suggestion de plan hebdomadaire pour un athlète qui a besoin d’un bas du corps fort en priorité, d’une bonne condition cardiovasculaire, d’une bonne stabilité du tronc et d’une bonne force du haut du corps :

Ainsi, le programme comprend 4 séances de renforcement du bas du corps, 2 séances de cardio, 2 séances en piscine, 2 séances de renforcement du tronc, 2 séances de renforcement du haut du corps.

Lundi Renforcement du bas du corps + cardio
Mardi Renforcement du bas du corps et du haut du corps
Mercredi Récupération à faible intensité (stabilité du tronc + exercices en piscine)
Jeudi Identique au lundi
Vendredi Identique au mardi
Samedi Identique au mercredi
Dimanche Repos

Sélection des exercices et paramètres appropriés ( edit | edit source )

L’endurance est la capacité à fournir un effort pendant une période prolongée et à résister à la fatigue. Les exercices doivent être d’intensité légère (<50% du 1-RM), avec des répétitions élevées (15-20) pour 3 séries ou plus avec moins de 60 secondes de repos, 2 à 3 fois par semaine avec 48 heures de repos entre les séances pour cibler les fibres musculaires atrophiées de type 1, en raison de l’iinhibition musculaire arthrogène. (14)

Le passage de l’entraînement en endurance à l’entraînement en force peut commencer lorsque l’athlète démontre (14) :

  • une capacité à marcher sur un tapis roulant ou à faire du vélo avec résistance pendant 20 minutes;
  • une mobilité articulaire active similaire à celle du côté opposé;
  • une flexion sur jambes (« squat ») et un développé des jambes (« leg press ») pour 10 répétitions à >70 % des 10 RM normales;
  • 15 répétitions de développé d’une jambe (« squat sur une jambe ») à partir d’une marche ou d’une boîte de 25 cm (10 po);
  • une différence de moins de 8 cm de portée antérieure lors du « Y-Balance Test » par rapport au membre inférieur controlatéral;
  • un « indice du quadriceps » de > 80%.

(15)

La force est la capacité d’exercer une force/un couple à une vitesse spécifique. Le renforcement nécessite des charges modérées à élevées (60-67% du 1-RM), avec une augmentation fréquente de la résistance, soit par une charge externe, soit par un exercice unipodal. En fonction du niveau de force antérieur, on effectue 1 à 12 répétitions pour 1 à 3 séries avec 2 minutes de repos entre les séries. Une semaine de décharge est recommandée toutes les deux semaines afin de permettre la récupération. (14)

Le choix des exercices de renforcement spécifiques dépend des muscles sur lesquels vous souhaitez mettre l’emphase. Par exemple, une séance d’entraînement de 30 à 40 minutes pour le bas du corps ressemblerait à ceci :

Muscle Exemple
Prédominance du quadriceps Développé des jambes (« leg press »)
Leg Press.jpg

Prédominance des fessiers Pont à une jambe
Single leg extension from bridge.jpg

Prédominance des ischiojambiers Soulevé de terre roumain (« romanian deadlift »)
Single leg dead lift.jpg

Prédominance du quadriceps Flexion sur jambes (« tuck squat »)
Tuck squat.jpg

Prédominance du quadriceps Flexion sur une jambe (« Single Leg Squat »)
Single leg squat.gif

Prédominance des ischiojambiers Flexion des ischiojambiers nordique « Nordic Hamstrings Curl »
Nordic hamstring curl.jpg

D’autres exemples et la progression des exercices sont présentés dans le tableau 6 de cet article (en anglais original).

L’entraînement en puissance devrait être introduit lorsque l’athlète satisfait aux critères suivants :

  • une capacité à courir pendant 20 minutes;
  • une flexion sur jambes (« squat ») et un développé des jambes (« leg press ») à 80 % des 10 RM normales;
  • une différence de moins de 4 cm de portée antérieure lors du « Y-Balance Test » par rapport au membre inférieur controlatéral;
  • une circonférence plus petite du quadriceps d’au plus 1 cm par rapport au côté controlatéral;
  • un « indice du quadriceps » de 90%;
  • un rapport ischiojambiers/quadriceps de 60 %, lorsqu’évalué à l’aide d’un dynamomètre manuel;
  • une réussite au test de descente-saut d’une boîte en unipodal « Single Leg Drop Test ».

(16)

Une autre caractéristique de la force musculaire est la puissance, qui est une combinaison de force et de vitesse. L’entraînement pour les activités à haute intensité nécessite 85 à 100 % du 1-RM, 1 à 3 séries avec 3 minutes de repos. Pour développer la vitesse, il faut une résistance plus faible, environ 30 % du 1-RM pour 6 répétitions, 1 à 3 séries avec 3 minutes de repos.

Vous pouvez débuter un programme de course lorsque l’athlète atteint un indice du quadriceps de 90% pour vous assurer que la mécanique de course sera aussi proche de la normale que possible. (17) L’outil « Vail Sports Test » vous donnera une idée de la façon dont votre patient sollicite son genou affecté, ce qui se reflétera sur la course à pied. (14) L’augmentation de la tolérance à la course doit se faire progressivement et lentement sur une période pouvant aller jusqu’à 4 semaines. La course sur un tapis roulant anti-gravité de type « AlterG » ou en piscine est utile lorsque vous souhaitez débuter la course avec une mise en charge partielle, en progressant de 5 % à chaque séance jusqu’à la mise en charge complète. Vous pouvez commencer par 4 minutes de marche pour une minute de course répétée 4 fois sur 20 minutes, 2 à 3 fois par semaine. Progressez chaque semaine en augmentant d’une minute la durée de la course et en diminuant d’une minute la durée de la marche, jusqu’à ce que l’athlète soit capable de courir pendant une durée progressive de 20 minutes. En cas de signes de sursollicitation, revenez à l’étape précédente de la progression de la course.

(18)

La vitesse et l’agilité sont importantes pour la remise en forme et le retour au jeu. Élaborez un programme d’exercices en « drill » spécifiques en fonction des besoins de votre patient en matière de sport.

À la fin de cette phase, votre patient doit être capable (14) :

  • de réussir le « Modified T-test »;
  • d’exécuter la série des sauts unipodaux « Single Leg Hop Series » avec un résultat de >90% par rapport au côté opposé;
  • d’effectuer 10 répétitions de flexion sur jambes (« squat ») et de développé des jambes (« leg press ») à >90% des 10 RM normales.

(19)

Ressources (en anglais original)(edit | edit source)

Anterior cruciate ligament (BTB) rehabilitation guideline (lignes directrices pour la rééducation suite à une reconstruction du LCA) (12)

(20)

Références(edit | edit source)

  1. Filbay SR, Grindem H. Evidence-based recommendations for the management of anterior cruciate ligament (ACL) rupture. Best Practice & Research Clinical Rheumatology. 2019 Feb 1;33(1):33-47.
  2. Waldron K, Brown M, Calderon A, Feldman M. Anterior Cruciate Ligament Rehabilitation and Return to Sport: How Fast Is Too Fast?. Arthroscopy, sports medicine, and rehabilitation. 2022 Jan 1;4(1):e175-9.
  3. Andrade R, Pereira R, van Cingel R, Staal JB, Espregueira-Mendes J. How should clinicians rehabilitate patients after ACL reconstruction? A systematic review of clinical practice guidelines (CPGs) with a focus on quality appraisal (AGREE II). British journal of sports medicine. 2020 May 1;54(9):512-9.
  4. 4.0 4.1 4.2 Adams D, Logerstedt D, Hunter-Giordano A, Axe MJ, Snyder-Mackler L. Current concepts for anterior cruciate ligament reconstruction: a criterion-based rehabilitation progression. Journal of orthopaedic & sports physical therapy. 2012 Jul;42(7):601-14.
  5. Sinacore JA, Evans AM, Lynch BN, Joreitz RE, Irrgang JJ, Lynch AD. Diagnostic accuracy of handheld dynamometry and 1-repetition-maximum tests for identifying meaningful quadriceps strength asymmetries. Journal of orthopaedic & sports physical therapy. 2017 Feb;47(2):97-107.
  6. Shelbourne KD, Klotz C. What I have learned about the ACL: utilizing a progressive rehabilitation scheme to achieve total knee symmetry after anterior cruciate ligament reconstruction. Journal of Orthopaedic Science. 2006 May 1;11(3):318.
  7. Hetsroni I, Wiener Y, Ben-Sira D, Iacono AD, Marom N, van Stee M et al. Symmetries in Muscle Torque and Landing Kinematics Are Associated With Maintenance of Sports Participation at 5 to 10 Years After ACL Reconstruction in Young Men. Orthop J Sports Med. 2020 Jun 9;8(6):2325967120923267.
  8. Cristiani R, Mikkelsen C, Edman G, Forssblad M, Engström B, Stålman A. Age, gender, quadriceps strength and hop test performance are the most important factors affecting the achievement of a patient-acceptable symptom state after ACL reconstruction. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2020;28(2):369-80.
  9. 9.0 9.1 9.2 9.3 Biggs A, Jenkins WL, Urch SE, Shelbourne KD. Rehabilitation for patients following ACL reconstruction: a knee symmetry model. North American journal of sports physical therapy: NAJSPT. 2009 Feb;4(1):2.
  10. Mayr HO, Weig TG, Plitz W. Arthrofibrosis following ACL reconstruction—reasons and outcome. Archives of orthopaedic and trauma surgery. 2004 Oct 1;124(8):518-22.
  11. Saka T. Principles of postoperative anterior cruciate ligament rehabilitation. World journal of orthopedics. 2014 Sep 18;5(4):450.
  12. 12.0 12.1 Cavanaugh JT, Powers M. ACL rehabilitation progression: where are we now?. Current reviews in musculoskeletal medicine. 2017 Sep;10(3):289-96.
  13. Thomas AC, Villwock M, Wojtys EM, Palmieri-Smith RM. Lower extremity muscle strength after anterior cruciate ligament injury and reconstruction. Journal of athletic training. 2013 Oct;48(5):610-20.
  14. 14.0 14.1 14.2 14.3 14.4 Bousquet BA, O’Brien L, Singleton S, Beggs M. Post-operative criterion based rehabilitaiton of ACL repairs: A clinical commentary. International Journal of Sports Physical Therapy. 2018 Apr 1;13(2).
  15. Y Balance Test Explained. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=1gfGkxWlx4o
  16. Single Leg Drop Jump | OSU Sports Medicine. Available from:https://www.youtube.com/watch?v=yy7GWyMat4Y
  17. Lewek M, Rudolph K, Axe M, Snyder-Mackler L. The effect of insufficient quadriceps strength on gait after anterior cruciate ligament reconstruction. Clinical biomechanics. 2002 Jan 1;17(1):56-63.
  18. Demonstration of Anti-Gravity Treadmill at Michigan Medicine. Available from:https://www.youtube.com/watch?v=u0o-8MmKArg
  19. Agility T-Test. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=XkPsoV6-HJw
  20. Monday Academic Session – Luke O’Brien – Rehabilitation. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=wMc9G7Kzj0w


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