Lesión cerebral traumática en pediatría

Editor original Jayati Metha

Principales colaboradoresNaomi O’Reilly, Jayati Mehta, Kim Jackson, Simisola Ajeyalemi, Admin, Vidya Acharya y Lucinda hampton  

Introducción[edit | edit source]

La lesión cerebral traumática es una de las principales causas de muerte y discapacidad en los niños. Aunque los niños tienen mejores tasas de supervivencia que los adultos con lesiones cerebrales traumáticas, las secuelas y consecuencias a largo plazo suelen ser más devastadoras en los niños debido a su edad y potencial de desarrollo.[1] Pueden dar lugar a una serie de lesiones traumáticas en el cuero cabelludo, el cráneo y el cerebro que son comparables a las de los adultos, pero que difieren tanto en su fisiopatología como en su tratamiento.[2] La investigación sugiere que los niños presentan una respuesta patológica específica a las lesiones cerebrales traumáticas con distintos síntomas neurológicos acompañantes, y se han realizado esfuerzos considerables para dilucidar su fisiopatología. Por otro lado, los recientes avances técnicos en el diagnóstico por imagen de las lesiones cerebrales traumáticas en pediatría han facilitado el diagnóstico preciso, el tratamiento adecuado, la prevención de complicaciones y han ayudado a predecir los resultados a largo plazo.[2] Los costes que conlleva el cuidado de un niño con una lesión cerebral traumática grave, extendidos a lo largo de la vida de la persona, son significativos.[1]

Incidencia[2][edit | edit source]

  • Las lesiones no intencionadas son la principal causa de muerte en los niños.
  • De todos los tipos de lesiones traumáticas, las lesiones cerebrales son las que tienen más probabilidades de provocar la muerte o una discapacidad permanente. 
  • Un estudio con respecto a la edad reveló que las consultas de urgencia eran más frecuentes en los niños de 0 a 4 años (1,035 de cada 100 000 niños), y de ellas, 80 de cada 100 000 niños fueron hospitalizados.
  • La tasa de mortalidad anual por lesiones traumáticas en niños <4 años es de 5 de cada 100 000.
  • La tasa de mortalidad es mayor en los niños <4 años que en los de 5 a 14 años.
  • La hospitalización por lesión cerebral traumática se observó con mayor frecuencia en adolescentes (129 de cada 100 000).
  • Se observó que había más niños que acudían a la consulta de urgencias y eran hospitalizados que niñas.
  • Los mecanismos más comunes de las lesiones cerebrales traumáticas en pediatría varían según la edad. Las caídas son la principal causa de lesión cerebral traumática en niños menores de 14 años. Los niños menores de 4 años se lesionan principalmente por caídas, pero también se ven afectados por lesiones por maltrato y por accidentes de tráfico.

Características de la lesión[ edit | edit source ]

La presentación clínica de los niños con una lesión cerebral es muy variable en función de la gravedad del traumatismo. La escala pediátrica de coma de Glasgow (PGCS, por sus siglas en inglés) se utiliza habitualmente para evaluar la consciencia y definir la gravedad de los traumatismos craneales. Generalmente, los déficits neurológicos se encuentran en el momento de la lesión, y la aparición de nuevos signos clínicos puede indicar una mayor progresión de los cambios patológicos debidos a las lesiones cerebrales y debe investigarse cuidadosamente. La siguiente tabla representa las características de las lesiones según la edad y el desarrollo.[2]

Edad Tipo de lesión
Recién nacidos
  • Lesión craneal en el parto
  • Hemorragias intracraneales
  • Hematoma cefálico
  • Hematoma subgaleal
Bebés
  • Lesión craneal accidental
  • Traumatismo craneal por abuso
Niños pequeños y escolares
  • Traumatismo craneal accidental
Adolescentes
  • Lesiones relacionadas con el uso de la bicicleta
  • Lesiones relacionadas con las motos
  • Traumatismos craneales relacionados con el deporte

Clasificación[edit | edit source]

Los traumatismos craneales se clasifican según la naturaleza de la fuerza que causa la lesión y la gravedad de la misma. Las fuerzas que provocan un traumatismo craneal se denominan fuerzas de impacto o inerciales. Las fuerzas de impacto se producen cuando la cabeza golpea una superficie o un objeto en movimiento golpea la cabeza; estas fuerzas suelen causar fracturas de cráneo, lesiones cerebrales focales y hematomas epidurales. Las fuerzas inerciales suelen ser el resultado de una rápida aceleración y desaceleración del cerebro dentro del cráneo, lo que provoca un cizallamiento o desgarro del tejido cerebral y las fibras nerviosas.[1]

La mayoría de las lesiones cerebrales traumáticas son el resultado de ambos tipos de fuerzas. La gravedad del traumatismo craneoencefálico se clasifica dentro de un rango, desde una conmoción cerebral relativamente leve hasta una lesión más grave. Los daños en el tejido del sistema nervioso se producen tanto en el momento del impacto o la penetración como a través de daños secundarios.[1]

Las lesiones cerebrales traumáticas pueden ser consecuencia de una lesión primaria o de una lesión secundaria. La gravedad de las lesiones cerebrales traumáticas puede clasificarse como leve, moderada o grave, en función del alcance y la naturaleza de la lesión, la duración de la pérdida de consciencia, la amnesia postraumática (APT, pérdida de memoria de los acontecimientos inmediatamente posteriores a la lesión) y la gravedad de la confusión en la evaluación inicial durante la fase aguda de la lesión (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed. [DSM-5; American Psychiatric Association, 2013]; CDC, 2015).

  • La lesión cerebral traumática leve (LCTL) es una pérdida de conocimiento durante menos de 30 minutos, una escala de coma de Glasgow (GCS) inicial o GCS pediátrica de 13 a 15 tras 30 minutos desde que se produce la lesión, y amnesia postraumática durante no más de 24 horas (CDC, 2015; McCrory et al., 2013; Ontario Neurotrauma Foundation, 2013).
    • Lesión cerebral traumática leve no complicada, en la que no hay hallazgos evidentes en neuroimagen.
    • Lesión cerebral traumática leve complicada, en la que hay anomalías intracraneales (por ejemplo, hematomas o una acumulación de sangre en el cerebro) que se observan en la TC o la RM.
  • La lesión cerebral traumática moderada es una pérdida del conocimiento y/o una amnesia postraumática de 1 a 24 horas y un GCS de 9 a 12 (CDC, 2015).
  • La lesión cerebral traumática grave es la pérdida de conocimiento durante más de 24 horas y la amnesia postraumática durante más de 7 días con un GCS de 3 a 8 (CDC, 2015).[5]

Características clínicas[ edit | edit source ]

En general, la lesión cerebral traumática primaria incluye:

  • Lesión extraparenquimatosa, que puede incluir hematoma epidural, hematoma subdural, hemorragia subaracnoidea y hemorragia intraventricular.
  • Lesión intraparenquimatosa, que puede incluir hemorragia intracerebral, lesión axonal difusa [DAI] y hematoma intracerebral.
  • Lesión vascular, que puede incluir disección vascular, fístula arteria carótida-seno cavernoso, fístula arteriovenosa dural y pseudoaneurisma. [2]

Signos y síntomas físicos[ edit | edit source ]

  • Cambios en el nivel de conciencia, que van desde una breve pérdida de conciencia hasta el coma.
  • Vómitos.
  • Convulsiones.
  • Mareos.
  • Fatiga.
  • Cefaleas.
  • Alteraciones del movimiento, el equilibrio y/o la coordinación.
  • Déficit de velocidad y programación motora (dispraxia/apraxia).
  • Náuseas.
  • Dolor.
  • Reducción de la fuerza muscular (paresia/parálisis).
  • Cambios en la función intestinal y vesical. [5]

Otros signos y síntomas[ edit | edit source ]

  • Audio-vestibulares.
  • Visuales.
  • Cognitivos (atención, funcionamiento ejecutivo, procesamiento de la información, memoria y aprendizaje, metacognición).
  • Habla, lenguaje y voz.
  • Alimentación y deglución.
  • Conductuales.
  • Emocionales. [5]

En bebés y niños pequeños[ edit | edit source ]

  • Cambios en la capacidad de atención.
  • Cambios en los hábitos alimenticios o de lactancia.
  • Cambios en el juego (por ejemplo, pérdida de interés por los juguetes/actividades favoritos).
  • Cambios en los hábitos de sueño.
  • Irritabilidad, llanto persistente e incapacidad para ser consolado.
  • Letargo.
  • Pérdida del lenguaje adquirido.
  • Pérdida de nuevas habilidades, como el hecho de ir al baño.
  • Sensibilidad a la luz y/o al ruido.
  • Marcha inestable, pérdida de equilibrio.

Tratamiento médico[ edit | edit source ]

El tratamiento médico de los niños con lesiones cerebrales traumáticas moderadas y graves incluye una estrecha vigilancia y control de la circulación cerebral y la presión intracraneal mediante el uso de dispositivos y sistemas de control sofisticados. Si la presión intracraneal no puede controlarse por medios tradicionales, podría administrarse una gran dosis de barbitúricos (por ejemplo, fenobarbital). Si esto no consigue controlar la presión, puede ser útil bajar la temperatura corporal.

La retirada de los tratamientos con barbitúricos y modificación de la temperatura corporal es difícil y puede causar alteraciones del sueño, problemas de comportamiento, apnea y disminución del funcionamiento intelectual. Afortunadamente, la mayoría de los niños que sufren un traumatismo craneal sólo tienen una lesión cerebral leve (puntuación de 13 a 15 en el GCS). Los niños con déficits residuales de lesiones cerebrales traumáticas menores pueden necesitar apoyo educativo, modificaciones del entorno y ayuda psicológica.

En la mayoría de los casos, el pronóstico de estos niños es muy bueno. Los niños que han sufrido lesiones cerebrales traumáticas moderadas o graves suelen seguir un patrón de comportamiento de retorno gradual y completo a la conciencia. Dependiendo de la gravedad del daño, la persona inicialmente no responde a ningún estímulo externo o responde de forma estereotipada. Sólo un número reducido de niños permanece en coma.

En la primera fase de la recuperación, los niños muestran apertura de los ojos ante estímulos externos y respuestas generalizadas a estímulos nocivos. La siguiente etapa de la recuperación puede ser la más difícil para los miembros de la familia, porque la persona suele estar nerviosa y ser agresiva; sin embargo, el niño rara vez es consciente de sus acciones. A medida que se resuelve el estado de nerviosismo, el niño muestra respuestas cada vez más adecuadas a las instrucciones, capacidad de atención y concentración, y reconocimiento de los miembros de la familia. A medida que el niño progresa, la intervención se vuelve más funcional y orientada a objetivos.[1] Una revisión sistemática de ensayos controlados aleatorios sugiere mejores resultados con la estimulación cerebral no invasiva (ECNI) del paciente pediátrico con lesión cerebral. Se observó una mejora significativa en las funciones de las extremidades superiores, el equilibrio y los patrones de marcha.[7].

Rehabilitación[edit | edit source]

Es esencial un enfoque interdisciplinario. Tras la estabilización y la prevención de complicaciones secundarias, los pacientes deben recibir fisioterapia, terapia ocupacional, logopedia y pruebas neuropsicológicas. La rehabilitación incluirá la enseñanza de estrategias para compensar las funciones alteradas o perdidas y para optimizar el uso de las capacidades a medida que se recuperan. La colaboración con la escuela del niño es primordial para asegurarse de que el niño recibe los servicios necesarios para alcanzar sus objetivos académicos de forma segura y adecuada.[10]

Recursos[edit | edit source]

Working with Traumatic Brain Injury – Toolkit F: Paediatric Brain Injury Rehabilitation Resources – Este conjunto de herramientas incluye una amplia gama de recursos relevantes para la rehabilitación de lesiones cerebrales pediátricas. Hay más de 180 recursos diferentes (en el idioma original, inglés).

Referencias[edit | edit source]

  1. 1.0 1.1 1.2 1.3 1.4 Case-Smith, J. and O’Brien, J. (n.d.). Occupational Therapy for Children. 6th ed. Mosby Elsevier, pp.167-168.
  2. 2.0 2.1 2.2 2.3 2.4 Araki T, Yokota H, Morita A. Pediatric traumatic brain injury: characteristic features, diagnosis, and management. Neurologia medico-chirurgica. 2016:ra-2016.
  3. . Arkansas Children’s. Recovering from Traumatic Brain Injury: Ryan’s Story. Available from: https://youtu.be/YpdCspyn4co[last accessed 30/09/19]
  4. Utah Neuro Rehabilitation. Living with a Child With A Brain Injury. Available from: https://youtu.be/aWfMWQIHGV4[last accessed 30/09/19]
  5. 5.0 5.1 5.2 American Speech Language Hearing Association. Pediatric Traumatic Brain Injury. Available from: https://www.asha.org/PRPSpecificTopic.aspx?folderid=8589942939&section=Signs_and_Symptoms (accessed 2 October 2019).
  6. Health Area. 6 Signs of Traumatic Brain Injury in Children. Available from: https://youtu.be/slYllgbTkC4[last accessed 30/09/19]
  7. Elbanna ST, Elshennawy S, Ayad MN. Noninvasive Brain Stimulation for Rehabilitation of Paediatric Motor Disorders Following Brain Injury: Systematic Review of Randomized Controlled Trials. Archives of physical medicine and rehabilitation. 2019 May 10.
  8. Carilion Children’s Outreach Education. Pediatric Traumatic Brain Injury. Available from: https://youtu.be/-gBiT-zOVvs[last accessed 30/09/19]
  9. OPENPediatrics. «Guidelines for the Management of Pediatric Severe Traumatic Brain Injury» by Pat Kochanek. Available from: https://youtu.be/bG5FHaFa4qI[last accessed 30/09/19]
  10. American Academy of Physical Rehabilitation and Medicine. Pediatric Traumatic Brain Injury (Moderate to Severe). Available from: https://www.aapmr.org/about-physiatry/conditions-treatments/pediatric-rehabilitation/pediatric-brain-injury(accessed 2 October 2019).
  11. Brainline. Pediatric Versus Adult Rehabilitation After Brain Injury. Available from: https://youtu.be/F8nXPYfgrHE[last accessed 30/09/19]
  12. EasyStand. Child with Traumatic Brain Injury Stands with «Proud Talk». Available from: https://youtu.be/_PUhUX7w2Js[last accessed 30/09/19]
  13. Marisa Lucarelli. Pediatric Traumatic Brain Injury. Available from: https://youtu.be/1aty1avIYms[last accessed 30/09/19]


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