Generalidades de las lesiones cerebrales traumáticas

Introducción(edit | edit source)

Las lesiones cerebrales adquiridas o los traumatismos craneoencefálicos son términos amplios que describen una serie de lesiones que se producen en el cuero cabelludo, el cráneo, el cerebro y el tejido subyacente y los vasos sanguíneos de la cabeza. Las lesiones cerebrales adquiridas no incluyen los daños cerebrales derivados de trastornos neurodegenerativos como la esclerosis múltiple (EM) o la enfermedad de Parkinson. Las lesiones cerebrales adquiridas se clasifican, a grandes rasgos, en lesiones cerebrales traumáticas derivadas de una fuente externa y lesiones cerebrales no traumáticas derivadas de una fuente interna o externa.

Tabla 1. Causas del daño cerebral adquirido
Traumatic Brain Injury Lesión cerebral no traumática
Caídas Ictus, por ejemplo, hemorragia, coágulo
Agresiones Enfermedades infecciosas, por ejemplo, meningitis, encefalitis
Accidentes de tráfico Convulsión
Lesión deportiva/recreativa Descarga eléctrica
Traumatismo craneoencefálico por maltrato, por ejemplo, el síndrome del bebé sacudido Tumores
Heridas de bala Exposición a tóxicos
Lesiones laborales Trastornos metabólicos
Maltrato infantil Intoxicación neurotóxica, por ejemplo, monóxido de carbono, exposición al plomo
Violencia doméstica Falta de oxígeno, por ejemplo, ahogamiento, asfixia, lesiones hipóxicas y anóxicas
Acciones militares, por ejemplo Lesión por explosión Sobredosis de medicamentos

Lesión cerebral traumática( editar | editar fuente )

La lesión cerebral traumática (LCT) es «una alteración de la función cerebral, u otra evidencia de patología cerebral, causada por una fuerza externa».(1) Se produce cuando una fuerza externa impacta en el cerebro, y a menudo está causada por un golpe, un choque, una sacudida o una herida penetrante en la cabeza. Sin embargo, no todos los golpes o sacudidas en la cabeza causan una lesión cerebral traumática, algunos sólo causan daños óseos en el cráneo, sin que haya una lesión en el cerebro. La lesión cerebral traumática leve se conoce ahora más comúnmente como conmoción cerebral.

Las lesiones cerebrales traumáticas no siempre provocan un deterioro motor evidente. Otros síntomas ocultos relacionados con la cognición y la conducta también pueden darse con una lesión cerebral traumática. El hecho de que la población que vive con lesiones cerebrales traumáticas sea en gran medida invisible y no hable abiertamente de sus necesidades, además de la incomprensión generalizada del impacto de las afecciones relacionadas, ha hecho que la lesión cerebral traumática reciba el nombre de «epidemia silenciosa». (2)

Varios factores relacionados con los servicios sanitarios pueden influir en el impacto de las lesiones cerebrales traumáticas en las personas y en la sociedad. Estos incluyen la aplicación de las mejores prácticas basadas en algoritmos en la medicina de urgencias y de cuidados intensivos, la aplicación de un enfoque sistemático en la neurorrehabilitación, la mejora del acceso a los servicios relacionados y una financiación adecuada. Cuando no se abordan estas cuestiones, se puede privar a las personas que viven con una lesión cerebral traumática de sacar provecho del tiempo más valioso para el tratamiento de rehabilitación, lo que se traduce en un aumento significativo de los costes asistenciales. La incapacidad laboral a largo plazo y la pérdida de ingresos afectan tanto a los supervivientes de lesiones cerebrales traumáticas como a los familiares que los atienden. Estas cuestiones hacen que se subestime el coste social de las lesiones cerebrales traumáticas.

(3)

Causas(edit | edit source)

Las dos causas más comunes de lesiones cerebrales traumáticas son las caídas y los accidentes de tráfico, que incluyen las colisiones de vehículos, los peatones atropellados por un vehículo, las colisiones vehículo-ciclista y coche-motociclista, así como las colisiones de bicicletas y motos que no implican a otro vehículo. Hasta hace poco, los accidentes de tráfico eran la principal causa de lesión cerebral traumática, pero un estudio internacional publicado en 2013 informó de que «las caídas han superado ahora a los accidentes de tráfico como principal causa de esta lesión». (4)

Las lesiones cerebrales traumáticas en el deporte son cada vez más reconocidas, con consecuencias a largo plazo claramente emergentes. Muchos profesionales se han implicado en el desarrollo de pruebas relacionadas con la complejidad de los síntomas, el impacto de la naturaleza repetitiva en la salud cerebral y el pronóstico a largo plazo de la conmoción cerebral relacionada con el deporte. Están surgiendo pruebas para la evaluación y el tratamiento específicamente relacionados con el deporte, así como el papel del deporte en las enfermedades degenerativas del cerebro, lo que está promoviendo medidas para aumentar la seguridad de quienes participan en deportes como el rugby, fútbol, boxeo, equitación, carreras de caballos, fútbol americano o hockey sobre hielo. Una revisión sistemática realizada para averiguar si los protectores de cabeza protegen de las lesiones a los boxeadores señala que las conmociones cerebrales y otras lesiones en la cabeza están presentes en el boxeo con o sin protectores de cabeza. Un protector de cabeza es eficaz para proteger contra los cortes faciales y las fracturas de cráneo, y una estrategia para proteger a los boxeadores podría consistir en introducir normas que reduzcan la frecuencia y la fuerza de los golpes en la cabeza, mediante la incorporación de tecnología en los protectores de cabeza, lo cual ayudará a comprender el tipo y el grado de fuerza que sufren los boxeadores; sin embargo, se necesitan más estudios sobre el boxeo, los protectores de cabeza y la prevención de las lesiones craneales.(5)

TBI.jpg

Los conflictos mundiales han expuesto a los militares y civiles a nuevos tipos y severidad de lesiones, pero también han conducido al desarrollo de una mejor atención subaguda y de procedimientos neuroquirúrgicos y que salvan vidas,(6) todo lo cual ha beneficiado también a los servicios sanitarios civiles.

Incidencia(edit | edit source)

Las lesiones cerebrales traumáticas son un problema de salud pública desde hace muchos años y seguirán siendo una fuente importante de muertes y discapacidades graves en el futuro. Según la Organización Mundial de la Salud, en 2020 las lesiones cerebrales traumáticas superarán a muchas enfermedades como principal causa de muerte y discapacidad. Actualmente observamos un número creciente de supervivientes de lesiones cerebrales traumáticas debido a los avances de la medicina de urgencias y los cuidados intensivos, y también como resultado de las medidas de seguridad y prevención, como la reducción de los límites de velocidad y el uso de cascos y equipos de protección. Las lesiones cerebrales traumáticas siguen siendo un problema sanitario y socioeconómico crítico en todo el mundo, tanto en los países de renta baja como en los de renta alta, debido a sus consecuencias de por vida y a que pueden afectar a personas de cualquier edad. Los cambios socioeconómicos en los países de renta baja y media, debidos a la urbanización y la mecanización, también impulsan un aumento de las lesiones cerebrales traumáticas en estas regiones.

Un estudio reveló que la LCT era «una causa importante de muerte y discapacidad en Estados Unidos, contribuyendo a cerca del 30% de todas las muertes por lesiones». (7) Un estudio de 2010 analizó los datos de varios países e informó de que «cada año 235 000 estadounidenses son hospitalizados por una LCT no mortal, 1,1 millones son tratados en los servicios de urgencias y 50 000 mueren». Un informe de Victoria (Australia) sobre las cifras de lesiones cerebrales traumáticas entre 2006 y 2014 reveló un descenso en la incidencia de las lesiones cerebrales traumáticas graves relacionadas con los vehículos a motor, lo que sugiere que las medidas de prevención de las lesiones por accidentes de tráfico han sido eficaces, pero deberían estudiarse medidas específicas para reducir la incidencia de los traumatismos cerebrales graves por caídas, ya que en la franja de edad de mayores de 65 años están aumentando. (8) La cohorte de nacimiento del Norte de Finlandia reveló que el 3,8% de la población había sufrido al menos una hospitalización por lesión cerebral traumática a los 35 años. La cohorte de nacimiento de Christchurch, Nueva Zelanda, observó que, a los 25 años, el 31,6% de la población había sufrido al menos una lesión cerebral traumática que requería atención médica, incluida hospitalización, servicio de urgencias o consulta médica. Se calcula que el 43,3% de los estadounidenses tienen una discapacidad residual un año después de una lesión cerebral traumática, y la estimación más reciente de la prevalencia de residentes civiles estadounidenses que viven con una discapacidad tras hospitalización por una lesión cerebral traumática es de 3,2 millones. (9)

Estamos asistiendo a un cambio en la distribución de las lesiones cerebrales traumáticas por grupos de edad, siendo los niños y las personas mayores las poblaciones de mayor riesgo; y por género, siendo los hombres los de mayor riesgo entre 10 y 20 años y las mujeres entre 70 y 80 (2). También hay un cambio en los mecanismos que contribuyen a la lesión: las caídas contribuyen cada vez más a la lesión cerebral traumática y las lesiones relacionadas con explosiones son el mecanismo más común de la lesión cerebral traumática sufrida en las guerras.

La incidencia entre los niños y adolescentes crea nuevos retos en el campo de las lesiones cerebrales traumáticas, con síntomas que a menudo se pasan por alto, como el cambio de comportamiento, las dificultades educativas y la vulnerabilidad a la criminalización.

El acceso a los servicios de urgencias y neurocirugía influye en los resultados de mortalidad y recuperación tras una lesión cerebral traumática en todas las regiones del mundo. En los países de renta baja, este acceso es limitado y da lugar a un mayor número de lesiones cerebrales postraumáticas con discapacidades graves.

Mecanismo lesional( editar | editar fuente )

Lesión craneal cerrada( editar | editar fuente )

  • A menudo se produce como resultado de un accidente de tráfico, o de un golpe en la cabeza, o de una caída en la que la cabeza golpea el suelo u otra superficie dura.
  • En el traumatismo craneal cerrado, el cráneo no ha sido atravesado, pero a menudo se ha fracturado.
  • Generalmente, hay daño axonal tanto focal como difuso.

Lesión craneal abierta( editar | editar fuente )

  • Está causada por una herida penetrante, por ejemplo, por un arma o por una bala.
  • En estos casos, el cráneo ha sido atravesado.
  • La lesión cerebral suele ser en gran medida un daño axonal focal.

Lesión por desaceleración( editar | editar fuente )

  • Esto ocurre con frecuencia en los accidentes de tráfico, cuando se produce una rápida desaceleración al chocar el cráneo con un objeto inmóvil, lo que hace que el cerebro se mueva dentro del cráneo.
  • La lesión cerebral mecánica se produce por cizallamiento axonal, contusión y edema cerebral.

Lesiones por golpe-contragolpe( editar | editar fuente )

PP TBI.png

Lesión por golpe( editar | editar fuente )

Se produce por debajo del punto de impacto y puede estar asociada a una fractura de cráneo en el lugar del impacto.

Lesión por contragolpe( editar | editar fuente )

Esto ocurre cuando el impacto es lo suficientemente fuerte como para hacer que el cerebro se mueva dentro del cráneo; el cerebro se mueve en dirección contraria y golpea el lado opuesto del cráneo, causando hematomas.

Lesiones por golpe-contragolpe( editar | editar fuente )

Es un hecho frecuente en el que los extremos opuestos del cerebro sufren lesiones.

Clasificación(edit | edit source)

Hay varios factores utilizados para clasificar las lesiones cerebrales traumáticas. La presentación clínica y el pronóstico dependen de la naturaleza individual de la lesión, ya que a menudo coexisten diferentes tipos de lesión cerebral traumática. La clasificación es importante para el manejo agudo, el tratamiento y el pronóstico, así como para las necesidades de neurorrehabilitación. La clasificación puede basarse en:

  • la patoanatomía, es decir, qué daños se han producido y en qué parte del cerebro;
  • la gravedad de la lesión, normalmente utilizando la escala de coma de Glasgow como medida, donde una puntuación de 8 o menos se define como lesión cerebral traumática grave; o
  • por el mecanismo físico que causa la lesión, que puede clasificarse como carga de contacto o «impacto» cuando la cabeza se golpea o choca contra un objeto, en contraposición a la carga sin contacto o «inercial», que es cuando el cerebro se mueve dentro del cráneo.

Presentación clínica( editar | editar fuente )

La presentación depende de las zonas del cerebro que se hayan dañado. La espasticidad es uno de los primeros signos de la lesión cerebral traumática, que suele desarrollarse una semana después de la lesión. Los síntomas incluyen hipertonicidad y espasmo de los músculos afectados y un aumento de los reflejos tendinosos profundos. La gravedad de la espasticidad puede variar desde una leve rigidez de los músculos hasta espasmos musculares graves y, a menudo, dolorosos.

Signos y síntomas( editar | editar fuente )

Las lesiones cerebrales traumáticas pueden tener efectos físicos, cognitivos, psicológicos y fisiológicos de gran alcance, que se producen inmediatamente o después de un período de tiempo. Los síntomas pueden variar según la gravedad de la lesión cerebral traumática, pero algunos no son específicos del tipo de lesión.

Tabla 2. Síntomas de la lesión cerebral traumática leve
Síntomas físicos Síntomas sensoriales Síntomas cognitivos
Con o sin pérdida de conocimiento. En caso de pérdida de conocimiento: de unos segundos a unos minutos
Headache Visión borrosa Estado de aturdimiento, confusión o desorientación
Náuseas o vómitos Zumbidos en los oídos Déficit de memoria o de concentración
Fatiga o somnolencia Mal sabor de boca o cambios en la capacidad olfativa Cambios en el estado de ánimo o en el humor
Problemas de habla Sensibilidad a la luz o al sonido Irritabilidad
Dificultad para dormir o dormir más de lo habitual Sentirse deprimido o ansioso
Mareo o pérdida de equilibrio Fatigabilidad
Tabla 3. Síntomas de la lesión cerebral traumática de moderada a grave
Síntomas físicos Síntomas sensoriales Síntomas cognitivos
Pérdida de conocimiento de varios minutos a horas o días
Dolor de cabeza persistente o que empeora Visión borrosa Coma y otros trastornos de la consciencia
Vómitos o náuseas repetidos Visión doble Confusión importante
Convulsiones o ataques Zumbidos en los oídos Irritabilidad
Dilatación de una o ambas pupilas de los ojos Mal sabor de boca o cambios en la capacidad olfativa Agitación, combatividad u otro comportamiento inusual
Líquido claro o sangre que sale de la nariz o de los oídos Sensibilidad a la luz o al sonido Estado de ánimo triste o deprimido
Hinchazón repentina o hematomas detrás de las orejas o alrededor de los ojos Fatigabilidad
Incapacidad para despertarse cuando se está durmiendo
Debilidad o entumecimiento
Pérdida de coordinación o equilibrio
Respiración irregular
Dificultad para hablar

Procedimientos diagnósticos( editar | editar fuente )

Tras un traumatismo craneoencefálico agudo, se recomienda a todos los pacientes que se sometan a un examen neurológico urgente, además de un examen quirúrgico.(10) La resonancia magnética (RM) y la tomografía computarizada (TC) se utilizan con frecuencia para obtener imágenes del cerebro. La exploración con TC está indicada en las fases más tempranas de la lesión. Un TC puede mostrar posibles fracturas y puede detectar hemorragias y hematomas en el cerebro, así como contusiones e inflamación. A menudo se utiliza la resonancia magnética, una vez que el paciente está médicamente estable, para obtener una visión más detallada de su tejido cerebral. Las directrices de la Federación Europea de Sociedades Neurológicas (EFNS, por sus siglas en inglés) sientan las bases para el uso de la tomografía computarizada en función de los signos y síntomas clínicos (véase más abajo).

Tabla 4. Clasificación de las lesiones cerebrales traumáticas e indicación de la TC inmediata (10)
Clasificación Características ¿Derivación para TC?
Leve
  • Ingreso en el hospital
  • GCS 13 – 15
  • Pérdida de consciencia (si está presente) <30min
No
Categoría 1
  • GCS 15
  • 0 – 1 factor de riesgo menor (regla CHIP)
  • Traumatismo craneoencefálico, sin lesión cerebral traumática
No
Categoría 2
  • GCS 15
  • > 1 factores de riesgo mayores
  • > 2 factores de riesgo menores (regla CHIP)
Categoría 3
  • GCS 13 – 14
Moderada
  • GCS 9 – 12
Severa
  • GCS < 8
Crítica
  • GCS 3 – 4
  • Reacciones pupilares reducidas/ausentes
  • Reacciones motoras reducidas/ausentes
Escala de coma de Glasgow (GCS), regla de predicción canadiense de TC en pacientes con traumatismos craneoencefálicos (regla CHIP)

Tratamiento médico( editar | editar fuente )

Los objetivos de la emergencia inicial y del tratamiento médico precoz son limitar el desarrollo de daños cerebrales secundarios y proporcionar las mejores condiciones para la recuperación de cualquier daño reversible que ya se haya producido. Esto implica establecer y mantener una vía aérea con una oxigenación adecuada y la reposición de líquidos para asegurar una buena circulación periférica con un volumen sanguíneo adecuado.

Intervenciones quirúrgicas( editar | editar fuente )

A menudo es necesaria una intervención quirúrgica de urgencia para descomprimir el cerebro lesionado y minimizar los daños:

  • Cirugía para eliminar el hematoma y reducir así la presión sobre el tejido cerebral.
  • Quitar una parte del cráneo para aliviar la presión.
  • Reparación quirúrgica de fracturas graves de cráneo y/o extracción de fragmentos de cráneo del tejido cerebral.
  • Inserción de un dispositivo de monitorización de la presión intracraneal (PIC).(11)

Intervenciones médicas( editar | editar fuente )

También pueden utilizarse medicamentos para limitar los daños secundarios en el cerebro:

  • Se puede administrar una medicación inductora del coma, ya que un cerebro en coma necesita mucho menos oxígeno. Es un tratamiento utilizado cuando el suministro de oxígeno y nutrientes al cerebro está restringido por la compresión de los vasos sanguíneos y el aumento de la presión cerebral.
  • Los diuréticos, administrados por vía intravenosa, pueden utilizarse para reducir la cantidad de líquido en los tejidos blandos y ayudar así a reducir la presión sobre el cerebro.
  • La medicación antiepiléptica suele suministrarse en las primeras fases para evitar cualquier daño cerebral adicional, que podría producirse si se diera una convulsión.(11)

Tratamiento fisioterapéutico( editar | editar fuente )

Al igual que dos personas no son exactamente iguales, no hay dos lesiones cerebrales exactamente iguales. Por lo tanto, el enfoque de la rehabilitación neurológica y la fisioterapia después de una lesión cerebral traumática debe observar los principios de neuroplasticidad, aprendizaje motor y control motor, así como adoptar un enfoque centrado en el paciente, con su participación en el establecimiento de objetivos y la elección de tratamientos.

  • El tratamiento inicial durante la fase aguda se centra en la mejora de la salud respiratoria y la prevención de los cambios adaptativos secundarios del sistema musculoesquelético.
  • El tratamiento fisioterapéutico subagudo se centra en la provisión de un entorno adecuado para ayudar a la recuperación funcional y en la práctica asistida de tareas importantes para el paciente, relevantes según su capacidad, utilizando una amplia gama de modalidades de tratamiento.
  • El tratamiento fisioterapéutico post-agudo se centra en revertir los cambios adaptativos secundarios y en mejorar las habilidades motoras específicas, centrándose en los objetivos funcionales para las actividades cotidianas; y depende de una evaluación sensoriomotora experta y de un abordaje colaborativo con otros miembros del equipo, la persona y la familia. Esta fase puede darse en entornos hospitalarios, ambulatorios y comunitarios, y para algunas personas puede ser necesario el acceso a los servicios de por vida, incluyendo revisiones planificadas.(11)

Resumen(edit | edit source)

Dada la complejidad de la lesión cerebral traumática y sus amplias consecuencias, ninguna especialidad médica es suficiente para abordar todas las áreas de tratamiento. En el tratamiento de las lesiones cerebrales traumáticas, el papel del equipo multidisciplinar es muy valioso, con el rol del fisioterapeuta/terapeuta físico como elemento central, desde las fases agudas hasta las crónicas.

El creciente reconocimiento del impacto de las lesiones cerebrales traumáticas en la persona, la familia y la sociedad está dando lugar a desarrollos en materia de prevención, diseño de servicios, legislación y financiación. Los avances en los tratamientos neuroprotectores y neurorrestauradores y los enfoques terapéuticos aumentan el cambio neuroplástico a nivel celular y de redes. El acceso a diagnósticos más precisos está permitiendo elegir tratamientos más eficaces. La experiencia de los centros médicos y de rehabilitación especializados se está compartiendo y aplicando cada vez más. Vivimos tiempos realmente ilusionantes en los que se puede hacer más que nunca por los supervivientes de lesiones cerebrales traumáticas.

Recursos(edit | edit source)

BrainLine – Un sitio web multimedia estadounidense que proporciona información y recursos sobre el tratamiento y la vida con LCT; incluye una serie de webcasts, recursos escritos en línea y un boletín electrónico. También tiene una versión en español.

Model Systems Knowledge Translation Centre (MSKTS) – El Centro de Traducción de Conocimientos de Sistemas Modelo trabaja estrechamente con los investigadores de los 16 Sistemas Modelo de Daño Cerebral Traumático para desarrollar recursos para las personas que viven con lesiones cerebrales traumáticas y sus cuidadores. Estos materiales basados en pruebas están disponibles en diversos formatos, como documentos PDF imprimibles, vídeos y presentaciones en diapositivas.

Headway – Una organización benéfica del Reino Unido para las personas con LCT que tiene un sitio web muy completo, con información sobre los diferentes aspectos de las LCT y su rehabilitación. ITiene una serie de documentos útiles para los pacientes en el sitio web, incluidos los relativos a la lesión cerebral y la epilepsia, la pérdida del gusto y el olfato después de la lesión cerebral y los problemas de equilibrio y los mareos después de la lesión cerebral.

Referencias(edit | edit source)

  1. Menon DK, Schwab K, Wright DW, Maas AI. Demographics and Clinical Assessment Working Group of the International and Interagency Initiative toward Common Data Elements for Research on Traumatic Brain Injury and Psychological Health. Position statement: definition of traumatic brain injury. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 2010;91(11):1637-40. doi: 10.1016/j.apmr.2010.05.017.
  2. 2.0 2.1 Peeters W, van den Brande R, Polinder S, Brazinova A, Ewout W, Steyerberg EW, et al. Epidemiology of traumatic brain injury in Europe. Acta Neurochirurgica. 2015;157:1683–1696. DOI 10.1007/s00701-015-2512-7
  3. Shepard Centre. Understanding Traumatic Brain Injury. Available from: https://youtu.be/9Wl4-nNOGJ0(last accessed 30/08/19)
  4. Roozenbeek B, Andrew IR, Menon DK. Changing patterns in the epidemiology of traumatic brain injury. Nature Reviews Neurology. 2013; 9(4): 231-236
  5. Tjønndal A, Haudenhuyse R, de Geus B, Buyse L. Concussions, cuts and cracked bones: A systematic literature review on protective headgear and head injury prevention in Olympic boxing. European journal of sport science. 2021 Feb 16:1-3.
  6. Baker MS. Casualties of the Global War on Terror and their future impact on health care and society: a looming public health crisis. Military Medicine. 2014 Apr;179(4):348-55. doi: 10.7205/MILMED-D-13-00471.
  7. Traumatic brain injury in the United States: emergency department visits, hospitalizations, and deaths. Faul M, Xu L, Wald MM, Coronado VG. Atlanta (GA): Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Injury Prevention and Control; 2010
  8. Medical journal of Australia. Available from: Trends in severe traumatic brain injury in Victoria, 2006–2014 (accessed 15 May 2019)
  9. Corrigan JD, Selassie AW, Orman JA. The Epidemiology of Traumatic Brain Injury. The Journal Head Trauma Rehabilitation. 2010;25(2):72-80. doi: 10.1097/HTR.0b013e3181ccc8b4.
  10. 10.0 10.1 Vos PE, Alekseenko Y, Battistin L, Ehler E, Gerstenbrand F, Muresanu DF, et al. Mild traumatic brain injury. European Journal of Neurology. 2012; 19(2): 191-198.
  11. 11.0 11.1 11.2 Stokes M, Stack E, editors. Physical Management for Neurological Conditions E-Book. Third Edition. Elsevier Health Sciences; 2011 Apr 19.
  12. Brain Line. Living with a Traumatic Brain Injury. Available from: https://youtu.be/dyqGys9Htbo(last accessed 30/08/19)
  13. TEDx Talks. Follow the patient | Ben Clench | TEDxBrighton. Available from: https://youtu.be/2f1ueKZ8Rxc(last accessed 30/08/19)


Desarrollo profesional en tu idioma

Únete a nuestra comunidad internacional y participa en cursos online para todos los profesionales de la rehabilitación.

Ver cursos disponibles