Generalidades de las lesiones medulares

¿Qué es una lesión medular?[ edit | edit source ]

La lesión medular (LME) es una alteración repentina del tejido neuronal dentro del canal medular que da lugar a un daño en la médula espinal, que se produce como resultado de un traumatismo, enfermedad o degeneración.[1][2] Cualquier daño en la médula espinal es una lesión muy compleja. Cada lesión es diferente y puede afectar al cuerpo de muchas maneras distintas. Puede presentarse como una lesión de la neurona motora superior o de la neurona motora inferior, con una pérdida variable de la función motora, sensorial y autonómica, temporal o permanente, según el nivel y el tipo de lesión de la médula espinal o cauda equina[2][3] El tratamiento eficaz de las lesiones medulares depende de una exploración clínica y una clasificación precisas de la lesión neurológica, combinadas con una evaluación radiológica detallada de la lesión de la columna vertebral. [4]

Anatomía clínicamente relevante[ edit | edit source ]

La columna vertebral está formada por 33 vértebras: 7 cervicales, 12 torácicas, 5 lumbares, 5 sacras fusionadas y 4 coxígeas fusionadas, que dan soporte y protección a la médula espinal. La médula espinal es el principal conducto entre los nervios periféricos y el cerebro, y transmite la información motora del cerebro a los músculos, tejidos y órganos, y la información sensorial de estas zonas de nuevo al cerebro. [5][6]

El sistema nervioso se divide en sistema nervioso central (cerebro y médula espinal) y sistema nervioso periférico (nervios que entran y salen de la médula espinal). La información hacia y desde los músculos, las glándulas, los órganos y los receptores sensoriales se lleva a cabo a través del sistema nervioso periférico, que se divide en el sistema nervioso autónomo, que lleva la información hacia y desde los órganos, y el sistema nervioso somático, que lleva la información hacia y desde los músculos y el entorno externo. [5]

El sistema nervioso autónomo está formado por el sistema nervioso parasimpático, que gobierna la función de reposo, y el sistema nervioso simpático, que gobierna las funciones excitatorias. La médula espinal y los nervios periféricos proporcionan todos los impulsos para controlar la contracción muscular, el ritmo cardíaco, el dolor y otras funciones corporales, por lo que cualquier lesión de la médula espinal impide o reduce la transmisión de esta información hacia y desde el cerebro a la periferia, afectando al movimiento, la sensación y la función visceral. [6]

Lee más sobre la anatomía de la médula espinal.

Spinal Column [7]
Spinal Cord Sectional Anatomy [8]

Etiología y epidemiología[ edit | edit source ]

La lesión medular puede producirse como consecuencia de:  

  • Causas no traumáticas (16%) secundarias a enfermedades, infecciones y defectos congénitos.
  • Traumatismos (84%), siendo los más frecuentes los que se producen como consecuencia de accidentes de vehículos a motor, seguidos de las caídas. El deporte, en particular, las actividades acuáticas y las lesiones relacionadas con el trabajo también son comunes, mientras que las lesiones relacionadas con la violencia por arma de fuego, puñaladas o lesiones relacionadas con la guerra son elevadas en algunos países. 

La prevalencia mundial de las lesiones medulares varía entre 236 y 1298 por millón de habitantes, con una tendencia reciente al aumento de la prevalencia en la última década. Una reciente revisión sistemática descubrió que la prevalencia de las lesiones medulares depende de la región en la que se realizaron los estudios, oscilando entre la prevalencia más alta de 906 por millón en EE.UU. y la más baja de 250 por millón en Rhone-Alpes, Francia. [9] Otros estudios encontraron resultados similares, con una prevalencia que oscilaba entre 1298 por millón y 50 por millón. [10]

La incidencia global también muestra una enorme diferencia, de 8 a 246 casos por millón de habitantes en un estudio, mientras que otras investigaciones encontraron resultados similares, de 246 por millón a 3,3 por millón. [9][10] Las tasas de incidencia anual también variaron significativamente según la región, oscilando entre 246 por millón en Taiwán, 49,1 por millón en Nueva Zelanda y sólo 10,0 por millón en Fiyi. [9] Del mismo modo, los estudios disponibles también muestran un elevado ratio hombre-mujer, de 5:1, y la incidencia máxima de la lesión medular se da a los 42 años, lo que supone un aumento con respecto a los 29 años de 1970.

Estos resultados indican que la incidencia y la prevalencia de la lesión medular pueden diferir significativamente entre países y regiones, e identifican la necesidad de desarrollar estrategias de prevención y tratamiento adaptadas a las tendencias regionales. La investigación disponible que examina las razones de esta diferencia es limitada, lo que sugiere la necesidad de más estudios comparativos y de estándares y directrices internacionales para informar sobre las lesiones medulares. [9]

Lee más sobre la epidemiología de la lesión medular.

Presentación clínica[ edit | edit source ]

Las lesiones de la médula espinal son complejas, y cada lesión individual es única en cuanto a las funciones afectadas y, por tanto, a la presentación clínica. La mayoría de las lesiones de la médula espinal no implican una transección o seccionamiento completo de la médula espinal. En lugar de ello, la médula espinal permanece intacta y el daño neurológico se debe a acontecimientos vasculares y patógenos secundarios, como el edema, la inflamación y los cambios en la barrera hematomedular. [11] Los signos y síntomas varían en función de la zona de la columna vertebral lesionada y del alcance de la lesión, pero pueden incluir la pérdida de potencia, de sensibilidad, problemas respiratorios, de regulación de la temperatura, de la vejiga, del intestino y de la función sexual.

La paraplejia hace referencia a la alteración o pérdida de la función motora, sensorial o autonómica en zonas del cuerpo a las que sirven los segmentos torácico, lumbar o sacro de la médula espinal. Según el nivel de la lesión, pueden verse afectados el tronco, los órganos pélvicos y los miembros inferiores, con la función de los miembros superiores conservada. [1]

La tetraplejia, a veces denominada cuadriplejia en algunos países, hace referencia al deterioro o la pérdida de la función motora, sensorial o autonómica en zonas del cuerpo a las que sirven los segmentos cervicales de la médula espinal. Esto da lugar a trastornos en las extremidades superiores e inferiores, en el tronco y en los órganos pélvicos, con deterioro de la función respiratoria en los que tienen lesiones cervicales altas. [1]

La clasificación de la lesión medular se lleva a cabo mediante una evaluación neurológica que incluye la evaluación motora, sensorial y autonómica, para determinar el grado de preservación de la función motora, sensorial y autonómica por debajo del nivel de la lesión utilizando la clasificación de la Asociación Americana de Lesión Medular (ASIA)[4][11]

Tipos[edit | edit source]

La lesión de la médula espinal puede dar lugar a una lesión completa o incompleta de la médula espinal, que puede impedir la transmisión de todos los mensajes neuronales, o sólo de algunos, a través del lugar de la lesión, lo que da lugar a presentaciones muy variadas. Algunos individuos tendrán una gran preservación de las vías motoras y sensoriales con un resultado más favorable, mientras que en otros la preservación es limitada. La preservación parcial de la médula espinal suele ser más frecuente en las lesiones a nivel cervical, lumbar y sacro.

El sistema de clasificación de la Asociación Americana de Lesiones Medulares (ASIA), basado en una evaluación motora y sensorial estandarizada, se utiliza para clasificar las lesiones medulares. Se utiliza para definir dos niveles motores, dos sensoriales y uno neurológico. También se utiliza para clasificar las lesiones como completas (ASIA A) o incompletas (ASIA B, C, D o E), distinguiendo en función de: 

  • Función motora en S4 – S5, reflejada por la capacidad de contraer voluntariamente el esfínter anal. 
  • Función sensorial en S4 – S5, reflejada por la apreciación de presión anal profunda o la conservación de la sensación de tacto ligero o al pinchazo en la zona perianal. 
  • Fuerza en los músculos por debajo del nivel motor y neurológico. 

Los segmentos S4 – S5 están relacionados con el pronóstico, siendo su preservación un fuerte predictor de la recuperación neurológica. Asimismo, la conservación de la sensación al pinchazo en cualquier parte del cuerpo ayuda a predecir la recuperación motora.

Completa (ASIA A)[ edit | edit source ]

Una lesión medular completa implica la ausencia de función motora o sensorial en la zona S4 – S5 de la médula espinal. Las lesiones completas ASIA A también pueden tener zonas de preservación parcial que reflejan cierta conservación de la función motora o sensorial por debajo del nivel neurológico, sin embargo, si hay función motora o sensorial en S4 – S5, la lesión ya no es completa sino incompleta. 

Incompleta (ASIA B, C, D y E)[ edit | edit source ]

Una lesión medular incompleta presenta cierta conservación de la función sensorial y/o motora en la zona S4 – S5 de la médula espinal. Hay una serie de patrones reconocidos de lesión medular incompleta. Lo más habitual es que se presenten clínicamente como combinaciones de síndromes y no de forma aislada, con signos y síntomas relacionados con las zonas anatómicas de la médula espinal afectadas.

Lesión central de la médula[ edit | edit source ]

El más común de los síndromes de lesión medular incompleta, el síndrome medular central, se observa normalmente en pacientes de edad avanzada con espondilosis cervical secundaria a cambios degenerativos en la columna vertebral, con osteofitos y posibles abombamientos discales, combinados con cambios articulares espondilíticos en la parte anterior de la columna vertebral, con engrosamiento del ligamento amarillo, en la parte posterior. Se produce predominantemente como resultado de una lesión por hiperextensión, que comprime la médula en el canal estrechado y provoca una perturbación del riego sanguíneo que causa hipoxia y hemorragia de la materia gris de la médula, que a menudo ya está comprometida en una persona mayor y, por tanto, tiene menos posibilidades de recuperación. Se presenta con una afectación más pronunciada de las extremidades superiores que de las inferiores, a menudo con flacidez en los brazos, debido a las lesiones de la motoneurona inferior, y con un patrón espástico en los brazos y las piernas, debido a las lesiones de la motoneurona superior, ya que los tractos cervicales centrales están afectados, predominantemente, siendo común una cierta disfunción parcial del intestino y la vejiga. El pronóstico varía y suele depender de la edad, ya que la capacidad de caminar se observa en el 97% de los pacientes jóvenes menores de 50 años, frente a sólo el 41% en los mayores de 50 años. [12]

Síndrome de Brown-Sequard[ edit | edit source ]

Ocurre cuando sólo se daña un lado de la médula espinal. Se presenta como una lesión del hemicordio sagital con interrupción de la médula a nivel dorsal que provoca parálisis ipsilateral y pérdida de la propiocepción, con pérdida contralateral de la sensación de temperatura y dolor. Debido a que el tracto espinotalámico cruza hacia el lado opuesto de la médula, la sensación de dolor y temperatura relativamente normales permanecen en el lado ipsilateral. Aunque es raro que la médula espinal esté realmente hemiseccionada, este síndrome fue descrito originalmente por Galeno y lo más habitual es que se produzca como resultado de una lesión penetrante en la columna vertebral, por ejemplo, un disparo o un cuchillazo, lo que representa entre el 2 y el 4% de todas las lesiones medulares. Se cree que los axones de la parte contralateral de la médula pueden facilitar la recuperación, lo que da lugar a un buen pronóstico, ya que casi todos los pacientes pueden caminar con éxito. [13][14]

Síndrome medular anterior[ edit | edit source ]

Se presenta como una pérdida motora completa caudal a la lesión secundaria a un daño medular anterior que afecta a los tractos espinotalámicos y corticoespinales, con pérdida de la sensación de dolor y temperatura, ya que estos tractos sensoriales se localizan anterolateralmente en la médula espinal. La vibración y la propiocepción permanecen intactas en el lado ipsilateral, debido a la conservación de las columnas posteriores. Esto se produce como resultado de una lesión por flexión que daña los dos tercios anteriores de la médula espinal, causada más comúnmente por una lesión vascular en la arteria vertebral anterior, dejando intactas las dos arterias vertebrales posteriores. La recuperación motora es menos frecuente en estos pacientes, en comparación con otras lesiones incompletas. [12][15]

Lesión medular posterior[ edit | edit source ]

Se presenta con preservación de la función motora, las vías del dolor y la temperatura, pero con pérdida del tacto ligero, la propiocepción y la vibración, secundarias a la lesión de la columna posterior. Esta presentación es muy rara y los individuos mostrarán una ataxia importante debido a la pérdida de propiocepción.

Lesión del cono medular[ edit | edit source ]

Una lesión localizada alrededor de T12 – L2 del cono medular puede presentarse como una lesión de la motoneurona superior, de la motoneurona inferior o con un patrón mixto, con o sin reflejos sacros (anal/bulbocavernoso), mostrando déficits simétricos variables de las extremidades inferiores con disfunciones vesicales e intestinales, según el nivel de la lesión. También puede causar trastornos en el intestino, la vejiga y parte de la función sexual. Suele producirse como resultado de la avulsión de las raíces lumbares o sacras de la parte terminal de la médula, por un traumatismo o un tumor. [16]

Síndrome de cauda equina[ edit | edit source ]

Lesión situada por debajo del nivel en el que la médula espinal se divide en la cauda equina, alrededor de los niveles L2 – S5 por debajo del cono medular, causada más comúnmente por compresión. Aunque no se trata de una verdadera lesión medular, ya que afecta a las raíces nerviosas y no a la médula espinal, se presenta como una lesión de la neurona motora inferior con parálisis flácida secundaria a una lesión de los nervios periféricos a este nivel de la columna vertebral, que suele afectar a varios niveles, con una interrupción variable de la raíz sacra y pérdida de los reflejos mediados por la médula espinal. Puede causar dolor lumbar, debilidad o parálisis en las extremidades inferiores, pérdida de sensibilidad, disfunción intestinal y vesical, y pérdida de reflejos, y es más frecuente que se produzca en un lado del cuerpo. Este tipo de lesión tiene un mejor pronóstico de recuperación de la función si se trata a tiempo, ya que el sistema nervioso periférico tiene mayor capacidad de curación que el sistema nervioso central. [16][17]

Diagnóstico diferencial[ edit | edit source ]

Procedimientos diagnósticos[ edit | edit source ]

La tecnología del diagnóstico por imagen es una parte importante del proceso diagnóstico de las lesiones medulares agudas o crónicas. Las lesiones medulares pueden detectarse mediante diferentes tipos de pruebas por imagen, que dependen del tipo de patología subyacente. Las radiografías anteroposteriores, laterales y de vista especial (vistas de la odontoides y de los forámenes neurales) pueden definir la integridad y la alineación de las estructuras óseas. Sin embargo, las radiografías pueden pasar por alto las fracturas, especialmente las facetarias, por lo que la ausencia de fractura en las radiografías no garantiza la estabilidad de la columna vertebral. Se puede obtener información adicional con las vistas dinámicas, por ejemplo, en movimiento de flexión-extensión de la columna vertebral, pero estas vistas están contraindicadas en la disfunción neurológica aguda. [18] 

Las fracturas de la columna vertebral y las lesiones óseas pueden identificarse bien mediante la tomografía computarizada (TC), que también puede detectar cambios en los tejidos blandos con edema de la médula, infarto, desmielinización, quistes o abscesos que producen una densidad de señal reducida, mientras que las hemorragias y las calcificaciones aumentan la densidad de la señal. La combinación de la tomografía computarizada y la mielografía identifica mejor las anomalías en el canal espinal que la tomografía computarizada sola, y la combinación es especialmente útil cuando el hardware espinal in situ dificulta la resonancia magnética. El compromiso del canal y las lesiones extradurales (tumor, malformaciones arteriovenosas) se identifican especialmente bien en las mielografías por tomografía computarizada. [18]

La resonancia magnética se ha convertido en el estándar de referencia para obtener imágenes de tejidos neurológicos como la médula espinal, ligamentos, discos y otros tejidos blandos y puede proporcionar una mejor definición de las estructuras óseas que la radiografía, especialmente cuando las radiografías sugieren una lesión o incluyen zonas poco visibles. Sólo las secuencias de resonancia magnética sagitales de T2 han resultado útiles a efectos de pronóstico. [19]

Tratamiento médico[ edit | edit source ]

Un enfoque holístico, en el que todos los miembros del equipo trabajen para conseguir objetivos comunes, es necesario a lo largo de las fases de rehabilitación aguda y crónica del tratamiento de las lesiones medulares. Toda intervención médica en el momento de la lesión está dirigida a minimizar los daños adicionales en la médula espinal, al tiempo que se tratan otras lesiones, las deficiencias asociadas y se optimiza la recuperación neurológica. Las lesiones medulares traumáticas pueden asociarse a daños estructurales y a inestabilidad de la columna vertebral, clasificándose las fracturas vertebrales como estables, inestables o cuasi estables (es decir, actualmente estables pero con posibilidad de inestabilidad en el transcurso de las actividades cotidianas), basándose en los principios de las tres columnas. 

Generalmente se moviliza a las personas a los pocos días de la lesión, siempre que estén médicamente estables, si no hay inestabilidad o daño vertebral, como suele ocurrir tras las lesiones isquémicas. Sin embargo, cuando hay inestabilidad de la columna vertebral, el tratamiento es muy diferente y, según la gravedad y el tipo de lesión, puede incluir un tratamiento conservador o quirúrgico. [1][2]

Tratamiento conservador[ edit | edit source ]

Las personas tratadas de forma conservadora suelen guardar reposo en cama con la columna inmovilizada durante un periodo de 6 a 12 semanas. Según el grado de inestabilidad, puede ser necesario mantenerlos con la columna vertebral alineada mediante tracción craneal (lesiones cervicales), o algún tipo de cuña (para lesiones torácicas, lumbares y sacras), con restricciones estrictas en las terapias que pueden provocar movimientos en el lugar de la lesión, y los pacientes se giran y mueven sólo bajo estricta supervisión médica. Después de este periodo de inmovilización, se mueve a la persona en una silla de ruedas, a menudo con una ortesis para la columna, que se lleva durante unos meses más. En algunos casos, esta inmovilización puede hacerse con un dispositivo grande, por ejemplo, una órtesis halo-torácica que puede permitir una movilización más temprana en la silla de ruedas. [1][2]

Tratamiento quirúrgico[ edit | edit source ]

El abordaje más habitual en el tratamiento de las lesiones vertebrales y la inestabilidad es el quirúrgico, cuyo objetivo es minimizar el deterioro neurológico, restablecer la alineación y la estabilización, facilitar la movilización temprana, reducir el dolor,  minimizar la estancia en el hospital y prevenir las complicaciones secundarias. [13] Actualmente, no existen estándares definidos sobre cuándo hacer la descompresión y la estabilización en las lesiones medulares. Se sugiere la descompresión de la médula espinal en el contexto de una lesión medular aguda con deterioro neurológico progresivo, dislocación de las facetas o facetas bloqueadas bilateralmente o en el pinzamiento del nervio espinal con radiculopatía progresiva, y en aquellos pacientes concretos con lesiones extradurales como hematomas o abscesos epidurales o síndrome de cauda equina. Hay muchos abordajes quirúrgicos diferentes, pero normalmente las vértebras se realinean y la estabilización quirúrgica se consigue mediante fijación anterior o posterior, o una combinación de ambas, con o sin descompresión espinal. [1][2][20] 

Los pacientes tratados quirúrgicamente suelen poder moverse mucho más rápidamente que los tratados de forma conservadora, a veces en un plazo de 7 a 10 días después de la cirugía. Pueden requerir o no algún tipo de ortesis una vez movilizados. La principal implicación de este abordaje para el tratamiento fisioterapéutico es que los pacientes están encamados durante un periodo más corto, por lo que experimentan menos complicaciones asociadas a la inmovilización y suelen tener una estancia hospitalaria más corta. Por otra parte, la anestesia deprime la función respiratoria, aumentando el riesgo de compromiso respiratorio en los días posteriores a la cirugía. [1][2] 

Tratamiento farmacológico[ edit | edit source ]

Todavía no existe ningún fármaco comúnmente aceptado. [21] Los candidatos más importantes que se utilizan actualmente son:

  • Glucocorticoides (metilprednisolona), que suprimen muchos de los efectos «secundarios» de las lesiones medulares. Son la inflamación, la peroxidación lipídica y la excitotoxicidad. Los ensayos clínicos aleatorizados presentan resultados contradictorios, al igual que las opiniones de los expertos.[22]
  • La hormona liberadora de tirotropina (TRH, por sus siglas en inglés) muestra efectos antagónicos contra los mediadores de la lesión secundaria. [21]
  • Losácidos grasos poliinsaturados (AGPI), como el ácido docosahexanoico (ADH), se han estudiado recientemente para el tratamiento de las lesiones medulares. Se dice que mejoran la recuperación neurológica gracias al aumento de la supervivencia de las neuronas y los oligodendrocitos y a la disminución de la respuesta de la microglía/macrófagos, lo que reduce la acumulación axonal de la proteína precursora del amiloide B (b-APP, por sus siglas en inglés) y aumenta la conectividad sináptica.
  • También se cree que el ácido eicosapentaenoico (EPA, por sus siglas en inglés) aumenta la conectividad sináptica, para restaurar la neuroplasticidad. [23]

Para más información, consulta este artículo.

Lee más sobre el tratamiento farmacológico de las lesiones medulares.

Intervenciones de terapia celular[ edit | edit source ]

Las terapias celulares han sido bastante controvertidas en el tratamiento de las lesiones de la médula espinal con el objetivo de proporcionar una recuperación funcional mediante la regeneración y restauración axonal. Gran parte de estas intervenciones de terapia celular sólo se utilizan en ensayos clínicos e investigación, pero en el futuro podrían desempeñar un papel más importante en el tratamiento de las lesiones medulares. [21]

  • Las células de Schwann son uno de los tipos celulares más utilizados para la reparación de la médula espinal.
  • Las células envolventes olfatorias son capaces de promover la regeneración axonal y la remielinización tras una lesión.
  • El trasplante de células mononucleares derivadas de la médula ósea (BM-MNC, por sus siglas en inglés) es factible, seguro y presenta un buen grado de mejora de los resultados.
  • Macrófagos estimulados invaden el tejido dañado. [21]

Tratamiento fisioterapéutico[ edit | edit source ]

La rehabilitación de los pacientes con lesión medular depende del nivel de la columna vertebral lesionada y de si se trata de una lesión medular completa o incompleta. En el caso de una lesión medular incompleta, aproximadamente el 25% no llegarán a caminar de forma independiente. Los tratamientos difieren en función de dónde se haya producido la lesión: cervical, torácica o lumbar. El tratamiento de una persona con lesión medular es complejo, dura toda la vida y requiere un enfoque multidisciplinar. Un programa de rehabilitación funcional, interdisciplinario y orientado a los objetivos debe permitir a la persona con una lesión medular llevar una vida lo más plena e independiente posible. [1][2][24][25]

En la fase inicial posterior a la lesión, el tratamiento físico consistirá principalmente en la prevención y el tratamiento de complicaciones respiratorias y circulatorias, el cuidado de las zonas de presión y la minimización del impacto de la inmovilización, como las contracturas (Chartered Society of Physiotherapy Standards, 1997).

Los objetivos del tratamiento en la fase aguda incluyen:

  • establecer un régimen respiratorio profiláctico y tratar cualquier complicación;
  • lograr la autonomía respiratoria siempre que sea posible;
  • mantener el ROM completo de todas las articulaciones, dentro de las limitaciones determinadas por la estabilidad de la fractura;
  • controlar y gestionar el estado neurológico según corresponda;
  • mantener/fortalecer todos los grupos musculares que estén inervados y facilitar los patrones funcionales de actividad;
  • apoyar/educar al paciente, los cuidadores, la familia y el personal.

Los objetivos del tratamiento en la fase de rehabilitación subaguda a crónica incluyen:

  • establecer un proceso interdisciplinar centrado en el paciente, comprensible y coordinado; 
  • actividades físicas motrices funcionales con intervención temprana y profilaxis para prevenir nuevas complicaciones; 
  • adquirir nueva información para dotar a la persona de conocimientos que le permitan alcanzar la independencia; 
  • lograr la independencia funcional, ya sea física o verbal, y proporcionar equipos para facilitar esta independencia; 
  • lograr y mantener una reincorporación exitosa a la comunidad. 

Resumen[ edit | edit source ]

Las lesiones medulares son un problema de salud grave y generalizado que provoca una gran cantidad de disfunciones y, como tal, tiene un gran impacto socioeconómico. El tratamiento es multidisciplinar y debe centrarse en la recuperación de la función relevante para la persona con lesión medular, ya que la recuperación de los tejidos suele ser imposible. Lee más sobre el tratamiento de las personas con lesiones medulares.

Referencias[edit | edit source]

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