Bösartige Tumorerkrankungen und Metastasen der Wirbelsäule

Einleitung ( edit | edit source )

Zwischen 1 und 5 % aller muskuloskelettalen Erkrankungen, die in der Primärversorgung vorgestellt werden, sind auf ernsthafte Pathologien zurückzuführen, und es wird erwartet, dass diese Raten steigen, da sich die Überlebensraten bei Krebs verbessern.(1)

Knochenmetastasen sind die zweithäufigste schwerwiegende Wirbelsäulenerkrankung – eine Wirbelfraktur ist die häufigste.(1) Knochen sind ein häufiger Ort für Metastasen (d. h. Krebserkrankungen, die sich von der primären Krebserkrankung auf eine neue Stelle im Körper ausgebreitet haben).(2)

Die Wirbelsäule ist oft einer der ersten Bereiche, die betroffen sind, insbesondere bei Patienten mit Brust- und Prostatakrebs in der Vorgeschichte.(1) Knochenmetastasen können durch „die meisten Arten von malignen Neoplasien“ verursacht werden.(3) Die fünf Krebsarten, die am ehesten auf die Wirbelsäule übergreifen, sind:(4)

Es ist nicht vollständig geklärt, wie sich Knochenmetastasen ausbreiten, aber man geht davon aus, dass die Tendenz zur Streuung in die Wirbelsäule auf eine hämatogene Ausbreitung über den venösen oder arteriellen Weg zurückzuführen ist.(1)

Die Verteilung der Metastasen in der Wirbelsäule ist unterschiedlich:(1)

Beachte: Obwohl 70 % der Metastasen in der Brustwirbelsäule auftreten, kann es sein, dass der Patient keine Schmerzen in diesem Berech angibt.(4)

Erkennung von bösartigen Tumorerkrankungen und Metastasen der Wirbelsäule ( edit | edit source )

Bone scan.jpg

Trotz der relativ niedrigen Präsentationsraten sollten ernsthafte Pathologien, einschließlich bösartiger Tumorerkrankungen und Metastasen der Wirbelsäule, als Differenzialdiagnose in Betracht gezogen werden, wenn ein Patient mit Rückenschmerzen vorstellig wird.(5)

  • Die Identifizierung einer ernsthaften Pathologie als Ursache von muskuloskelettalen Schmerzen ist äußerst komplex.(2) Symptome, die durch Wirbelsäulenmetastasen verursacht werden, sind oft „unspezifisch“.(6)
  • Red Flags werden traditionell zur Erkennung dieser Erkrankungen verwendet, und für die Kriterien „Krebs in der Vorgeschichte“ und „starker klinischer Verdacht“ besteht empirische Evidenz für eine hohe diagnostische Genauigkeit im Bezug auf Malignität.(7)
  • Obwohl Red Flags auf eine ernsthafte Pathologie hinweisen können, gelten die Zeichen/Symptome der Red Flags jedoch als unzuverlässig(8) und haben im Allgemeinen eine geringe diagnostische Genauigkeit.(9) Es gibt keine einheitlichen Leitlinien dafür, welche Red Flags zu verwenden sind(10) oder wann Angehörige der Gesundheitsberufe handeln sollten.(5) Dies führte bisher dazu, dass Patienten, bei denen der Verdacht auf eine ernsthafte Pathologie bestand, auf sehr unterschiedliche Weise behandelt wurden.(2)

Es ist von entscheidender Bedeutung, Patienten mit bösartigen Erkrankungen der Wirbelsäule so früh wie möglich zu erkennen, da dies zu wesentlich besseren Ergebnissen führt.(5) Dies wird hier ausführlicher erörtert, aber es ist bekannt, dass ein Patient mit einer einzigen Metastase oder nur Knochenmetastasen bessere Ergebnisse hat als ein Patient mit multiplen Metastasen.(4) Wenn ein Patient jedoch Anzeichen einer metastatisch bedingten Rückenmarkskompression (MBRK) aufweist (z. B. Lähmungen, Veränderungen von Blase/Darm, bandartige Schmerzen), liegt wahrscheinlich eine schlechte Prognose vor, da dieser Zustand auf ein spätes Stadium von metastasiertem Krebs hinweist.(4) Van Tol et al.(11) weisen darauf hin, dass Verzögerungen bei der Behandlung von bösartigen Wirbelsäulenerkrankungen mit folgenden Faktoren verbunden sind:

  • Ungünstige chirurgische Ergebnisse, wie erhöhter Blutverlust, längere Operationsdauer, mehr Komplikationen
  • Ungünstige klinische Ergebnisse, einschließlich schlechter funktioneller Leistungsfähigkeit, eingeschränkter Lebensqualität und geringerer Überlebensrate

Die Eselsbrücke RED FLAGS kann verwendet werden, um Frühwarnzeichen einer metastatisch bedingten Rückenmarkskompression zu erkennen.(12)

  • R: (Referred pain) Übertragene Rückenschmerzen, die mehrere Segmente betreffen oder bandartig sind
  • E: (Escalating pain) Sich verschlimmernde Schmerzen, die schlecht auf die Behandlung einschließlich der Medikamente ansprechen
  • D: (Different) Andere Art oder Lokalisation als bei früheren Symptomen
  • F: (Funny) Komische Gefühle, seltsame Empfindungen oder schwere Beine
  • L: (Lying) Flaches Liegen verstärkt die Rückenschmerzen
  • A: (Agonising) Quälender Schmerz, der Angst oder Verzweiflung verursacht
  • G: (Gait) Gangstörung; unsicherer Gang, besonders auf Treppen (nicht nur ein Hinken)
  • S: (Sleep) Starke Schlafstörungen aufgrund von Schmerzen, die nachts schlimmer sind(12)

Risiko der Entwicklung von Knochenmetastasen ( edit | edit source )

  • Obwohl eine Krebserkrankung in der Vorgeschichte den Verdacht für eine bösartige Wirbelsäulenerkrankung erhöht,(10)(2) entwickeln nicht alle Patienten mit einer Krebserkrankung in der Vorgeschichte später auch Knochenmetastasen.
  • Etwa 30 % aller Patienten, die eine der 5 oben genannten primären Krebsarten haben, entwickeln später Metastasen.(2)
  • Die Vorgeschichte allein ist daher nicht unbedingt ein Grund für eine sofortige Überweisung.(4)
  • Kliniker sollten jedoch auch ein Verdacht nicht von der Hand weisen, nur weil ein Patient keine Krebsvorgeschichte hat, denn die metastatisch bedingte Rückenmarkskompression ist das erste Anzeichen von Metastasen bei etwa 25 % der Personen, die keine primäre Krebsdiagnose haben.(2)

Klinisches Rahmenkonzept ( edit | edit source )

Aufgrund der Komplexität bei der Identifizierung von Patienten mit ernsthaften Pathologien haben Finucane und Kollegen (2020) ein Rahmenkonzept entwickelt, das es Angehörigen der Gesundheitsberufe ermöglicht, nach Wirbelsäulenpathologien zu suchen, die harmlosere muskuloskelettale Wirbelsäulenerkrankungen vortäuschen können.(2)

Das „Decision Tool for Early Identification of Serious Spinal Pathology“ (etwa: Entscheidungsinstrument zur Früherkennung ernsthafter Wirbelsäulenerkrankungen) besteht aus 3 Schritten, die im Folgenden näher erläutert werden. Diese sind:

  1. Bestimmung des Grades der Besorgnis bzw. des „Verdachtsindex“ – dies beinhaltet die Berücksichtigung von Hinweisen, die Red Flags bekräftigen sowie die spezifischen Gesundheitsfaktoren des Patienten (Alter, Geschlecht usw.) (siehe Abbildung 1).
  2. Entscheidung über das klinische Vorgehen – basierend auf dem Grad der Besorgnis (siehe Abbildung 2)
  3. Berücksichtigung des Entscheidungspfades für Notfall- und dringende Überweisungen (siehe Abbildung 3)

Bestimmung des Grades der Besorgnis ( edit | edit source )

Abbildung 1. Bestimmung des Grades der Besorgnis

Wie in Abbildung 1 dargestellt, ist es wichtig, bei der Befunderhebung von Patienten auch andere Faktoren zu berücksichtigen und zu differenzieren, anstatt sich nur auf ein Ja/Nein-Merkmal zu konzentrieren (z. B. nur auf die Krebsvorgeschichte). Zu den zu berücksichtigenden Faktoren gehören:

  • Tumore mit geringem Risiko
    • Eierstockkrebs (Ovarialkarzinom) beispielsweise hat eine geringere Wahrscheinlichkeit, Metastasen zu bilden.
  • Tumore mit geringem Risiko einer sekundären Ausbreitung
    • Ein niedriggradiger Brustkrebs (z. B. Grad 1) hat ein geringeres Risiko der Ausbreitung als ein Krebs des Grades 3 oder 4 (d. h. ein Tumor im Spätstadium).
  • Hochrisikotumore, insbesondere solche mit einer Vorliebe für Knochen und bei Patienten mit hochgradigen oder großflächigen, aggressiven Tumoren.
  • Art des Tumors
    • Bei Brustkrebs wird ein östrogenrezeptornegativer Tumor in den ersten 2-5 Jahren nach der Diagnose Metastasen bilden, während ein östrogenrezeptorpositiver Tumor eher 10-20 Jahre nach der Diagnose Metastasen bildet.(4)

Es ist zu beachten, dass nicht alle Patienten genau wissen, an welcher Art von Krebs sie erkrankt sind. In der Regel kennen sie jedoch bestimmte Details wie die Lokalisation (Brust, Prostata usw.), die Art der Operation (radikale Operation, Lymphknotenentfernung) und die Art der Behandlung (Bestrahlung oder Chemotherapie).(4)

Daraus lässt sich oft schließen, dass ein Patient, der sich beispielsweise einer radikalen Operation, Lymphknotenentfernung und Chemo- oder Strahlentherapie unterzogen hat, wahrscheinlich eher einen aggressiven Tumor im Spätstadium (Grad 3 oder 4) hatte. Dies würde den Verdacht auf eine metastatische Knochenerkrankung erhöhen, wenn die Quelle der Rückenschmerzen untersucht wird.(4)

Zusätzlich zur Anamnese ist es wichtig, Faktoren wie die Stärke der Symptomatik und den Verlauf zu berücksichtigen. Zu den zu berücksichtigenden Fragen gehören:

  • Wie gestaltet sich der Verlauf des Patienten?
  • Hat er/sie auf die Behandlung angesprochen?
  • Weist er/sie irgendwelche anderen Komorbiditäten auf, die besorgniserregend sind?

Diese Fragen helfen Ihnen dabei, den Grad der Besorgnis für diesen Patienten zu bestimmen.(4)

Entscheidung über das klinische Vorgehen ( edit | edit source )

Abbildung 2. Entscheidung über das klinische Vorgehen

Je nachdem, wie groß der Grad der Besorgnis ist, wird eine entsprechende Entscheidung über das klinische Vorgehen und Management des Patienten getroffen. Wie in Abbildung 2 zu sehen ist, bietet das Rahmenkonzept ein farbkodiertes System, das dem Kliniker bei der Entscheidung helfen soll, welche Vorgehensweise am besten geeignet ist, wenn ein Patient Merkmale aufweist, die auf eine bösartige Erkrankung der Wirbelsäule hindeuten. Abbildung 3 enthält auch ein Instrument, das es Klinikern ermöglicht, den Pfad für eine Notfall- oder dringende Überweisung zu berücksichtigen. Es ist wichtig zu beachten, dass der Entscheidungspfad beweglich und flexibel ist – ein Patient kann zwischen verschiedenen Pfaden wechseln.(2)

Der Entscheidungspfad kann wie folgt genutzt werden:

  • Grün – der Patient hat eine Krebserkrankung in der Vorgeschichte, aber keine auffälligen Merkmale – seine Rückenschmerzen sind ihm sehr vertraut und er macht sich keine Sorgen darüber. Ziehen Sie konservative Behandlungen in Betracht, aber befunden Sie in jeder Sitzung neu und seien Sie sich der Tatsache bewusst, dass sich die Dinge ändern können.
  • Gelb – einige besorgniserregende Merkmale – eine Krebserkrankung in der Vorgeschichte, die sich anscheinend zunehmend verschlimmert. Sie können eine Behandlung mit Überwachung („Monitoring“) für 2-3 Wochen in Betracht ziehen, um zu sehen, wie der Patient auf die Behandlung anspricht. Allerdings neigen Metastasen dazu, zu- und abzunehmen, so dass die Symptome auch schwanken können. So kann es den Anschein haben, dass eine Behandlung anschlägt, aber dies muss im Laufe der Zeit kontrolliert werden, um sicher zu sein, dass eine Verbesserung tatsächlich eintritt, und um zu erkennen, ob sich die Symptome verschlimmern. Eine Verschlimmerung der Symptome nach einer Phase der Besserung würde den Verdacht auf eine bösartige Erkrankung erhöhen. Es ist wichtig, alle Bedenken, die Sie haben, mit Ihrem Patienten zu besprechen, damit auch er weiß, auf welche Anzeichen/Symptome er achten muss. Für diese Patienten muss es einen klaren Plan geben, den sie befolgen können, wenn sich ihre Symptome ändern und sie sich verschlechtern.
  • Orange – ein Patient kann eine Krebserkrankung in der Vorgeschichte haben und einige beunruhigende Merkmale aufweisen – er berichtet, dass er Schmerzen hat, die sich von seinen üblichen Rückenschmerzen unterscheiden. Er entwickelt möglicherweise eine neurologische Symptomatik. Dies würde darauf hinweisen, dass eine dringende Überweisung zur Untersuchung erforderlich ist, d. h. eine MRT-Untersuchung der gesamten Wirbelsäule, zumal Schmerzen nicht immer auf derselben Höhe der Metastasen auftreten.

Abbildung 3. Berücksichtigung des Entscheidungspfades für Notfall- und dringende Überweisungen

  • Rot – Besorgniserregende Merkmale erfordern sofortiges Handeln (d. h. Notfall/am selben Tag). Dazu gehören auch Anzeichen für eine metastatisch bedingte Rückenmarkskompression (MBRK). – z. B. Gangstörung, bandartige Schmerzen – wenn der Patient die Fähigkeit zu gehen verliert, erhöht sich die Wahrscheinlichkeit für ein sehr schlechtes Ergebnis.(4)(2)

Andere zu berücksichtigende Zeichen/Symptome ( edit | edit source )

Neben der Anamnese gibt es weitere Symptome, die auf ein erhöhtes Risiko hinweisen können, wie Gewichtsverlust und systemisches Unwohlsein. Diese beiden Merkmale treten oft erst im Spätstadium von Metastasen auf, aber Physiotherapeuten müssen in der Lage sein, die entsprechenden Merkmale so früh wie möglich zu erkennen. Daher ist es wichtig, die Merkmale von Red Flags im Detail zu erforschen.(4)

  • Gewichtsverlust – ist er unerklärlich oder hat der Patient in letzter Zeit eine Diät gemacht/trainiert?
  • Nächtliche Schmerzen sind häufig mit Rückenschmerzen verbunden, so dass man auf folgende Merkmale achten sollte: Der Patient beschreibt Schmerzen, die ihn daran hindern, wieder einzuschlafen, er wälzt sich nachts hin und her, muss sich auf einen Stuhl setzen oder kann sich aufgrund extremer Schmerzen nicht hinlegen.
  • Die Patienten berichten über eine zunehmende Verschlechterung der Schmerzen und der neurologischen Symptomatik (wobei zu beachten ist, dass die Symptome schwanken können).
  • Die Beschreibung des bandartigen Schmerzes steht im Zusammenhang mit einer metastatisch bedingten Rückenmarkskompression
  • Es besteht die Möglichkeit, dass die Wirbelsäule an der Stelle der Metastase bei der Palpation druckempfindlich ist.(4)

Fazit ( edit | edit source )

  • Bei der Behandlung von muskuloskelettalen Rückenschmerzen ist es wichtig, eine Krebserkrankung in der Vorgeschichte zu berücksichtigen, doch sollte dies nicht das einzige Kriterium sein.
  • Eine Krebserkrankung in der Vorgeschichte erhöht Ihren Verdacht, aber das allein reicht nicht aus, um den Patienten zur Untersuchung zu schicken.
  • Es ist sinnvoll, zunächst einen Behandlungsversuch mit regelmäßiger Überprüfung in Betracht zu ziehen.
  • Es ist wichtig, die Patienten darüber zu informieren, auf welche Anzeichen/Symptome sie achten müssen – so wird sichergestellt, dass sie sich rechtzeitig wiedervorstellen.
  • Sie müssen jeden Patienten, um den Sie sich Sorgen machen, nachverfolgen.
  • Bösartige Erkrankungen sollten als Differenzialdiagnose in Betracht gezogen werden.
  • Besprechen Sie alle Bedenken, die Sie bezüglich eines Patienten haben, mit einem Kollegen bzw. in einem Unterstützungsnetzwerk(4)

Referenzen(edit | edit source)

  1. 1,0 1,1 1,2 1,3 1,4 Finucane L, Greenhalgh S, Selfe J. Which red flags aid the early detection of metastatic bone disease in back pain? Physiotherapy Practice and Research. 2017;38(2): 73-77.
  2. 2.0 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8 Finucane LM, Mercer C, Greenhalgh SM, Boissonnault WG, Pool-Goudzwaard AL, Beneciuk JM et al. International framework for red flags for potential serious pathologies. J Orthop Sports Phys Ther. 2020; epub: 1-23.
  3. Tsukamoto S, Kido A, Tanaka Y, Facchini G, Peta G, Rossi G, Mavrogenis AF. Current overview of treatment for metastatic bone disease. Curr Oncol. 2021 Aug 29;28(5):3347-72.
  4. 4.00 4.01 4.02 4.03 4.04 4.05 4.06 4.07 4.08 4.09 4.10 4.11 4.12 Finucane L. Spinal Malignancy Course. Plus 2020.
  5. 5.0 5.1 5.2 Finucane L. An Introduction to Red Flags in Serious Pathology. Plus 2020.
  6. Van Tol FR, Massier JRA, Frederix GWJ, Öner FC, Verkooijen HM, Verlaan JJ. Costs associated with timely and delayed surgical treatment of spinal metastases. Global Spine J. 2022 Oct;12(8):1661-6.
  7. Verhagen AP, Downie A, Maher CG, Koes BW. Most red flags for malignancy in low back pain guidelines lack empirical support: a systematic review. Pain. 2017;158(10):1860-8.
  8. Paling C. The complex problem of identifying serious pathology in Musculoskeletal care: Managing clinical risk during the COVID pandemic and beyond. Musculoskelet Sci Pract. 2021 Aug;54:102379.
  9. Premkumar A, Godfrey W, Gottschalk MB, Boden SD. Red Flags for Low Back Pain Are Not Always Really Red. J Bone Jt Surg. 2018;100(5):368–74.
  10. 10.0 10.1 Verhagen AP, Downie A, Popal N, Maher C, Koes BW. Red flags presented in current low back pain guidelines: a review. European Spine Journal. 2016 Sep 1;25(9):2788-802.
  11. Van Tol FR, Versteeg AL, Verkooijen HM, Öner FC, Verlaan JJ. Time to surgical treatment for metastatic spinal disease: Identification of delay intervals. Global Spine J. 2021 Feb 18:2192568221994787.
  12. 12.0 12.1 The Christie NHS Foundation Trust. The use of red flags to identify serious spinal pathology. Greater Manchester and Cheshire. 2013. Available from https://www.christie.nhs.uk/media/1121/legacymedia-4941-briefing-paper-use-of-red-flags-to-identify-serious-spinal-pathology-updated-jan-2016.pdf (accessed 18 June 2020).


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