Vorhersage von Ergebnissen nach Schleudertrauma

Einleitung(edit | edit source)

Das zervikale bzw. kraniozervikale Beschleunigungstrauma (nachfolgend zur Vereinfachung „Schleudertrauma“ genannt) wird durch den Mechanismus einer plötzlichen Beschleunigung und Verzögerung der Energieübertragung auf den Nacken ausgelöst.⁽¹⁾ Es kann durch einen Verkehrsunfall mit Kraftfahrzeugen entstehen (vorwiegend Heckaufprall, aber auch seitliche Kollisionen), aber auch beim Sport (Tauchen, Snowboarden) und anderen Arten von Stürzen auftreten. Der Aufprall kann zu Knochen- oder Weichteilverletzungen der Bänder, Muskeln und Nerven führen und andere klinische Manifestationen hervorrufen, die spezifischer als Whiplash Associated Disorder (WAD) bezeichnet werden. ⁽²⁾⁽³⁾ WAD ist ein Begriff, der eine Reihe von Symptomen nach einem Schleudertrauma beschreibt.⁽⁴⁾ Es gilt als das häufigste Ergebnis nach „nicht katastrophalen“ Kfz-Unfällen.⁽⁵⁾ Die WAD-Symptome reichen von Nackenschmerzen, Kopfschmerzen, radikulären Symptomen, Steifigkeit und Druckempfindlichkeit bis hin zum Verlust der motorischen Funktion und mentalen sowie Stressreaktionen. ^(4)(6)(7) Physiologische Veränderungen und Gewebeschäden sind oft nicht nachweisbar. ⁽⁸⁾⁽⁹⁾ Normalerweise erholen sich Patienten innerhalb von 3 Monaten nach einem Schleudertrauma, aber die Hälfte der Patienten mit akutem WAD entwickelt chronische Schmerzen und/oder Behinderungen. ⁽³⁾ Um mehr über WAD zu erfahren, klicken Sie bitte auf den folgenden Link: (10) Dieses Thema wird laufend erforscht und Therapeuten sollten sich über die aktuelle Forschung zu den Vorhersagefaktoren auf dem Laufenden halten.⁽¹⁰⁾

Faktoren, die schlechtere Ergebnisse vorhersagen (edit | edit source)

Ein hohes Maß an anfänglichen Schmerzen und ein hoher Wert im Neck Disability Index (NDI) gelten als die stärksten Prädiktoren für Schmerzen und Behinderungen nach 6 Monaten.⁽¹⁰⁾ Weitere starke Prädiktoren sind Kälte-Hyperalgesie, höheres Alter und akuter posttraumatischer Stress.⁽¹²⁾

1. Starke initiale Schmerzen (edit | edit source)

Ein Schmerzniveau auf der visuellen Analogskala (VAS) ab 5,5/10 gilt als hoch.⁽¹⁰⁾
Starke initiale Schmerzen gelten als sehr starker Prädiktor für ein langfristig schlechtes Ergebnis.^(3)(10)

Die VAS ist für Therapeuten und Ärzte einfach zu verwenden und kann zur Messung von Anfangsschmerzen und des Schmerzniveaus bei Aktivitäten des täglichen Lebens oder bei der Arbeit eingesetzt werden. ⁽¹³⁾

Ein Meta-Review aus dem Jahr 2017 deutet ebenfalls darauf hin, dass es einen Zusammenhang zwischen anfänglichen Schmerz- und Angstniveaus und dem Ergebnis nach einem akuten Schleudertrauma geben könnte.⁽¹⁴⁾

2. Schmerzeigenschaften (edit | edit source)

Neuropathischer Schmerz – Achten Sie bei der Anamnese auf die vom Patienten verwendeten Beschreibungen – „brennen“, „elektrisierend“, „schockartig“, „der Schmerz macht, was er will“, Bereiche mit besonderer Druckempfindlichkeit. Allodynie.

Neck Disability Index (NDI) ⁽¹⁰⁾

• 10-Punkte-Fragebogen, der vom Patienten ausgefüllt wird und in dem der Patient gebeten wird, Aktivitäten des täglichen Lebens wie z. B. Körperpflege, Lesen, Autofahren, Heben, Schlafen, Freizeit sowie Konzentration, Schmerzintensität und Kopfschmerzen auf einer Skala von 0 bis 5 zu bewerten, die die Behinderung bei diesen Aktivitäten angibt⁽⁴⁾
• Zusammen mit der Schmerzintensität gilt er als ein signifikanter Prädiktor für schlechtere Ergebnisse in Bezug auf chronische Schmerzen und Behinderung
• Grenzwert: NDI größer als 14,5/50 Punkte (entspricht 29 % von 100 %)⁽¹⁰⁾

3. Psychologische Faktoren (edit | edit source)

Katastrophisierung

• „Katastrophisierung bezieht sich auf eine übertrieben negative Einstellung gegenüber schädlichen Reizen“⁽¹⁵⁾
• Sie gilt als mehrdimensional und besteht aus den folgenden Komponenten:⁽¹⁶⁾
  • Grübeln – wenn eine Person nicht aufhören kann, über den Schmerz nachzudenken, insbesondere darüber, wie sehr es weh tut
  • Verstärkung – ängstliche Gedanken, dass etwas Ernstes passieren könnte
  • Hilflosigkeit – das Gefühl, dass nichts getan werden kann, um den Schmerz zu lindern
• Im Allgemeinen haben diese Patienten eine negative Einstellung zum Schmerz. Sie verfügen über passive Bewältigungsstrategien, wie sich hinzulegen, Schmerzmittel einzunehmen und zu erwarten, dass der Kliniker / Therapeut sie „heilt“. Selbst das äußere Erscheinungsbild kann sich dadurch verändern. Geringe Erwartungen an die Genesung und passive Bewältigung sind einige der beständigsten Faktoren, die das Ergebnis bei Symptomen eines chronischen Schleudertraumas vorhersagen.⁽¹⁷⁾
• „Der robusteste und zuverlässigste psychologische Prädiktor für das Schmerzerleben“⁽²⁾
• Die Pain Catastrophizing Scale ist ein 13 Punkte umfassender Fragebogen, in dem Patienten die Häufigkeit bestimmter Gedanken und Gefühle bewerten können, wenn sie Schmerzen haben.⁽²⁾

• Katastrophisierung gilt als signifikanter Risikofaktor⁽⁴⁾
• Wenn die Katastrophisierung bei einem Patienten (akut/chronisch) reduziert wird, kommt es zu einer Verringerung der Schmerzintensität und der Behinderung⁽⁴⁾

Bewegungsangst (Kinesiophobie)

• Die Tampa Scale of Kinesiophobia (TSK) ist ein Fragebogen mit 17 Fragen. Er misst die Angst vor (erneuter) Verletzung durch Bewegung. Die Punktzahl reicht von 17 bis 68, wobei eine Punktzahl von 37 als hoch angesehen wird. ⁽⁴⁾
• Fragen Sie den Patienten, worüber er sich Sorgen macht, welche Ängste er hat. Glaubt er beispielsweise, dass seine Wirbelsäule „zerbrechlich“ ist und leicht beschädigt werden kann? Welche Bewegungen oder Übungen vermeidet er?

Posttraumatische Belastungsreaktion

Eine Kombination aus starken Schmerzen und posttraumatischem Stress gilt als starker Prädiktor für ein ungünstiges Ergebnis nach einem Schleudertrauma.

• Tritt bei etwa 25% der Personen auf, die bei einem Autounfall ein Schleudertrauma erleiden⁽⁴⁾
• Gekennzeichnet durch ein Cluster von 3 Hauptsymptomen:⁽¹⁸⁾
  • Wiedererleben der Symptome – aufdringliche Gedanken über den Unfall, die tagsüber in den Sinn kommen, Albträume
  • Symptomvermeidung – sozialer Rückzug, Vermeidung von Reizen oder Gedanken, die an den Unfall erinnern
  • Übererregter Zustand – übermäßige Wachsamkeit, Schreckhaftigkeit, Reizbarkeit, hohe Atmungsrate
• Fragen Sie den Patienten, wie oft er an den Unfall denkt. Erzählt er Ihnen immer wieder von dem Unfall?
• Gemessen mit der Impact of Events Scale (IES). Es handelt sich um einen 15 Punkte umfassenden Fragebogen, der auf posttraumatischen Stress hinweist, da er den aktuellen subjektiven Stress in Bezug auf ein bestimmtes Lebensereignis misst. ⁽¹⁹⁾
• Die EIS wurde überarbeitet und enthält nun auch Fragen zu Übererregung (Hyperarousal). Die revidierte Fassung heißt Impact of Events Scale – Revised (IES)-R und ist ein 22 Punkte umfassender Fragebogen. Link zur revidierten Skala: (IES)-R
• Die IES sollte erst sechs Wochen nach der Verletzung durchgeführt werden, da es normal ist, dass man vorher diese aufdringlichen Gedanken hat.

Es hat sich gezeigt, dass die Wahrnehmung von Ungerechtigkeit ein Prädiktor für langfristige Behinderungen und Schmerzen nach einem Schleudertrauma ist⁽¹⁸⁾

4. Körperliche Faktoren (edit | edit source)

Ausgedehnte Druckempfindlichkeit in Bereichen, die nicht von der Verletzung betroffen sind

• Vorderseite der Schienbeine
• Hypersensibilität in mehreren Körperbereichen – getestet mit stumpfem Druck⁽²⁰⁾

Eine Veränderung der Kälteschmerzschwelle (Hyperalgesie) geht mit stärkeren Schmerzen und einer höheren Behinderung 6 Monate nach dem Schleudertrauma einher.⁽¹²⁾

• Bei Berührung mit einem 15–20 °C kalten Metall fühlt es sich an wie ein Brennen
• Wenn die Kälteschmerzschwelle im Vergleich zum Normalwert um nur 1 Grad sinkt, besteht für die Person eine hohe Wahrscheinlichkeit, langfristig mittelschwere/schwere Symptome zu entwickeln⁽¹²⁾
• Wird zusammen mit einer gestörten sympathischen Vasokonstriktion als starker sensibler/sensorischer Prädiktor angesehen⁽¹²⁾
• Thermische Hyperalgesie (Hitze/Kälte) tritt bei Personen, die anhaltende mäßige bis starke Schmerzen/Behinderungen entwickeln, kurz nach dem Schleudertrauma auf⁽²⁰⁾
• Könnte auf eine Schädigung der peripheren Nerven,⁽¹²⁾ „Veränderungen der zentralen Schmerzmediatoren“⁽²⁰⁾ oder Veränderungen im sympathischen Nervensystem⁽²⁰⁾ hinweisen.

Positiver Upper Limb Tension Test 1 (ULTT1) oder Provokationstest des Plexus brachialis⁽²⁰⁾

• Eine positive oder verstärkte Reaktion ist kurz nach dem Schleudertrauma bei Personen zu beobachten, die später anhaltende mäßige bis starke Schmerzen / Behinderungen entwickeln
• Bei Patienten mit chronischer WAD ist eine Abnahme der beidseitigen Extension des Ellenbogens bei diesem Test ein Hinweis auf motorische und sensorische Veränderungen aufgrund einer zentralen Sensibilisierung
• Für weitere Informationen zu diesem Test folgen Sie dem Link Neurodynamisches Assessment

Weitere zu berücksichtigende Faktoren (edit | edit source)

Schwächere Vorhersagefaktoren – können bei der Prognose und der Entscheidungsfindung für Interventionen helfen, aber Ursache und Wirkung können nicht nachgewiesen werden⁽¹⁰⁾

• Weibliches Geschlecht – robuster Risikoprädikator⁽¹⁰⁾
• Kreuzschmerzen bei der Erstuntersuchung nach dem Vorfall⁽¹⁰⁾

Schwache Prädiktoren

• Das Bewegungsausmaß der Halswirbelsäule und Veränderungen in der Nackenmuskelaktivierung nach einem Schleudertrauma gelten nicht als signifikanter Prädiktor für langfristige Schmerzen und Behinderungen. ⁽³⁾
• Unfallparameter, wie sie vom Patienten wiedergegeben werden, gelten nicht als Prädiktor für die Genesung. Dies könnte sich in Zukunft ändern, wenn mehr Daten aus Fahrzeugen vorliegen, da sich die Technologie verbessert. ⁽¹⁰⁾
• Medizinische Vorgeschichte⁽¹⁰⁾

Risikostratifizierung bei Schleudertrauma (edit | edit source)

Das WhipPredict, ein Instrument zur Risikostratifizierung bei Schleudertrauma, ist ein aus der Forschung hervorgegangenes Tool, das zur Vorhersage von Ergebnissen wie der Wahrscheinlichkeit einer mittelschweren/schweren Behinderung oder einer vollständigen Genesung von einem Schleudertrauma verwendet wird.⁽²¹⁾

Das WhipPredict wurde entwickelt, um anhaltende schmerzbedingte Behinderungen vorherzusagen. Es identifiziert mit höherer Sensitivität einen höheren Anteil von Patienten, die nicht genesen werden, wenn die Genesung anhand von Schmerzen, Behinderung oder wahrgenommener Genesung definiert wird.⁽²¹⁾ Whiplash risk stratification online tool

Management(edit | edit source)

Es gibt einige Forschungsarbeiten zu nützlichen Interventionen für die verschiedenen Phasen eines Schleudertraumas, aber weitere Studien sind auf jeden Fall erforderlich. Die Behandlung eines Schleudertraumas kann in drei Phasen unterteilt werden: Akut (< 2 Wochen), subakut (2-12 Wochen) und chronisch (> 12 Wochen).⁽²²⁾ Übungen und Therapien, die eine Mobilisation beinhalten, wurden am häufigsten untersucht und scheinen bei akutem und chronischen Schleudertrauma die beste Option zu sein.⁽²²⁾ In der akuten und subakuten Phase sollten mäßige bis aggressive Mobilisationen und Bewegungen vermieden werden.⁽²²⁾ Auch ein interdisziplinäres Management wurde umfassend untersucht. Psychologische Beratung in Kombination mit Physiotherapie kann bessere Ergebnisse erzielen als Physiotherapie allein.⁽²²⁾

Allgemeine Behandlungsstrategien werden weiter unten erörtert.

Akute Phase ( edit | edit source )

Studien haben gezeigt, dass sich die Symptome bei Patienten innerhalb der ersten 90 Tage nach der Verletzung schnell bessern können, die Genesung dann aber oft stagniert. Bei einer großen Anzahl von Patienten bleiben Schmerzen und Behinderungen bestehen. Das bedeutet, dass die ersten 3 Monate nach der Verletzung entscheidend für die Behandlung dieser Patienten sind. ⁽²³⁾

Bei Patienten, die ein mittleres bis hohes Risiko für langfristige Schmerzen und Behinderungen nach einem Schleudertrauma haben, wird ein interdisziplinärer Teamansatz empfohlen.

• Dazu gehören Physiotherapie zur Wiederherstellung des Bewegungsausmaßes, Schmerztherapie mit Medikamenten zum adäquaten Schmerzmanagement sowie psychologische Betreuung, um die posttraumatische Stressreaktion des Patienten gezielt anzugehen. ⁽¹²⁾

Die anfänglichen Schmerzen behandeln

• Schmerzlinderung
• Neuropathische Schmerzen – manuelle Therapie, Ausdauertraining, lokale Übungen zur Schmerzreduktion. Spezifische Medikamente gegen neuropathische Schmerzen

Beratung/Edukation⁽²²⁾ Edukation in Form von Gesprächen und Videos kann effektiver sein als das einfache Verteilen einer Broschüre zum Lesen.⁽²⁴⁾

Katastrophisierung

• Die Intervention richtet sich nach dem für diesen Patienten festgelegten Ziel⁽¹⁵⁾
  • Wenn das Ziel darin besteht, wieder arbeiten zu können, sollte der Schwerpunkt auf abgestufter Aktivität (engl. graded activity) und Exposition (engl. graded exposure) liegen
  • Wenn das Ziel darin besteht, die Schmerzintensität zu reduzieren, dann ist die Überwachung der Gedanken und die Umstrukturierung des kognitiven Verhaltens das Ziel
• Sollte mit anderen Behandlungstechniken kombiniert werden⁽¹⁵⁾
• Kognitive Umstrukturierung – schmerzbezogene Gedanken auflisten/dokumentieren/besprechen.
  Negative Gedanken bewusst machen, indem man sie benennt. „Finden Sie das hilfreich?“ „Wozu soll das gut sein?“ Durch positive Gedanken ersetzen.

Angst vor Bewegung und erneuter Verletzung – kontrollierte/unterstützte Exposition gegenüber gefürchteten Aktivitäten. Unterstützen Sie den Patienten und leiten Sie ihn an.

Posttraumatischer Stress

• Frühe spezifische Behandlungen für posttraumatischen Stress sind wirksamer als allgemeine kognitive Verhaltenstherapie. ⁽¹²⁾
• Posttraumatische Stressreaktion – außerhalb des physiotherapeutischen Aufgabenbereichs. Überweisung an klinischen Psychologen, kognitive Verhaltenstherapie, EMDR – Eye Movement Desensitization Reprocessing

Körperliche Symptome

• Sanfte Desensibilisierungstechniken zur Behandlung ausgedehnter Druckempfindlichkeit; aerobe Übungen, langsam und abgestuft.
• Mobilisationsprogramme umfassen Aktivitäten, die darauf abzielen, die Mobilität zu verbessern oder zu erhalten⁽²⁴⁾
• Es gibt starke Evidenz dafür, dass aktive Mobilisationstechniken mit einer Schmerzreduktion verbunden sind, und einige Evidenz dafür, dass sie das Bewegungsausmaß bei akutem Schleudertrauma verbessern können. ⁽²⁴⁾
• Spezifische Übungen für den Nacken/HWS – Es hat sich gezeigt, dass physiotherapeutisch angeleitete Übungen für den zervikalen Bereich im Vergleich zur reinen Verordnung von körperlicher Aktivität die Behinderung nach 3 Monaten verringern.⁽²⁵⁾
  • Es zeigte sich, dass sich das Bewegungsausmaß der HWS sowohl mit einem physiotherapeutisch angeleiteten als auch mit einem selbst durchgeführten Übungsprogramm mit geringer Belastung verbesserte, aber nur der physiotherapeutische Ansatz führte zu einer Verbesserung der motorischen Kontrolle. ⁽¹⁹⁾
  • Aktive Mobilisation⁽²²⁾

Magnetfeldherapie – Einige, wenn auch begrenzte Forschungsarbeiten haben gezeigt, dass diese wirksam sein kann⁽²²⁾

Als nicht wirksam eingestufte Therapien

• Ruhigstellung mit weicher Halskrause – kann die Genesung behindern⁽²²⁾
• Laser-Akupunktur⁽²²⁾
• Edukation allein⁽²²⁾
• Übungsprogramme, die sich ausschließlich auf Kraft und Ausdauer konzentrieren und nicht auf die Beweglichkeit eingehen⁽²⁴⁾

Medikamente

• Es gibt Evidenz dafür, dass Methylprednisolon-Infusionen bei akutem Schleudertrauma wirksam sind⁽²⁴⁾
• NSARs können in der akuten Phase hilfreich sein, um Entzündungen und Schmerzen zu lindern, sollten aber aufgrund ihrer Nebenwirkungen nicht langfristig eingesetzt werden. ⁽²⁶⁾
• Es gibt keine Studien, die die Wirkung von Muskelrelaxantien, Antidepressiva oder Antikonvulsiva belegen, und nach allgemeinem Konsens sollten Opioide vermieden werden. ⁽²⁶⁾

Subakute Phase (edit | edit source)

Nur wenige Studien befassen sich mit dieser Phase.

Die interdisziplinäre Behandlung ist am effektivsten, wobei manuelle Gelenktechniken einen gewissen Nutzen zeigen.

Chronische Phase ( edit | edit source )

Die physiotherapeutische Behandlung kann bei einem Patienten mit chronischen Schmerzen nach einem Schleudertrauma zu bedeutenden Veränderungen der Symptome führen.⁽¹⁹⁾ Übungen scheinen in dieser Phase die wirksamste nichtinvasive Behandlung zu sein.⁽²²⁾
Bei der Behandlung von Patienten mit chronischem Schleudertrauma sollte der Schwerpunkt auf den folgenden Punkten liegen:⁽¹³⁾

• Verbesserung der beeinträchtigten körperlichen Bewegungen und Aktivitäten
• Förderung der psychosozialen Fähigkeiten und Aktivitäten des Patienten

Manuelle Therapie – Gelenkmobilisationen haben sich als hilfreich erwiesen, ebenso wie Myofeedback-Training.⁽²²⁾
Ein multimodaler physiotherapeutischer Ansatz wurde mit einem Selbstmanagementprogramm für Patienten verglichen. In beiden Gruppen verbesserten sich die NDI-Werte, in der Physiotherapiegruppe jedoch stärker. Die Physiotherapiegruppe wies auch eine größere Verbesserung der NPI-Werte auf.⁽¹⁹⁾ Die folgenden Behandlungen wurden in der Physiotherapiegruppe durchgeführt:⁽¹⁹⁾

• spezifische Übungen mit geringer Belastung für die zervikalen Flexoren und Extensoren sowie für die skapuläre und posturale Muskulatur
• kinästhetische Übungen
• Mobilisationstechniken der manuellen Therapie (niedrige Geschwindigkeit)
• Edukation über Ergonomie, ADL und Arbeitsbedingungen
• Reassurance (beruhigende Versicherung)

Physiotherapie kann bei einigen Patienten mit chronischem Schleudertrauma zu einer Verschlimmerung führen, weshalb die Autoren dieser Studie nur Interventionen mit geringer Belastung auswählten. ⁽¹⁹⁾
Wenn ein Patient jedoch eine ausgedehnte mechanische und thermische Hypersensibilität aufweist, sollte Physiotherapie nicht die einzige Behandlung sein. ⁽¹⁹⁾

Es hat sich gezeigt, dass psychologische Faktoren bei chronischem Schleudertrauma auf anhaltende Schmerzen und Behinderungen zurückzuführen sein könnten. Stärkere psychische Probleme eine Woche nach dem Unfall stehen in Zusammenhang mit einer Abnahme der zervikalen Beweglichkeit. Je länger die Symptome bestehen, desto größer sind die psychologischen Auswirkungen. Wenn sich die Schmerzen und die Behinderung verbessern, verbessern sich auch die psychologischen Faktoren. ⁽⁴⁾

Ressourcen(edit | edit source)

Referenzen(edit | edit source)