Physiotherapie bei Morton-Neuralgie

Originale AutorinEwa Jaraczewska
Top-Beitragende Ewa Jaraczewska und Jess Bell

Einleitung(edit | edit source)

Das Civinini-Morton-Syndrom (Civinini-Durlacher-Neuropathie) ist im Alltag besser bekannt als Morton-Neuralgie oder Morton-Neurom. Weinfield und Myerson(1) haben auch den Begriff „interdigitale Neuritis“ vorgeschlagen, der die Pathologie dieser Erkrankung besser beschreibt. Neurale Degeneration und perineurale Fibrose sind typisch für die Morton-Neuralgie;(2) das Vorliegen von entzündlichem Gewebe bei der histologischen Untersuchung rechtfertigt die Beschreibung der Morton-Neuralgie als perineurale Fibrose.(3) Zu den klinischen Symptomen, die bei der Diagnose helfen können, gehören Schmerzen und Empfindungsstörungen im Vorfußbereich. Eine konservative Behandlung, einschließlich einer Anpassung der Lebensweise, ist nicht immer praktikabel. Daher können sich Patienten für einen chirurgischen Eingriff oder verschiedene Arten von ultraschallgesteuerten perkutanen Injektionen entscheiden, um diesen Zustand in den Griff zu bekommen.

Innervation des Fußes

Klinisch relevante Anatomie ( edit | edit source )

Die Magnetresonanztomografie (MRT) zeigt, dass die N. plantaris medialis et lateralis aus dem posterioren Ast des N. tibialis entspringen.(4) Die Verzweigung des N. tibialis befindet sich innerhalb oder proximal des Retinaculum flexorum tali.(5) Die beiden Plantarnerven durchdringen den Tunnel aus der tiefen Faszie des M. abductor hallucis und dem fibrösen Septum, das die Faszie mit dem Knochen verbindet.(5)

Der N. plantaris medialis ist der größere der beiden Plantarnerven. Er entspringt unter dem Retinaculum flexorum (auch „Ligamentum laciniatum“ genannt) und verläuft zwischen dem M. abductor hallucis und dem M. flexor digitorum brevis. Beim Erreichen der Mittelfußknochen (Ossa metatarsalia) teilt er sich in drei Äste (Rami digitales plantares communes).(6) Der N. plantaris medialis innerviert den M. abductor hallucis, den M. flexor hallucis brevis, den M. flexor digitorum brevis und den M. lumbricalis pedis I.

Der N. plantaris lateralis innerviert den M. abductor digiti minimi, den M. flexor digiti minimi brevis, den M. quadratus plantae, die drei lateralen Mm. lumbricales, den M. adductor hallucis, die Mm. interossei plantares et dorsales.

Die Rami digitales plantares communes verlaufen unter den intermetatarsalen Bändern (Ligg. metatarsea interossea). Sie verlaufen durch die Plantarfaszie (Aponeurosis plantaris) und teilen sich in weitere zwei Äste, die die plantare Haut der Zehen versorgen. Kleinere Anteile der R. digitales plantares communes innervieren die benachbarten Mittelfußknochen, die Zehengrundgelenke und die plantare Haut unter den Mittelfußköpfen.(7)

Der dritte Ramus digitalis plantaris communis beginnt als N. plantaris medialis und erhält einen kommunizierenden Ast vom N. plantaris lateralis. Da er durch den engen Raum tief unter dem Lig. metatarseum transversum profundum (tiefes intermetatarsales Band) verläuft, ist er weniger beweglich, vor allem bei gewichtstragenden Tätigkeiten.(7)

Bei der Morton-Neuralgie sind die Äste dieses interdigitalen Nervs im dritten plantaren Zwischenzehenraum am häufigsten betroffen. Es wird vermutet, dass die Lage dieses Nervs (d. h. in der Nähe des engen Raums des Lig. metatarseum transversum profundum) der Grund dafür ist, dass die Morton-Neuralgie häufig im dritten intermetatarsalen Raum auftritt.(7)

Sonographisches Bild bei Morton-Neuralgie

Neurom(edit | edit source)

Ein Neurom ist eine Gewebsneubildung des Nervengewebes, was historisch gesehen die erste Hypothese über die Erkrankung war, die folglich als „Morton-Neurom“ bezeichnet wurde. Dieser Begriff ist nach wie vor weit verbreitet, aber das „Morton-Neurom“ ist eigentlich eine Kompressionsneuropathie des R. digitalis plantaris communis, das durch eine Einklemmung des Nervs im Intermetatarsalraum verursacht wird.

Ätiologie(edit | edit source)

Es gibt mehrere ätiopathogenetische Theorien für die Entstehung der Morton-Neuralgie. Dazu gehören:

  • chronische Traktionsschäden;(8)
  • chronisches, wiederholtes Trauma;(8)
  • Ischämie der Vasa nervorum (Vasa nervorum = Nährgefäße, die jeden peripheren Nerv mit Blut aus benachbarten Blutgefäßen versorgen);(7)(8)
  • Einklemmung oder mechanische Kompression;(3)(9)
  • Entzündung durch Bursitis intermetatarsalis.(3)

Anatomische Überlegungen:

  • Der dritte R. digitalis plantaris communis ist aufgrund einer Anastomose zwischen zwei Nervenstämmen dicker als die anderen(7)
  • Der vierte Strahl ist beweglicher als der dritte, was zu Entzündungen führen kann(7)
  • Der Plantarnerv wird durch das Lig. metatarseum transversum profundum komprimiert(3)

Epidemiologie(edit | edit source)

Die Morton-Neuralgie tritt häufiger bei Frauen als bei Männern auf, das Verhältnis von Frauen zu Männern beträgt 5:1.(7) Es betrifft etwa 30 % der Bevölkerung. Das Durchschnittsalter für eine Morton-Neuralgie liegt bei 50 Jahren. Sie kann beide Füße betreffen, und in den meisten Fällen ist der dritte Intermetatarsalraum betroffen, gefolgt vom zweiten („Hauser-Neurom“).(10) Multiple Lokalisationen sind selten.(7)

Verletzungsmechanismus / Pathologischer Prozess ( edit | edit source )

Laut Literatur ist der häufigste Verletzungsmechanismus die Nerveneinklemmung.(9) Da der dritte R. digitalis plantaris communis durch den Zusammenschluß von N. plantaris medialis und N. plantaris lateralis dicker ist, kann er durch das umgebende Band eingeklemmt werden.(9) Die Kompressionsneuropathie verursacht eine perineurale Fibrose und Degeneration des Nervs.(9) Die Verdickung des Nervs schreitet aufgrund der vaskulären Hyalinisierung voran, was zu einem weiteren Nerventrauma und einer Einklemmung führt. Das Tragen von Schuhen mit hohen Absätzen kann den pathologischen Prozess ebenfalls begünstigen, da diese Schuhe eine übermäßige Gewichtsbelastung über den Vorfuß verursachen.(9)

Klinisches Bild ( edit | edit source )

Personen mit einer Einklemmung des dritten R. digitalis plantaris communis können klinisch symptomatisch oder asymptomatisch sein. Personen mit einer klinisch symptomatischen Morton-Neuralgie können die folgenden Symptome aufweisen:(9)

  • Schmerzen oder Parästhesien im Bereich der Zwischenräume der Mittelfußknochen (Intermetatarsalbereich), in den Zehen und im dorsalen Zwischenzehenraum. Die Schmerzen werden durch Belastung oder das Tragen von hochhackigen Schuhen verschlimmert. Das Ausziehen der Schuhe und eine sanfte Massage des Vorfußes können die Schmerzen in der Regel lindern.
  • Der Schmerz ist in der Regel stechend und kann so stark werden, dass der Patient Angst hat, zu gehen oder auch nur den Fuß auf den Boden zu setzen.(7)
  • Der Patient kann über ein brennendes Gefühl im Intermetatarsalbereich klagen.(11)
  • Es kann eine Verdickung bzw. ein Knoten ertastet werden.
  • Die Symptome können als Folge eines Traumas auftreten.
  • Die Patienten können eine veränderte Empfindung beschreiben und berichten, dass es sich anfühlt, als hätten sie einen „Kieselstein im Schuh“.(12)
  • Der Schmerz verschlimmert sich beim Gehen oder Laufen.(12)

Ein Hallux valgus gilt als prädisponierender Faktor für die Entwicklung einer Morton-Neuralgie.(12)

Diagnostische Tests ( edit | edit source )

  • Kompression des Vorfußes (Gaenslen-Handgriff): Der Kliniker ergreift die mediale und laterale Seite des Vorfußes des Patienten und drückt sie mit einer Hand zusammen, während er mit der anderen Hand den schmerzhaften Bereich palpiert. Die Verschlimmerung des Schmerzes zeigt einen positiven Test an.
  • Mulder-Zeichen (Mulder-Klick): Ein schmerzhaftes, tastbares Klicken,(13) das beim Drücken und Reiben des Gewebes zwischen den Mittelfußköpfen auftritt
  • Digital-Nerve-Stretch-Test (Dehnungstest des Digitalnervs):(14) Der Kliniker hält beide Sprunggelenke passiv in voller Dorsalextension, während er die Zehen des verdächtigen Zwischenzehenraumes in Extension bringt. Der Test ist positiv, wenn der Patient über Beschwerden im Zwischenzehenraum des betroffenen Fußes klagt.

(15)

MRT bei Morton-Neuralgie

Röntgenbild bei Morton-Neuralgie

Ultraschall bei Morton-Neuralgie

Diagnostische Verfahren ( edit | edit source )

  • Ultraschall (US): hohe diagnostische Genauigkeit. Die korrekte Diagnose hängt von der Technik und der Erfahrung des Untersuchers ab.(7)(10)
  • Magnetresonanztomografie (MRT): die Goldstandard-Untersuchung zum Nachweis der veränderten Strukturen bei einer Morton-Neuralgie.(12) Hauptindikationen für die MRT sind ein unklarer klinischer Befund und Fälle, in denen mehr als ein Intermetatarsalraum betroffen ist.(7)
  • Röntgenaufnahmen: unverzichtbar als erste bildgebende Maßnahme zum Ausschluss von Veränderungen der Tarsometatarsalgelenke und der Mittelfußknochen, Morbus Köhler-Freiberg (Köhler II), Zehendeformitäten und metatarsophalangeale Instabilitäten.

Differenzialdiagnose ( edit | edit source )

Zur Differenzialdiagnose gehören die folgenden Erkrankungen:(9)

Physiotherapeutisches Management / Interventionen ( edit | edit source )

Schuhwerk(edit | edit source)

Ziel: Begrenzung der Nervenkompression in den frühen Stadien der Morton-Neuralgie.

Instrumente: Patientenedukation, Veränderung des Schuhwerks.

Nach Colò et al.,(7) sind Orthesen und/oder Schuhveränderungen zur Symptomkontrolle nicht mehr wirksam, wenn die Diagnose mehr als 4,5 Monate zurückliegt und eine Raumforderung von mehr als 5-6 mm besteht. In diesem Stadium sind sie eine palliative Lösung, um „im Leben trotz Schmerzen zurechtzukommen„.(7)

Patientenedukation ( edit | edit source )

Der Patient sollte aufgeklärt und beraten werden über:

  • Vermeidung von engen und hochhackigen Schuhen;
  • Einhaltung der verordneten Schuhe;
  • Änderung der Aktivität.(16)

Abrollschuh (mit „Rocker“-Sohle)

Veränderung des Schuhwerks ( edit | edit source )

Das am besten geeignete Schuhwerk weist die folgenden Merkmale auf:(7)(17)

  • ausreichend lang;(7)
  • breiter Zehenraum;(7)
  • niedriger Absatz;(7)
  • dicke Außensohle, die nicht übermäßig flexibel sein sollte;(7)
  • Polsterung der Mittelfußknochen;(17)
  • Eine „Rocker“-Sohle kann hilfreich sein.(18)

Mittelfußpelotte

Einlagen(edit | edit source)

Ziele:

  1. Druckstellen verlagern
  2. Schmerzlinderung
  • Die häufigste entlastende Maßnahme, die anfangs eingesetzt wird, ist eine Abstützung des Mittelfußes (z.B. retrokapitale Pelotte). Sie zielt auf Folgendes ab:
    • Spreizung der Köpfe der Mittelfußknochen zur Druckentlastung;
    • Verbesserung der Symptome.
  • Es gibt nur wenige bis gar keine Evidenz für eine Verbesserung der selbstberichteten Ergebnisse bei der Verwendung von Inversions- oder Eversionssohlen (Varus-/Valguskeil).(12)
  • Laut de Oliveira et al.(19) bietet eine maßgefertigte Einlegesohle mit Abstützung von Mittelfuß und Fußgewölbe eine Schmerzlinderung beim Gehen und verbessert die Funktion.
  • Maßgefertigte Zeheneinlagen aus Silikonkautschuk können bei einer Krallenzehendeformität eingesetzt werden.(9)
  • Maßgefertigte Einlagen durch Schaumstoffabdruckverfahren (Trittschaum). Der Fuß wird in eine neutrale subtalare Position gebracht, mit einem verlängerten Längsgewölbe zur Unterstützung des ersten Mittelfußknochens (flache Stütze). Ziel ist es, das physiologische Muster der Belastung der Mittelfußknochen von lateral nach medial nachzuahmen, bevor der Druck auf die Großzehe übergeht.(7)

Steroidinjektionen ( edit | edit source )

Ziel: Schmerzlinderung.

Steroidinjektionen gehören zum Standard bei der Behandlung der Morton-Neuralgie. Es gibt unterschiedliche Injektionsmethoden: Sie können ultraschall- oder landmarkengestützt durchgeführt werden.

  • In einer randomisierten kontrollierten Studie von Mahadevan et al.(20) wurde kein statistischer Unterschied zwischen einer ultraschallgeführten und einer nicht ultraschallgeführten Steroidinjektion festgestellt.
  • Choi et al.(21) wiesen nach, dass die Patienten nach einer Kortikosteroidinjektion ein „zufriedenstellendes klinisches Ergebnis“(21) in Bezug auf die Schmerzreduzierung erzielten, bei 30 % der Patienten jedoch eine Operation für ein effektives Schmerzmanagement letztendlich nötig war.
  • Lizano-Diez et al.(22) fanden keinen Unterschied in Bezug auf Schmerzen und Funktion bei den Teilnehmern, die eine Injektion eines Kortikosteroids plus Lokalanästhetikum erhielten, im Vergleich zu denen, die nur ein Lokalanästhetikum erhielten.

Physikalische Modalitäten(edit | edit source)

Manipulation / Mobilisation(edit | edit source)

Laut Cashley und Cochrane(24) können die Manipulation des Fußes und die Mobilisation der anderen Fuß- und Sprunggelenke die Fußschmerzen bei Patienten mit plantarer digitaler Neuralgie (Morton-Neuralgie) verringern. Die Autoren empfehlen, die Gelenkmanipulation vier Wochen lang einmal pro Woche durchzuführen, gefolgt von zwei weiteren Terminen im Abstand von 14 Tagen.(24)

Kräftigungsübungen ( edit | edit source )

Laut Helene Simpson(16) können Kräftigungsübungen für die Zehenbeuger und die intrinsischen Fußmuskeln die Muskelaktivierung in der mittleren Standphase des Gangzyklus unterstützen und ein Absinken der Mittelfußköpfe verhindern.

Andere Behandlungsmöglichkeiten ( edit | edit source )

Ein chirurgischer Eingriff wird in Betracht gezogen, wenn die konservative Behandlung versagt oder der Patient nicht mehr bereit ist, seinen Lebensstil anzupassen, um die Symptome der Morton-Neuralgie in den Griff zu bekommen. Die folgenden operativen und nicht-operativen Behandlungsmöglichkeiten stehen zur Verfügung:

  • chirurgische Nervenexzision (Neurektomie);(25)
  • chirurgische Dekompression des Nervs;(26)
  • ultraschallgeführte perkutane Radiofrequenz;
  • Alkoholinjektion (Ethanolinjektion);
  • Perkutane, elektrostimulationsgesteuerte Alkoholisation mit Phenol.(9)

Ressourcen(edit | edit source)

  1. The effectiveness of non-surgical interventions for common plantar digital compressive neuropathy (Morton’s neuroma): a systematic review and meta-analysis
  2. The effectiveness of shoe modifications and orthotics in the conservative treatment of Civinini-Morton syndrome: state of the art
  3. Second and Third Metatarsophalangeal Plantar Plate Tears: Diagnostic Performance of Direct and Indirect MRI Features Using Surgical Findings as the Reference Standard

Referenzen(edit | edit source)

  1. Weinfeld SB, Myerson MS. Interdigital Neuritis: Diagnosis and Treatment. J Am Acad Orthop Surg. 1996 Nov;4(6):328-335.
  2. Riddick DA, Riddick DH, Jorge M. 7 – Footwear: foundation for lower extremity orthoses. In: Chui KK, Jorge M, Yen S-C, Lusardi MM, editors. Orthotics and prosthetics in rehabilitation (Fourth Edition). Elsevier, 2020. p164-82.
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  5. 5.0 5.1 Torres AL, Ferreira MC. Study of the anatomy of the tibial nerve and its branches in the distal medial leg. Acta ortopedica brasileira. 2012;20:157-64.
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  7. 7.00 7.01 7.02 7.03 7.04 7.05 7.06 7.07 7.08 7.09 7.10 7.11 7.12 7.13 7.14 7.15 7.16 7.17 7.18 Colò G, Rava A, Samaila EM, Palazzolo A, Talesa G, Schiraldi M, Magnan B, Ferracini R, Felli L. The effectiveness of shoe modifications and orthotics in the conservative treatment of Civinini-Morton syndrome: state of the art. Acta Biomed. 2020 May 30;91(4-S):60-68.
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  12. 12.0 12.1 12.2 12.3 12.4 Bhatia M, Thomson L. Morton’s neuroma–current concepts review. Journal of Clinical Orthopaedics and Trauma. 2020 May 1;11(3):406-9.
  13. Skalina T, Weerakkody Y. Mulder sign. Reference article, Radiopaedia.org. Available from https://radiopaedia.org/articles/mulder-sign (accessed on 14 Oct 2022)
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