Phantomschmerzen (PS) sind „schmerzhafte Empfindungen in einem Körperteil, der amputiert wurde“.(1) Sie unterscheiden sich von Stumpfschmerzen und nicht schmerzhaften Phantomgefühlen. PS treten häufig nach Amputationen auf, doch trotz ihrer Verbreitung sind die zugrunde liegenden Mechanismen noch nicht vollständig geklärt. Es gibt auch keine eindeutige Evidenz, die einen Behandlungsansatz gegenüber anderen befürwortet.(2)(3)
Wenn Sie mehr über die Merkmale von PS, Stumpfschmerzen und nicht schmerzhaften Phantomgefühlen erfahren möchten, lesen Sie bitte: Unterscheidung zwischen Phantomschmerzen, Stumpfschmerzen und nicht schmerzhaften Phantomgefühlen.
Unser Verständnis von PS hat sich im Laufe der Zeit erheblich gewandelt. Theorien aus dem frühen 20. Jahrhundert, die PS anhand psychopathologischer oder anderer psychogener Mechanismen erklärten, wurden „endgültig widerlegt“.(4)
Während seit Ende des 20. Jahrhunderts die Theorie der maladaptiven Gehirnplastizität (kortikale Reorganisation) vorherrschte, haben neuere Forschungen diese Ansicht in Frage gestellt.(4)
Aktuelle Theorien gehen davon aus, dass PS durch sensomotorische Inkongruenz verursacht werden können, bei der es zu einer Diskrepanz kommt zwischen dem, was das Gehirn zu fühlen erwartet, und dem, was es tatsächlich erlebt.(5)(6)
Bei der Betrachtung der Forschung, Mechanismen und Behandlung von PS ist es wichtig zu bedenken, dass es nur wenig Evidenz der Stufe 1 für PS-Behandlungen gibt und dass die meisten Studien nur kleine Stichproben mit kurzen Nachbeobachtungszeiträumen umfassen.(3)
Es gibt auch keine ausreichende Evidenz für die Theorie, dass eine maladaptive kortikale Reorganisation für PS verantwortlich ist, aber viele der am häufigsten empfohlenen medikamentösen und nichtmedikamentösen Behandlungen für PS konzentrieren sich weiterhin auf die Umkehrung maladaptiver Plastizität (z. B. Spiegeltherapie, motorische Imagination und virtuelle Realität).(4)
Die meisten Behandlungen, die für PS empfohlen werden, wurden als „bestenfalls gering wirksam und nicht wirksamer als Plazebo“ bewertet;(6) dies deutet darauf hin, dass die derzeitigen Interventionen nicht wirksam auf die Mechanismen oder Ursachen von PS abzielen.(6)
Wenn Sie die vorgeschlagenen Mechanismen von PS noch einmal im Detail nachlesen möchten, lesen Sie bitte: Klinische Merkmale und Mechanismen von Phantomschmerzen nach Amputation.
Das folgende optionale Video von Professor Makin beleuchtet ebenfalls die jüngsten Veränderungen in unserem Verständnis der PS-Mechanismen:
In einer Delphi-Studie aus dem Jahr 2021, in der Experten 37 verschiedene Interventionen bewerteten, wurden 6 Behandlungen für PS befürwortet:(8)
- Graded Motor Imagery, Spiegeltherapie, Amitriptylin (ein trizyklisches Antidepressivum), sensorisches Diskriminationstraining und die Verwendung einer funktionellen Prothese werden von Experten aufgrund der verfügbaren wissenschaftlichen Evidenz und der berichteten klinischen Wirksamkeit befürwortet
- Kognitive Verhaltenstherapie und das Virtual-Reality-Training werden trotz fehlender wissenschaftlicher Evidenz von Experten wegen ihrer angeblichen klinischen Wirksamkeit befürwortet
Graded Motor Imagery (GMI) ist eine abgestufte, dreiphasige Intervention, die zur Behandlung verschiedener Schmerzerkrankungen, einschließlich PS, eingesetzt wird.(9)
Die erste Phase (Lateralität) umfasst die Links-Rechts-Diskrimination (oder implizite motorische Bilder).(9) In dieser Phase versucht die Person, zwischen linken und rechten Körperteilen in einem Bild zu unterscheiden. Dadurch werden die somatosensorischen, prämotorischen und supplementär-motorischen Areale kontralateral zum Phantomglied aktiviert.
Die zweite Phase umfasst explizite motorische Bilder (oder Bewegungsvorstellung).(9) In dieser Phase stellt sich der Betroffene vor, wie er sein Phantomglied in verschiedenen Positionen bewegt. Dadurch werden die somatosensorischen, prämotorischen und primären motorischen Kortexareale kontralateral zum Phantomglied aktiviert.
Die letzte Phase umfasst die Spiegeltherapie.(9) In dieser Phase verbirgt die Person ihre amputierte Extremität hinter einem Spiegel und bewegt sowohl ihr Phantomglied (d. h. eine Bewegungsabsicht) als auch ihre intakte Extremität, während sie das Spiegelbild ihrer intakten Extremität im Spiegel betrachtet. Das Spiegelbild liefert visuelles Feedback, dass sich das Phantomglied bewegt hat (d. h., dass die Bewegungsabsicht erfolgreich war). Es wird angenommen, dass dies dazu beiträgt, die visuell-motorische Diskrepanz zu beheben, die zu PS beitragen kann.
Wenn Sie mehr über GMI im Allgemeinen erfahren möchten, einschließlich typischer Reaktionszeiten für das Lateralitätstraining, Vorsichtsmaßnahmen und einiger Tipps, was Sie tun und was Sie nicht tun sollten, lesen Sie bitte weiter: Graded Motor Imagery. Weitere Informationen zu GMI finden Sie auch bei der NOI-Gruppe hier.
Die folgende Tabelle beschreibt ein GMI-Schema für Personen mit Phantomschmerzen, das auf einer randomisierten kontrollierten Studie (RCT) von Limakatso et al. basiert.(9) Bitte beachten Sie, dass jede Person vor der Behandlung eine Edukationssitzung über Phantomschmerzen und GMI erhielt. Die Intervention an sich bestand aus zwei 30-minütigen Behandlungssitzungen, die im Abstand von mindestens einem Tag in der ersten Woche der jeweiligen Phase stattfanden.
| Zeitraum | Intervention | Übungsprogramm für zu Hause |
|---|---|---|
| Wochen 1-2 | Links-Rechts-Diskrimination (Lateralität)
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| Wochen 3-4 | Explizite motorische Bilder (Bewegungsvorstellung)
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| Wochen 5-6 | Spiegeltherapie
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Unter Verwendung dieses Schemas stellten Limakatso et al.(9) fest, dass Patienten, die GMI erhielten, nach 6 Wochen, 3 Monaten und 6 Monaten eine verbesserte gesundheitsbezogene Lebensqualität und eine geringere Funktionsbeeinträchtigung durch Schmerzen aufwiesen. Sie zeigten auch eine höhere Wahrscheinlichkeit für eine klinisch bedeutsame Schmerzreduktion im Vergleich zu Patienten, die nur eine herkömmliche Physiotherapie erhielten. Die herkömmliche Physiotherapie in dieser Studie umfasste die fortgesetzte Behandlung durch den bisherigen Physiotherapeuten sowie die Fortsetzung des bevorzugten/vom Kliniker verschriebenen Heimübungsprogramms.
Bitte beachten Sie, dass die empfohlene Häufigkeit der Übungseinheiten für GMI in dieser Studie relativ hoch war. Sie können in verschiedenen Studien unterschiedliche Dosierungen und Häufigkeiten finden. Am wichtigsten ist jedoch, dass regelmäßig geübt wird.
Die Spiegeltherapie wurde auch als wirksame eigenständige Behandlung für PS vorgeschlagen.(8)(10)(11) Die Reaktionen sind jedoch von Person zu Person unterschiedlich, und nicht jeder, der an PS leidet, profitiert davon.(11)(12)
Bei der Erwägung einer Spiegeltherapie ist es wichtig zu bedenken, dass diese Intervention eine intakte, funktionsfähige Extremität erfordert und Sie auf symmetrische Bewegungen beschränkt sind.(12) Starke anfängliche Reaktionen können zwar auf bessere Ergebnisse hindeuten,(11) bei einigen Patienten kann es jedoch nach der Spiegeltherapie zu verstärkten Schmerzen kommen.(8) Bei korrekter Durchführung kann diese Aktivität psychisch anstrengend sein, und es kann vorkommen, dass manche Personen beim Anblick zweier intakter Extremitäten eine emotionale Reaktion zeigen.(13)
Behandlungsvorschläge:(13)
Das folgende Video zeigt eine Demonstration der Spiegeltherapie durch AmputeeOT. Die Demonstration beginnt bei etwa 2:25:
Der Einsatz von virtueller Realität (VR) bei Menschen mit PS ist relativ neu, und es gibt derzeit nur wenig Evidenz.(8) Allerdings hat sich diese Methode insbesondere bei Personen mit beidseitigen Amputationen als vielversprechend erwiesen.(15)
Das VR-Training nutzt visuell-propriozeptives Feedback über ein VR-Headset, um PS zu behandeln. Einige Evidenz deutet darauf hin, dass es „aufgrund seiner Nützlichkeit bei funktionellen Aufgaben“ wie dem Gehen(8) der traditionellen Spiegeltherapie vorzuziehen sein könnte. Im Gegensatz zur Spiegeltherapie ermöglicht es den Betroffenen, nicht synchronisierte, realistische Bewegungen ihrer Extremitäten auszuführen.(8)
Obwohl viele Fachleute die KVT empfehlen, gibt es für ihre Anwendung bei PS nur begrenzte Evidenz. Ihr Einsatz in der Behandlung anderer persistierender Schmerzformen wird jedoch gut belegt.(8) Es wird angenommen, dass kognitive Verhaltenstherapie PS verringern könnte, weil sie auf häufige Risikofaktoren für PS abzielt, wie z. B. Depressionen, Hilflosigkeitsgefühle und passive Bewältigungsstrategien.(8)
Obwohl es keine Evidenz für den Einsatz funktioneller Prothesen zur Behandlung von PS gibt, wird deren Verwendung von Experten befürwortet.(8) Sie können verschiedene Vorteile haben, da sie während funktioneller Aktivitäten (z. B. Gehen, Heben einer Tasse) propriozeptives Feedback an den Stumpf geben. Sie gelten auch als wirksamer als kosmetische Prothesen zur Verbesserung von Schmerzen und Funktion.(8)
Beim sensorischen Diskriminationstraining berühren die Patienten den distalen Teil ihres Stumpfes mit verschiedenen Stoffen (weich, rau, etc.). Zwar besteht unter Experten wenig Einigkeit über die Wirksamkeit des sensorischen Diskriminationstrainings, doch kann es eine sinnvolle Ergänzung zu anderen Therapien wie GMI und Spiegeltherapie sein.(8)
Phantom Motor Execution (PME, auch Phantomübungen oder Phantomtraining genannt) bedeutet, dass sich die Person vorstellt, ihr Phantomglied würde sich bewegen, während sie andere körperliche Bewegungen ausführt. Dies unterscheidet sich von Imaginations- oder Visualisierungsaktivitäten, da es einem anderen neurophysiologischen Pfad folgt.(15)
Obwohl diese Strategie noch nicht so umfassend untersucht wurde wie andere Interventionen bei PS, wurde von Zaheer et al. eine Schmerzlinderung berichtet.(15) In ihrer Studie führten die Teilnehmer 15 Minuten lang Phantom Motor Execution sowie 15 Minuten Spiegeltherapie und 20 Minuten herkömmliche Physiotherapie durch.
Die Phantomübungen waren wie folgt aufgebaut: (1) Die Teilnehmer wurden nach der Position ihres Phantomglieds gefragt und gebeten, ihre intakte Extremität in diese Position zu bringen, (2) anschließend wurden sie gebeten, beide Extremitäten in die entgegengesetzte Richtung und zurück in die Ausgangsposition zu bewegen, und (3) die Phantomübungen wurden wiederholt, bis der Teilnehmer das Gefühl hatte, dass seine PS vollständig abgeklungen waren, maximal jedoch 15 Wiederholungen pro Sitzung.
Das vollständige Protokoll finden Sie unter: Effects of phantom exercises on pain, mobility, and quality of life among lower limb amputees; a randomized controlled trial.
Obwohl die spezifische Evidenz in Bezug auf PS begrenzt ist, können allgemeine Prinzipien der körperlichen Aktivität und des Lebensstilmanagements für den neuropathischen Schmerz hier Anwendung finden.(13) Allgemeine Bewegungsübungen gelten beispielsweise als vorteilhaft bei neuropathischen Schmerzen. Spezifische Lebensstilfaktoren wie Stressabbau, ausreichender Schlaf, eine angemessene Ernährung usw. sind ebenfalls wichtig.
Es ist zu beachten, dass Schmerzen, Schonhaltungen und Emotionen Schmerzen beeinflussen können. Daher ist es sinnvoll, sich eher darauf zu konzentrieren, wie sich Menschen bewegen, als darauf, wie viel sie sich bewegen.(16) Da PS mit Stumpfschmerzen einhergehen, ist es außerdem wichtig, den Komfort der Prothese zu optimieren, bevor die körperliche Aktivität oder das Training gesteigert werden.(13)
In der folgenden Tabelle finden Sie einige zusätzliche Interventionen, die für PS verwendet werden.
| Intervention (Therapie) | Überlegungen |
|---|---|
| Lokale Injektionen | Eine Studie von Casale et al.(18) ergab, dass die myofasziale Injektion eines Lokalanästhetikums an der kontralateralen Extremität PS lindern kann |
| Gepulste Radiofrequenzablation von Stumpfneuromen | Kleine Studien zeigen eine Verbesserung |
| Neurostimulationstechniken, einschließlich Rückenmarkstimulation, periphere Nervenstimulation und Tiefenhirnstimulation | Einige Erfolge in kleinen Studien |
| Akupunktur | Die Evidenz ist auf Fallberichte und Fallserien beschränkt |
| Associative Awareness Technique (AAT) | Eine risikoarme Technik, die speziell für Patienten mit Trauma entwickelt wurde(13) |
| Transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS) | Die Evidenz für ihre Anwendung ist begrenzt, sie wird jedoch als Zusatzbehandlung empfohlen |
| Biofeedback | Vorläufige Studien zeigen eine gewisse Verbesserung, aber weitere Studien sind erforderlich |
| Eye Movement Desensitisation and Reprocessing (EMDR) | Eine integrative psychologische Behandlung, die ursprünglich bei Menschen mit posttraumatischer Belastungsstörung (PTBS) eingesetzt wurde.(19) Es ist derzeit unklar, wer von EMDR profitieren kann, aber es könnte für Menschen mit PS und PTBS von Nutzen sein |
„Insgesamt gibt es nur wenige gut durchgeführte klinische Studien zur medikamentösen Behandlung von PS, wobei die meisten Studien durch kleine Stichprobengrößen eingeschränkt sind.“(17)
Nichtopioide Analgetika sind eine Option der ersten Wahl bei PS, da sie in der Regel sicher sind und weniger langfristige Nebenwirkungen haben. Antidepressiva (z. B. Amitriptylin) werden häufig eingesetzt, da sie bei der Behandlung anderer Arten von neuropathischen Schmerzen wirksam sind. Es gibt jedoch keine Evidenz für ihre Anwendung bei PS. In ähnlicher Weise werden Antikonvulsiva häufig zur Behandlung neuropathischer Schmerzen, einschließlich PS, eingesetzt. Die Verwendung von Opioiden bei Patienten mit PS ist umstritten. Sie können zwar gewisse Vorteile haben, sind jedoch mit erheblichen Nebenwirkungen und nur begrenzten funktionellen Verbesserungen verbunden. Daher „können die Risiken den Nutzen überwiegen“.(17) Die Forschungsergebnisse zu Botulinumtoxin sind widersprüchlich, aber es kann bei PS eingesetzt werden. Ketamininfusionen können bei akuten PS eine gewisse Wirksamkeit zeigen, jedoch nicht bei chronischen PS (d. h. bei einer Dauer von mehr als einem Jahr).
Wenn Sie mehr über die medikamentöse Behandlung von PS erfahren möchten, lesen Sie bitte: An algorithm approach to phantom limb pain.
„Chirurgische Eingriffe wurden zur Behandlung von PS versucht, jedoch weitgehend ohne durchschlagenden Erfolg.“(17)
Eine chirurgische Behandlung, auf die Sie stoßen könnten, ist die Stumpfrevision, die bei hartnäckigen Stumpfschmerzen helfen kann. Bei einigen Patienten wird auch eine Neuromrevision durchgeführt. Auch wenn eine Neuromrevision in der Regel nicht als hilfreich für PS angesehen wird, kann sie Stumpfschmerzen lindern und indirekt bei PS helfen.(13)(17) Wenn Sie eine Zusammenfassung der chirurgischen Eingriffe bei PS lesen möchten, finden Sie diese unter: An algorithm approach to phantom limb pain.