Kindliche Torsionsfehler der unteren Extremität

Einleitung(edit | edit source)

Bei Kindern sind Pathologien der unteren Extremitäten und des Gangbildes ein häufiger Grund für Besuche bei Kinderärzten und Therapiediensten.^{(1)(2)(3)(4)(5)} Sie können bis zu 16 % aller neuen Überweisungen von Kinderorthopäden ausmachen.⁽⁶⁾ Eltern machen sich häufig Sorgen, dass ihr Kind aufgrund von Problemen der unteren Extremitäten oder des Gangs die Entwicklungsziele nicht erreichen könnte.^{(1) (2)(4)} Das „in-toeing“ (Innenrotationsstellung des Fußes beim Gehen) verschwindet in der Regel mit der Reifung des Skeletts. Ein „out-toeing“ (Füße zeigen nach außen) kann jedoch ein länger anhaltendes Problem darstellen.⁽⁶⁾ Daher ist es wichtig, dass Rehabilitationsfachleute die typische und atypische Entwicklung der unteren Extremitäten verstehen und wissen, wann sie eine Überweisung an einen Kinderarzt oder Orthopäden veranlassen sollten.

Die Torsion der unteren Extremität wird beschrieben wie folgt: „Die Summe von Neigung oder Rotation der anatomischen Transversalebene zwischen den Knochenenden, Kapsellaxität oder -straffheit und muskulärer Kontrolle während des Wachstums.“⁽²⁾

Dieser Artikel gibt einen Überblick über die Pathophysiologie, das klinische Bild und die Befunderhebung bei Torsionsfehlern der unteren Extremitäten sowie über grundlegende Interventionen.

Torsionsfehler ( edit | edit source )

Femorale Torsion ( edit | edit source )

Bei Neugeborenen kann eine femorale Innentorsion von bis zu 40° als typisch angesehen werden. Eine femorale Außentorsion kann ebenfalls ausgeprägt sein und als typisch für die Geburt gelten.⁽⁷⁾

Sonderthema: Was ist der Unterschied zwischen femoraler Torsion und femoraler Version? ( edit | edit source )

Version und Torsion sind nicht identisch, können aber beide gleichzeitig auftreten.⁽³⁾⁽⁸⁾

Torsion ist ein „struktureller, knöcherner Zustand der Verdrehung eines Knochens entlang seiner Längsachse.“⁽⁸⁾

• Femorale Antetorsion (femorale Innentorsion): wenn der Femur eine Verdrehung nach innen seines distalen Endes im Verhältnis zum proximalen Ende aufweist.
• Femorale Retrotorsion (femorale Außentorsion): Fehlstellung, die von einer fehlenden typischen femoralen Innentorsion bis zu einer echten Verdrehung nach außen des distalen Endes im Verhältnis zum proximalen Ende des Femurs reicht.

Version beschreibt „eine Position im Raum relativ zu einer Bewegungsebene“⁽⁸⁾ und bezieht sich auf die Rotation des Femurhalses im Verhältnis zu den Femurkondylen in Höhe des Knies.⁽³⁾

• Femorale Anteversion: vergrößerter Winkel zwischen dem Femurhals und den Femurkondylen. Die normale Anteversion des Femurhalses beträgt etwa 15°. Die femorale Anteversion ist häufiger als die femorale Retroversion.⁽³⁾
• Femorale Retroversion: verkleinerter Winkel zwischen dem Femurhals und den Femurkondylen.⁽³⁾

Vergleichstabelle: Femorale Anteversion versus Retroversion⁽³⁾

Merkmal	Femorale Anteversion	Femorale Retroversion
Definition	Vergrößerter Winkel zwischen der Achse des Femurhalses und der Achse der Femurkondylen (transkondyläre Achse)	Verringerter (oder negativer) Winkel zwischen der Achse des Femurhalses und der Achse der Femurkondylen
Normaler Referenzwert	~15° (Durchschnitt bei Erwachsenen); höher im Säuglingsalter (bis zu ~30–40°), mit zunehmendem Wachstum abnehmend	Unter ~15° oder negativ
Position des Femurkopfes im Acetabulum	Weiter anterior	Weiter posterior
Unkorrigiertes klinisches Erscheinungsbild	Knie/Füße scheinen nach außen zu zeigen, wenn der Femurkopf nicht im Acetabulum neu positioniert wird	Knie/Füße scheinen nach innen zu zeigen, wenn der Femurkopf nicht im Acetabulum neu positioniert wird
Selbstkorrigiertes klinisches Erscheinungsbild (häufigste Erscheinungsform)	Knie zeigen nach innen → „in-toeing“ beim Gehen	Knie zeigen nach außen → „out-toeing“ beim Gehen
Befunde zum Bewegungsausmaß der Hüftrotation	Erhöhte Innenrotation im Vergleich zur Außenrotation	Erhöhte Außenrotation im Vergleich zur Innenrotation
Bevorzugte Sitzposition	W-Sitz (bequemer aufgrund erhöhter Innenrotation)	Ring- oder Schneidersitz ist bequemer; W-Sitz ist weniger wahrscheinlich

Tibiale Torsion ( edit | edit source )

• Eine tibiale Innentorsion ist bei Kindern unter vier Jahren häufig.
• Sie äußert sich typischerweise durch eine Innenrotation der Tibia und einem „in-toeing“ (Zehen zeigen nach innen) beim Gehen.
• Sie bildet sich häufig bis zum Alter von vier Jahren spontan zurück; weniger als 1 % der Torsionsfehler bilden sich im Kindesalter nicht zurück.
• Tibiale Torsionen (insbesondere tibiale Außentorsionen) werden häufig mit (1) einer erhöhten Inzidenz von Kniearthrose im späteren Leben und (2) einer erhöhten Inzidenz von Osteochondrosis dissecans (OD) in Verbindung gebracht. Sie können auch ein prädisponierender Faktor für den (3) Morbus Osgood-Schlatter bei männlichen Sportlern sein.⁽³⁾

Wo liegt die Ursache der Rotation? ( edit | edit source )

Ein leichtes „in-toeing“ oder „out-toeing“ kann bei Kindern mit normaler Entwicklung beobachtet werden. Daher ist es wichtig, bei der Beurteilung der unteren Extremitäten zwischen typischen und atypischen Formen zu unterscheiden. Wenn sich herausstellt, dass das „in-toeing“ oder „out-toeing“ atypisch ist, besteht der nächste Schritt darin, festzustellen, welche Komponenten der unteren Extremität die Ursache für die Verdrehung sind, und auf dieser Ebene einzugreifen.⁽³⁾

Komponenten, die zum „in-toeing“ beitragen können:

• femorale Anteversion
• tibiale Innentorsion
• Sichelfuß (Metatarsus adductus)

Komponenten, die zum „out-toeing“ beitragen können:

• Außenrotationskontraktur der Hüfte
• femorale Retroversion (selten)
• tibiale Außentorsion
• Hackenfuß (Pes calcaneovalgus)

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Befunderhebung bei Torsionsfehlern ( edit | edit source )

Anamnese ( edit | edit source )

Die Befragung / subjektive Untersuchung bei Torsionsfehlern ist ähnlich wie bei den meisten orthopädischen Problemen der unteren Extremitäten.⁽³⁾ Sie sollte die folgenden Bereiche abdecken:

• die Geburtsanamnese des Kindes (Frühgeburt oder Termingeburt)
• orthopädische oder neurologische Probleme
• Verlauf der Entwicklungsmeilensteine bzw. Abweichungen
• Alter des Kindes, als das „in-“ oder „out-toeing“ zum ersten Mal beobachtet wurde
• signifikante Familienanamnese, insbesondere Torsionsfehler oder orthopädische Erkrankungen
• frühere Interventionen
• die üblichen Schlaf- und Sitzpositionen des Kindes
• wann das Kind begonnen hat, frei zu gehen und wie lange es schon läuft

Klinischer Tipp: Kann die Sitz- und Schlafposition eines Kindes Torsionsfehler verschlimmern? ( edit | edit source )

Literaturübersichten zeigen, dass bestimmte „Mythen in der Kinderorthopädie“ noch hartnäckig zu Themen wie Ein- und Auswärtsgang („in-“ und „out-toeing“), W-Sitzen und Zehengang bestehen. Diese Positionen kommen häufig vor und können durchaus normale Varianten im Wachstum und in der Entwicklung von Kleinkindern darstellen.⁽⁹⁾ Honig et al.⁽⁹⁾ stellen Folgendes fest:

• „Femorale und tibiale Torsion bessern sich typischerweise in den ersten 10-14 Lebensjahren.“⁽⁹⁾
• „Das W-Sitzen (Zwischenfersensitz) ist eine bequeme Sitzposition für Kinder mit einer femoralen Anteversion⁽³⁾⁽⁹⁾ und vermehrter Hüftinnenrotation. Das W-Sitzen verursacht keine Hüftdysplasie, und es gibt auch keine Evidenz für die Befürchtung, dass es spätere funktionelle Defizite verursachen könnte.“⁽⁹⁾

Positionen wie das W-Sitzen können jedoch bei einem kleinen Prozentsatz der Patienten die femorale Anteversion verstärken. Dies ist auf die Bodenreaktionskräfte zurückzuführen, die durch diese Position entstehen. Dies ist ein wichtiger Faktor, der berücksichtigt werden muss, da die Hüfte in den frühen Modellierungsphasen der Entwicklung „auf der Grundlage dieser Bodenreaktionskräfte geformt wird“.⁽³⁾

Eine Überweisung ist gerechtfertigt, wenn der Patient eine mittelschwere bis schwere Fehlstellung aufweist, die sich nicht von selber auflöst oder sich mit der Zeit verschlimmert, Schmerzen oder funktionelle Beeinträchtigungen verursacht.⁽⁹⁾⁽⁵⁾

Körperliche Untersuchung ( edit | edit source )

Die allgemeine Untersuchung sollte Folgendes umfassen:⁽³⁾

• Messung der Beweglichkeit (Bewegungsausmaß)
• Krafttests
• Beurteilung des Tonus
• Gleichgewichtstests
• Ganganalyse und Beurteilung der funktionellen Bewegung
• allgemeine Beurteilung der Extremität, um über orthopädische Pathologien hinausgehende Probleme wie Muskelatrophie, Ödeme, Rötungen oder Temperaturunterschiede zwischen den unteren Extremitäten auszuschließen

Bei der Beurteilung der Ursachen für Torsionsfehler ist es wichtig, Faktoren zu berücksichtigen, die die Ausrichtung des unteren Quadranten beeinflussen könnten.⁽³⁾

Fußprogressionswinkel (FPA): die Winkeldifferenz zwischen der Fußlängsachse und der Progressionslinie während des Gangs (siehe Abbildung).⁽³⁾

• Ein „in-toeing“ wird als negativer Wert ausgedrückt
• Ein „out-toeing“ wird als positiver Wert ausgedrückt
• Der FPA ist im Säuglingsalter variabel
• Mittlerer Wert bei Kindern: +10° (Bereich -3 bis +20)
• Grad des „in-toeing“ bei Kindern:
  • leicht: -5° bis -10°
  • mäßig: -10° bis -15°
  • schwer: mehr als -15°

Femorale Version: Rotation des Femurhalses im Verhältnis zu den Femurkondylen in Höhe des Knies. Manchmal ist die femorale Version mit einer femoralen Torsion (einer physischen Torsion oder Verdrehung des Femurschaftes) kombiniert. Die femorale Torsion führt auch zu einer Veränderung des Winkels zwischen dem Femurhals und den Femurkondylen.⁽³⁾

• Craig-Test: auch bekannt als Trochanterpalpationstest. Der Craig-Test ist ein passiver Test, mit dem die Anteversion des Femurhalses gemessen wird.⁽¹⁰⁾ Der Craig-Test wird hier im Detail beschrieben.

Bewegungsausmaß der Hüftrotation ⁽³⁾

• Hüftaußenrotation (AR): Die femorale Retroversion wird durch eine verstärkte Außenrotation im Vergleich zur Innenrotation angezeigt.
• Hüftinnenrotation (IR): Die femorale Anteversion wird durch eine erhöhte Innenrotation im Vergleich zur Außenrotation angezeigt.

Fuß-Oberschenkel-Winkel (Thigh-Foot Angle – TFA): ein Mittel zur Messung der tibialen Torsion.⁽³⁾

• Zur Messung der tibialen Innen- oder Außentorsion wird der Patient in Bauchlage positioniert, wobei die Knie 90° gebeugt sind und der Fuß in seiner natürlichen Position ruht. Der TFA wird zwischen der gedachten Linie, die den hinteren Oberschenkel halbiert, und einer weiteren Linie, die den Fuß halbiert, gemessen:⁽¹¹⁾
  • Der normale TFA liegt zwischen 0° und 30°.
  • eine tibiale Außentorsion besteht bei einem TFA von mehr als 30°
  • eine tibiale Innentorsion besteht bei einem TFA von weniger als 0°

Transmalleoläre Achse (TMA): eine weitere Möglichkeit zur Messung der tibialen Torsion.⁽³⁾

• Zur Messung der tibialen Innen- oder Außentorsion wird der Patient in Bauchlage mit 90° gebeugten Knien positioniert. Das Sprunggelenk befindet sich in neutraler Position und die Fußsohle ist parallel zum Boden. Die TMA ist der Winkel zwischen der Längsachse des Oberschenkels und einer Linie, die senkrecht zur Achse zwischen den prominentesten Teilen des medialen und lateralen Malleolus verläuft.⁽¹²⁾

Ausrichtung des Vorfußes⁽³⁾: Es besteht ein signifikanter Zusammenhang zwischen dem Vorfußwinkel und der Stellung des Rückfußes. Das Verhältnis des Vorfußes zum Rückfuß wird gemessen, um den Vorfußvarus oder -valgus zu bestimmen.⁽¹³⁾

• Zur Messung des Verhältnisses wird der Patient in Bauchlage in der „4er“-Position für die nicht untersuchte untere Extremität gelagert. Der zu untersuchende Fuß des Patienten wird in die subtalare Neutralstellung gebracht. Die Ausrichtung des Vorfußes wird gemessen, indem der Drehpunkt des Goniometers von dorsal auf einer Linie angelegt wird, die den Kalkaneus in zwei Hälften teilt (medial/lateral). Ein Schenkel des Goniometers wird in 90° zu dieser Linie ausgerichtet. Der andere Schenkel wird parallel zur gedachten Ebene angelegt, die durch die Mittelfußköpfe verläuft.
  • Ein Vorfußwinkel von 0° gilt als neutral.
  • Positive Gradzahlen bedeuten ein Vorfußvarus
  • Negative Gradzahlen bedeuten ein Vorfußvalgus ⁽¹³⁾

Weitere diagnostische Verfahren ( edit | edit source )

• Röntgenaufnahmen
• Magnetresonanztomographie (MRT)
• Computertomographie (CT)
• Skelettszintigraphie
• Labortests wie Blutuntersuchungen⁽³⁾

Behandlungsmöglichkeiten für Torsionsfehler ( edit | edit source )

Behandlungsmöglichkeiten bei femoraler Anteversion ( edit | edit source )

Orthesen mit Derotations- bzw. Torsionsbandagen und Kompression:

• z.B. TheraTogs
• Können die Gangqualität verbessern, wenn das Hilfsmittel getragen wird, aber es mangelt an besserer Evidenz für die Wirksamkeit. Das Tragen der Orthese außerhalb der Klinik und die Beständigkeit beim Tragen sind entscheidend für langfristige positive Ergebnisse.

Fördern Sie die Sitzposition des Ringsitzes und vermeiden/entmutigen Sie das W-Sitzen. Das Ringsitzen ist dem Schneidersitz ähnlich. In beiden Positionen sitzt das Kind mit Unterstützung am Rücken, die Hüften sind gebeugt und nach außen gedreht und die Knie sind gebeugt, so dass die Füße zueinander zeigen. Dies schafft eine breite und stabile Basis für das Sitzen. Beim Ringsitz zeigen die Füße zueinander oder berühren sich an den Fußsohlen, während beim Schneidersitz die Füße übereinander gekreuzt werden.

Chirurgische Korrektur: Eine femorale Derotationsosteotomie wird in Erwägung gezogen, wenn bei Kindern im Alter von 10 bis 14 Jahren noch eine signifikante femorale Anteversion vorhanden ist. Dabei handelt es sich um einen hochinvasiven Eingriff, der nur dann in Betracht gezogen werden sollte, wenn das Kind häufig stolpert, stürzt, wenn Sicherheitsbedenken bestehen, wenn das Kind nicht mit Gleichaltrigen mithalten kann, starke Hüft- und/oder Knieschmerzen hat oder Anzeichen eines femoroazetabulären Impingements (FAI) aufweist.

Behandlung der tibialen Torsion ( edit | edit source )

Eine tibiale Torsion kann als Teil der typischen Entwicklung auftreten, aber bei einem kleinen Prozentsatz der Kinder tritt keine Besserung ein, was zu erheblichen funktionellen Defiziten führen kann.⁽³⁾

Anmerkung: Die meisten Fälle von tibialer Torsion bilden sich bis zum 4. Lebensjahr spontan zurück.

Schienen und/oder Orthesen: Wenn die tibiale Innentorsion nach dem 18. Lebensmonat fortbesteht, könnte ein Versuch mit Orthesen oder Spezialschuhen für etwa 6 Monate in Betracht gezogen werden.⁽³⁾

• Friedman-Schiene: eine dynamische Schiene, die aus einem Gürtel um die hinteren Fersen besteht, der die Bewegung in allen Ebenen außer der Innenrotation ermöglicht.⁽¹⁴⁾
• Denis-Browne-Stab: Ein Stab wird an den Schuhsohlen des Kindes befestigt. Er wird zur Behandlung des Metatarsus adductus, des konvexen Pes planovalgus und von Stellungsanomalien des Unterschenkels eingesetzt.⁽¹⁴⁾
• Wheaton-Schiene: ähnelt einer Knöchel-Fuß-Orthese (AFO), hat aber eine mediale Aufweitung, um den Vorfuß zu abduzieren. Sie kann als Alternative zum Seriengips bei der Behandlung des Metatarsus adductus eingesetzt werden.⁽¹⁴⁾

Chirurgische Korrektur: Außenrotationsosteotomie der Tibia und Fibula. Eine chirurgische Behandlung kann bei Kindern im Alter von mehr als 6 bis 8 Jahren angezeigt sein, die funktionelle Probleme und einen Fuß-Oberschenkel-Winkel von mehr als 15° aufweisen.⁽³⁾

Optionale zusätzliche Ressourcen ( edit | edit source )

• Biomechanical Assessment of Foot and Ankle
• Craig’s Test
• Gait Development in the Growing Child
• Grobmotorische Meilensteine bei Säuglingen von 0-14 Monaten

Referenzen(edit | edit source)