Physiotherapeutische Befunderhebung und Behandlung bei hochfunktionaler Zerebralparese

Einleitung(edit | edit source)

Die Zerebralparese (CP) ist eine heterogene, nicht progressive neuromotorische Störung, die Bewegung und Körperhaltung beeinträchtigt.⁽¹⁾ Zu den primären Beeinträchtigungen im Zusammenhang mit der Zerebralparese gehören Spastizität, Schwäche, verminderte motorische Kontrolle und Bewegungsstörungen.⁽²⁾ Eine Zerebralparese kann auch zu einer Reihe von sekundären muskuloskelettalen Erkrankungen führen, die ebenfalls die Funktionsfähigkeit beeinträchtigen können.⁽²⁾

Gross Motor Function Classification System (GMFCS) (edit | edit source)

Das Gross Motor Function Classification System (GMFCS) ist ein valides und zuverlässiges System zur Klassifikation von Kindern mit Zerebralparese im Alter von 2-18 Jahren auf der Grundlage ihrer grobmotorischen Funktionen.⁽³⁾

Es handelt sich um eine 5-stufige Ordinalskala⁽⁴⁾ die die selbstinitiierten Bewegungen eines Kindes und die Verwendung von Hilfsmitteln für die Mobilität beschreibt.⁽⁵⁾

Die Einstufung lautet wie folgt:⁽⁵⁾⁽⁶⁾

• Stufe I: freies Gehen ohne Einschränkungen möglich
• Stufe II: Gehen mit Einschränkungen möglich (z.B. Beeinträchtigungen des Gleichgewichts oder der Ausdauer)
• Stufe III: Gehen mit einer Gehhilfe möglich (für längere Strecken im Freien kann eine zusätzliche Unterstützung nötig sein, wie z. B. ein Rollator)
• Stufe IV: eingeschränkte selbständige Mobilität – der Transport kann mithilfe eines Aktiv-Rollstuhls oder elektrischer Mobilität erfolgen
• Stufe V: ausschließlicher Transport im Rollstuhl

Reid et al.⁽⁷⁾ weisen darauf hin, dass ein Kind, das in der Stufe I eingestuft wird, die gleichen Aktivitäten wie seine Altersgenossen ausführen kann, dass aber seine Geschwindigkeit, sein Gleichgewicht oder seine Koordination beeinträchtigt sein können. Ein Kind, das in der Stufe V eingestuft wird, hat jedoch Schwierigkeiten, seine Bewegungen willentlich zu kontrollieren, und seine Kopf-/Rumpfkontrolle ist in vielen Positionen beeinträchtigt.

Diese Seite befasst sich mit der Befunderhebung und Behandlung von Kindern mit einem GMFCS der Stufe I. Informationen über Kinder mit einem GMFCS der Stufe V finden Sie unter: Physiotherapeutische Befunderhebung und Behandlung bei niedrigfunktionaler Zerebralparese.

Befunderhebung(edit | edit source)

Die körperliche Untersuchung eines Kindes mit Zerebralparese muss systematisch erfolgen.⁽¹⁾ Es gibt verschiedene Tests und Ergebnismessungen, die von Rehabilitationsfachleuten verwendet werden können und die hier besprochen werden: Allgemeine Befunderhebung bei Zerebralparese.

Während einer klinischen Untersuchung möchten wir die medizinische, chirurgische, medikamentöse und entwicklungsbedingte Vorgeschichte des Kindes, die Hauptanliegen des Kindes / der Betreuungspersonen sowie den kognitiven und verhaltensbezogenen Status des Kindes, seine funktionelle Mobilität, die familiären und Umweltbedingungen und alle Hilfsmittel kennen lernen.⁽⁸⁾

Zu den wesentlichen Bestandteilen der klinischen Untersuchung gehören die im Folgenden beschriebenen Komponenten.

Haltungsanalyse (edit | edit source)

Bei Kindern mit Zerebralparese können Bewegung und Körperhaltung durch Muskeltonus, Schwäche, mangelnde selektive motorische Kontrolle, Muskeldysbalance, Gleichgewichtsprobleme usw. beeinträchtigt sein. Daher müssen wir die Körperhaltung eines Kindes in verschiedenen Positionen beurteilen, einschließlich Bauchlage, Rückenlage, Sitz, Stand und Gang. Variationen in diesen Körperhaltungen können Aufschluss über zugrundeliegende muskuloskelettale Ungleichgewichte oder funktionelle Einschränkungen geben.⁽⁹⁾

Bewegungsausmaß (edit | edit source)

Das Bewegungsausmaß muss bei Kindern mit Zerebralparese regelmäßig überprüft werden. Weitere Informationen zur Beurteilung des Bewegungsausmaßes finden Sie unter: Untersuchung der Gelenkbeweglichkeit.

Es ist wichtig zu wissen, dass Kinder mit spastischer Zerebralparese häufig Torsionsfehler der Hüfte, des Unterschenkels oder des Fußes entwickeln.⁽¹⁰⁾ Torsionsfehler der unteren Extremitäten können die Funktion beeinträchtigen und Probleme wie ein „In-toeing“ oder „Out-toeing“ im Gang sowie eine verminderte Energieeffizienz beim Gehen verursachen.⁽¹¹⁾

Eine Beurteilung der Rotation der unteren Extremitäten ist daher wichtig, einschließlich:⁽⁹⁾

• Innen-/Außenrotation der Hüfte
• Grad der femoralen Ante-/Retroversion
• Grad der tibialen Torsion, subtalare Inversion/Eversion
• Abduktion und Adduktion der Mittelfußknochen (Metatarsale)

Das Verständnis des Torsionsprofils eines Kindes hilft bei der Verschreibung von Orthesen. Weitere Informationen zu Torsionsfehler finden Sie unter: Kindliche Torsionsfehler der unteren Extremität.

Muskeltonus (edit | edit source)

Wie bereits erwähnt, weisen Kinder mit Zerebralparese häufig einen veränderten Muskeltonus auf. Eine regelmäßige Beurteilung der Muskeltonus ist daher unerlässlich.

• Spastizität wird definiert als „ein klinisches Phänomen, bei dem die Muskeln aufgrund fehlender supraspinaler Hemmung auf passive Dehnung überreagieren. Sie wird klinisch als geschwindigkeitsabhängige Tonuserhöhung erkannt.“⁽¹⁾
• Hypotonie ist ein „abnormaler Mangel an Muskeltonus“.⁽¹⁾
• Spastizität und Hypotonie müssen zusammen betrachtet werden, da beide zu einem Ungleichgewicht im Bereich der Gelenke und zu Muskeldysbalancen beitragen.⁽¹⁾

Es gibt eine Reihe bewährter Instrumente zur Beurteilung des Muskeltonus, darunter die Ashworth-Skala, die Tardieu-Skala und die modifizierte Tardieu-Skala. Bitte folgen Sie den verlinkten Texten, wenn Sie mehr über diese Skalen erfahren möchten.

Muskelkraft (edit | edit source)

Muskelschwäche ist bei Kindern mit Zerebralparese weit verbreitet und kann die Funktion erheblich beeinträchtigen.⁽¹⁾

• Kinder mit Zerebralparese haben in der Regel kürzere, kleinere Muskeln, die wegen folgender Faktoren steif und schwach sind:⁽¹⁾
  • verringerter Faserdurchmesser
  • weniger, aber längere Sarkomere
  • hypertrophierte extrazelluläre Matrix
  • unreifes Myosin
  • bis zu 70 % weniger Satellitenzellen
• Ihre Muskeln neigen dazu, langsamer zu wachsen als die benachbarten Röhrenknochen. Dies führt zu einer Verkürzung der Muskel-Sehnen-Einheiten. Die antagonistischen Muskeln können sich verlängern, um die kürzeren Muskeln auszugleichen, was zu einem muskulären Ungleichgewicht um das Gelenk herum führt.⁽¹⁾

In der klinischen Praxis wird für manuelle Muskeltests in der Regel die Skala des Medical Research Council (MRC-Skala), auch bekannt als Oxford-Skala, verwendet. In Fällen, in denen eine detailliertere Quantifizierung der Muskelkraft erforderlich ist, können Kliniker, falls verfügbar, manuelle Dynamometer verwenden.⁽⁹⁾

Informationen darüber, wie Sie die Muskelkraft beurteilen können, finden Sie unter: Untersuchung der Muskelkraft.

Gleichgewicht (edit | edit source)

Bei Kindern mit einem GMFCS der Stufe I ist es wichtig sicherzustellen, dass die Untersuchung des Gleichgewichts eine ausreichende Herausforderung darstellt und Spaß macht. Beurteilen Sie das statische und dynamische Gleichgewicht und erwägen Sie den Einsatz von Hilfsmitteln wie z.B. eines „Balance Beam“ für die Tests.

Funktionelle Gleichgewichtstests umfassen:⁽⁸⁾

• Pediatric Balance Scale (PBS)
• Timed Up and Go Test (TUG)
• Timed Floor to Stand Test
• Five Time Sit To Stand (FTSTS)
• Pediatric Reach Test

Gangbild (edit | edit source)

Beurteilen Sie das Gangbild mit und ohne Orthesen in der transversalen, koronalen und sagittalen Ebene.⁽¹⁾ Peterson et al.⁽¹⁾ schlagen vor, dass die folgenden Fragen bei der Beurteilung des Gangs von Menschen mit Zerebralparese berücksichtigt werden:

• Wie hoch ist die Gehgeschwindigkeit?
• Ist der Gang symmetrisch? (achten Sie auf Merkmale wie die Dauer der Standbeinphase und Seitenunterschiede in der Bewegung)
• Benutzt das Kind eine Gehhilfe?
• Hat das Kind einen typischen Armschwung?

Um das Rotationsprofil des Kindes zu überprüfen, beurteilen Sie den Gang in der transversalen Ebene und beachten Sie:⁽¹⁾

• Ist der Fußprogressionswinkel (Foot Progression Angle – FPA) des Kindes neutral, in Innen- oder Außenrotation?
• Ist der Knieprogressionswinkel (Patellar Progression Angle – PPA) neutral, in Innen- oder Außenrotation?

Berücksichtigen Sie in der koronalen Ebene:⁽¹⁾

• Gibt es ein „coronal sway“ (Schwanken in der koronalen Ebene)?
• Bewegen sich die Schultern / der Rumpf des Kindes während der Schwungbeinphase nach oben / unten?

Berücksichtigen Sie in der sagittalen Ebene:⁽¹⁾

• Welcher Teil des Fußes hat den ersten Kontakt mit dem Boden in der Standbeinphase?
• Ist das Knie in der terminalen Standphase gestreckt?
• Führt das Sprunggelenk während der Schwungphase eine Dorsalextension aus?

Ausdauer(edit | edit source)

Es gibt eine Reihe von objektiven Messungen, um die Ausdauer zu beurteilen, darunter:⁽⁸⁾

• 10-Meter-Gehtest (10MWT)
• 1-Minute-Gehtest
• 6-Minuten-Gehtest (6MWT)
• 10-Minuten-Gehtest
• 600-yard Walk and Run Test
• 6 Minute Push Test (6MPT)

Haut (edit | edit source)

Bei der Arbeit mit Kindern mit Zerebralparese ist es wichtig, die Haut in Bereichen, in denen ein erhöhter Druck auftreten kann (z. B. um Orthesen herum oder in Bereichen mit Bewegungseinschränkungen), regelmäßig zu überprüfen.⁽¹²⁾

Partizipation (Teilhabe) (edit | edit source)

Bei der Befunderhebung von Kindern mit Zerebralparese müssen wir auch Beeinträchtigungen der Partizipation (Teilhabe) berücksichtigen. Zu den spezifischen Messungen, die hilfreich sein können, gehören:⁽⁸⁾

• Activity Scale for Kids (ASK)
• Pediatric Evaluation of Disability Inventory (PEDI)
• WeeFIM (Functional Independence Measure für Kinder)

Behandlung(edit | edit source)

Die Ergebnisse Ihrer Befunderhebung bestimmen Ihre Behandlung. Bei der Auswahl einer Intervention für Kinder mit Zerebralparese sollten wir uns wann immer möglich für aktive Interventionen entscheiden (z.B. aktive Bewegungen anstelle von passiven Dehnungen). Interventionen sollten ziel- und aufgabenorientiert sein und sich auf die Kontexte konzentrieren, in denen ein Kind spielt und arbeitet.⁽⁸⁾

Bei der Arbeit mit Kindern sind Interventionen idealerweise unterhaltsam und ansprechend. Spielen wird oft in die Rehabilitation von Kindern integriert, da es ihnen die Möglichkeit bietet, etwas über ihren Körper und ihre Umwelt zu lernen. Außerdem unterstützt es mehrere Entwicklungsbereiche: Motorik, sozial-emotionale Fähigkeiten, Sprache, Kognition und adaptives Verhalten.⁽¹³⁾ Wenn Sie mehr über das therapeutische Spielen erfahren möchten, lesen Sie bitte: Therapeutisches Spielen.

Evidenzbasierte Interventionen (edit | edit source)

Im Jahr 2020 haben Novak et al.⁽¹⁴⁾ eine aktualisierte systematische Übersicht über verfügbare Interventionen für Kinder mit Zerebralparese veröffentlicht. Sie benutzten ein Ampelsystem, um anzuzeigen, welche Behandlungen Evidenz gezeigt haben und welche mehr Forschung benötigen.⁽¹⁴⁾

Nichtärztliche Interventionen mit Grünem Licht:⁽¹⁴⁾

• Akzeptanz- und Commitment-Therapie (ACT)
• Action Observation Training
• Seriengips
• Constraint-induced Movement Therapy (CIMT)
  • Die CIMT zielt darauf ab, die Funktion der betroffenen oberen Extremität zu verbessern, indem die Nutzung der nicht betroffenen/weniger betroffenen Seite eingeschränkt wird⁽¹⁵⁾
• Umweltanreicherung
• Fitnesstraining
• Zielorientiertes Training (zur Verbesserung der grobmotorischen Fertigkeiten)
• Hippotherapie (zur Verbesserung der Symmetrie)
• Heimprogramme
• Interventionen zur Alphabetisierung
• Mobilitätstraining
• Orale Sensomotorik
• Orale Sensomotorik plus Elektrostimulation
• Dekubitus-Versorgung
• Stepping Stones Triple P (zur Unterstützung des Verhaltens)
• Krafttraining
• Aufgabenspezifisches Training
• Laufbandtraining (Laufbandtraining mit Vollbelastung oder partieller Körpergewichtsentlastung)

„In starkem Gegensatz dazu sind bottom-up (von unten nach oben gerichtete), allgemeine und/oder passive motorische Interventionen weniger wirksam und manchmal eindeutig unwirksam, wenn es darum geht, die Funktion und Bewegung von Kindern mit Zerebralparese zu verbessern. Dazu gehören die Craniosacrale Therapie, hyperbarer Sauerstoff, neurologische Entwicklungstherapien in ihrer ursprünglichen passiven Form und die Sensorische Integration (‚Rotes Licht‘).“⁽¹⁴⁾

Eine weitere Übersicht von Te Velde et al.⁽¹⁶⁾ über die Neurologische Entwicklungstherapie nach Bobath ist hier verfügbar: Neurodevelopmental Therapy for Cerebral Palsy: A Meta-analysis.

Zu den medizinischen, chirurgischen, pharmakologischen und regenerativen Therapien mit „Grünem Licht“ gehören unter anderem:⁽¹⁴⁾

• Botulinumtoxin
• Botulinumtoxin plus Ergotherapie
• Botulinumtoxin plus Gips (zur Verbesserung des Bewegungsausmaßes)
• Selektive dorsale Rhizotomie (SDR)
• Korrektur der Skoliose
• Überwachung der Hüfte

Weitere Informationen finden Sie unter: State of the Evidence Traffic Lights 2019: Systematic Review of Interventions for Preventing and Treating Children with Cerebral Palsy for a full list of medical, surgical, pharmacological and regenerative therapy interventions.⁽¹⁴⁾

Spezifische Übungen (edit | edit source)

In der folgenden Tabelle finden Sie einige spielerische und funktionelle Übungen für Kinder mit hochfunktionaler Zerebralparese.⁽¹²⁾

Art der Übungen	Übungen
Kräftigungsübungen	Brücke (bitten Sie das Kind, einen kleinen Gymnastikball unter dem Körper zu rollen, während es sich in der Brücke befindet, um die Position länger zu halten) Clamshell (verwenden Sie einen Ball oder ein anderes Spielzeug als Ziel, um die gewünschte Reichweite zu erzielen) Schneeengel (d.h. Hüftabduktion) Sitzen auf dem Pezziball (Core)
Gleichgewichtsübungen	Balance Beam (Balancierbalken aus Schaumstoff) Kreisel / Wackelbrett / Balancierbrett Sitzen auf einem Pezziball
Funktionelle / spielerische Übungen	Rutschen Schaukel (verbessert die Rumpfkraft) Horizontale Sprossenleiter (Kraft der oberen Extremitäten) Dreirad fahren (reziproke Bewegung) Wurfspiele, die sich auf den stärker betroffenen Arm konzentrieren – z. B. einen Ball in einer Socke werfen (Kraft der oberen Extremitäten, Koordination) Klettergerüste auf dem Spielplatz (motorische Planung, Kraft) Hüpfspiele (motorische Koordination, Kraft) Wackelbrücke (Dschungelbrücke) auf dem Spielplatz (Gleichgewicht)

Referenzen(edit | edit source)