Originale Autorin – Ewa Jaraczewska basierend auf dem Kurs von Micaela Weinberg
Top-Beitragende – Ewa Jaraczewska, Jess Bell und Rachael Lowe
Das Kiefergelenk (Temporomandibulargelenk, TMG, Art. temporomandibularis) ist eine einzigartige Struktur.(1) Es ist gleichzeitig ein Drehscharniergelenk (Trochoginglymus) und ein Doppelgelenk.(2) Rechtes und linkes Kiefergelenk sind über den Unterkiefer miteinander verbunden und arbeiten als Paar – sie bewegen sich nicht unabhängig voneinander, sodass eine Funktionsstörung an einem Gelenk das andere beeinflusst. Bei der Untersuchung und Behandlung müssen daher beide Seiten berücksichtigt werden, unabhängig davon, auf welcher Seite Symptome auftreten. Das Verständnis normaler Bewegungsmuster ist entscheidend für die Behandlung von temporomandibulären Dysfunktionen (TMD).
Das Kiefergelenk verfügt über zwei Gelenkkammern, die durch einen Discus articularis voneinander getrennt sind.(3)(4) Diese Unterteilung ermöglicht es, dass Rotation und Translation je nach erforderlicher Bewegung entweder nacheinander oder gleichzeitig stattfinden.(5)(6) Jede Kammer hat ihre eigenen spezifischen mechanischen Funktionen.(7)
Die untere (inferiore) Gelenkkammer befindet sich zwischen dem Unterkieferkondylus und dem Discus articularis. In dieser Kammer finden Rotationsbewegungen statt.(8) Das Caput inferior des M. pterygoideus lateralis kontrolliert die Rotation und hält die Beziehung zwischen Diskus und Kondylus aufrecht.
Die obere (superiore) Gelenkkammer befindet sich zwischen dem Discus articularis und der Fossa mandibularis des Schläfenbeins (Os temporale). In dieser Kammer finden Translationsbewegungen statt.(8) Das Caput superior des M. pterygoideus lateralis kontrolliert die Translation und führt den Kondylus-Diskus-Komplex vorwärts und rückwärts.
Zu den Bewegungen des Kiefergelenks gehören Depression (Mundöffnung, Abduktion), Elevation (Mundschluss, Adduktion), Protraktion (Protrusion), Retraktion und laterale Exkursion (Laterotrusion und Mediotrusion).(9)(10)
Die Depression (Mundöffnung/MÖ, Abduktion) erfolgt in erster Linie durch die Schwerkraft, unterstützt durch die suprahyoidalen Muskeln. Die suprahyoidalen Muskeln verschieben das Zungenbein (Os hyoideum) nach inferior, um eine vollständige Depression des Unterkiefers zu ermöglichen.(11) In der ersten Phase der Mundöffnung (0–20 mm) besteht die Hauptbewegung in einer anterioren Rotation des Unterkieferkondylus, die in der unteren Kammer stattfindet. Das Caput inferior des M. pterygoideus lateralis kontrahiert, um den Kondylus nach vorne zu drehen, während der Kontakt zwischen der Zona intermedia des Diskus und der Kondylenoberfläche aufrechterhalten wird. In der nächsten Phase der Mundöffnung (von 20 mm bis etwa 60 mm) besteht die Hauptbewegung in der anterioren Translation des Unterkieferkondylus, die in der oberen Kammer stattfindet. Das Caput superior des M. pterygoideus lateralis führt den Kondylus-Diskus-Komplex nach vorne, bis die maximale Öffnung erreicht ist. Am Ende der Bewegung erreicht das Lig. discotemporale (Stratum superius der bilaminären Zone des Diskus) seine maximale Spannung, und die Zona intermedia des Diskus hält den Kontakt zwischen Diskus und Kondylus aufrecht, während der gesamte Kondylus-Diskus-Komplex auf das Tuberculum articulare (Gelenkhöckerchen) trifft.(11)
Zwar stehen in der ersten Phase die Rotation und in der zweiten Phase die Translation im Vordergrund, doch kommt es in den ersten 20 mm in der oberen Kammer zu einer gewissen Translation, während in der unteren Kammer über 20 mm hinaus eine gewisse Rotation stattfindet.
Die Elevation (Mundschluss/MS, Adduktion) erfolgt in umgekehrter Reihenfolge: eine posteriore Translation, gefolgt von einer posterioren Rotation. Die suprahyoidalen Muskeln entspannen sich, und die Kaumuskulatur (M. masseter, M. temporalis und M. pterygoideus medialis) kontrahiert, um der Schwerkraft entgegenzuwirken und den Mund zu schließen.(11) Während der ersten Phase findet in der oberen Kammer eine posteriore Translation statt, die von den Unterkieferhebern (M. masseter, M. temporalis, M. pterygoideus medialis) gesteuert wird, möglicherweise unterstützt durch das Caput superior des M. pterygoideus lateralis bei der Kontrolle des Diskus. In der zweiten Phase erfolgt in der unteren Kammer eine posteriore Rotation, die von Masseter, Temporalis und Pterygoideus medialis gesteuert wird. Die Bewegung endet mit dem Zahnkontakt, der die stabilste Position für das Kiefergelenk darstellt.(11)
Wie bei der Mundöffnung findet in der unteren Kammer während der anfänglichen Translationsphase eine gewisse posteriore Rotation statt, und während der abschließenden Rotationsphase setzt sich eine gewisse posteriore Translation fort.
Die Protraktion (Protrusion) ist die Vorwärtsbewegung des Unterkiefers. Der Unterkiefer bewegt sich als Einheit nach vorne, wobei die Beziehung zwischen jedem Kondylus und seinem Diskus erhalten bleibt. Die Protraktion beginnt mit einer leichten Mundöffnung, um die Zähne voneinander zu lösen. Dies wird durch eine anteriore Rotation in der unteren Gelenkkammer des Kiefergelenks eingeleitet. Anschließend erfolgen eine anteriore Translation und Rotation gemeinsam, um den Unterkiefer nach vorne zu bewegen. Diese Bewegung wird von beiden Anteilen des M. pterygoideus lateralis gesteuert.(11)
Die Retraktion erfolgt in umgekehrter Reihenfolge. Es finden gleichzeitig eine Rotation nach posterior und eine Translation nach posterior statt. Die Retraktion endet, wenn der Kiefer in seine Ruhelage zurückkehrt und die Zähne wieder Kontakt haben.(11)
Die laterale Exkursion (Laterotrusion der einen Seite mit Mediotrusion der Gegenseite) ist die Seitwärtsbewegung des Unterkiefers. Während der lateralen Exkursion dient die Kau- oder Arbeitsseite (die Seite, zu der sich der Kiefer bewegt) als Drehpunkt und diese Seite des Unterkiefers bewegt sich in Laterotrusion. Der Kondylus auf dieser Seite dreht sich um seine eigene Achse. Diese Bewegung wird durch die tiefen Fasern des M. masseter und den M. temporalis gesteuert. Die Balanceseite (die sich zur Mittellinie hin bewegende Seite) rotiert nach anterior und medial und führt dabei eine Mediotrusion dieser Seite des Unterkiefers aus. Diese Bewegung wird ipsilateral durch das Caput inferius des M. pterygoideus lateralis und M. pterygoideus medialis gesteuert.(12)
Um die Bewegung des Kiefergelenks besser zu verstehen, probieren Sie diese Palpation an sich selbst aus.
Palpieren Sie Ihre Kondylen, indem Sie Ihre Finger jeweils knapp vor dem Tragus der jeweiligen Ohrmuschel ansetzen.
In Ruhe: Achten Sie darauf, ob ein Kondylus stärker hervorsteht. Ein hervorstehender Kondylus kann darauf hindeuten, dass der Unterkiefer in diese Richtung gedreht ist.(11)
Während der Mundöffnung (MÖ): Der Kondylus sollte in den ersten etwa 20 mm anterior rotieren, bevor die anteriore Translation dominiert. Tritt die Translation sofort ohne diese anfängliche Rotation ein, steht der Kondylus möglicherweise bereits in Ruhe zu weit nach anterior. Dies deutet auf eine zugrunde liegende Pathologie hin, die korrigiert werden muss, bevor die normale Biomechanik wiederhergestellt werden kann.(11)
Während der gesamten Bewegung: Beurteilen Sie die Symmetrie während der Bewegung. Beide Kondylen sollten sich symmetrisch in Rotation und Translation bewegen. Asymmetrien hinsichtlich des Bewegungsausmaßes, der Geschwindigkeit und/oder der Abfolge deuten auf eine Dysfunktion hin. Diese Dysfunktion kann, muss aber nicht mit der Lokalisation der Symptome des Patienten korrelieren.(11)
Beachten Sie, dass eine Dysfunktion auf einer Seite dazu führen kann, dass auf der gegenüberliegenden Seite kompensatorische Symptome auftreten.(11)
Die bewegungsbezogene Befunderhebung am Kiefergelenk umfasst Anamnese (subjektive Untersuchung), Inspektion, Beweglichkeitsprüfung und Palpation.(11)
Fragen Sie nach dem Vorhandensein, der Lokalisation und dem zeitlichen Auftreten von Geräuschen (z. B. Klicken, Knacken, Krepitation) sowie nach Schmerzen oder Beschwerden. Bei der Beschreibung von Schmerzen oder Beschwerden kann es hilfreich sein, den Begriff „Symptome“ anstelle von „Schmerzen“ zu verwenden. Patienten beschreiben möglicherweise Empfindungen wie Ziehen, Spannung oder Druck, die zwar nicht mit Schmerzen in Verbindung gebracht werden, aber dennoch auf eine Funktionsstörung hindeuten. Ermitteln Sie die Lokalisation der Symptome sorgfältig. Symptome innerhalb des Gelenkraums erfordern andere Behandlungsansätze als Symptome in der umgebenden Muskulatur.
Beginnen Sie mit der Beobachtung bereits während der subjektiven Untersuchung. Achten Sie während des Gesprächs auf etwaige Kieferabweichungen und die Kopfhaltung (geneigt, vorwärtsgerichtet, aufrecht usw.). Diese Haltungsmuster können auf chronische myofasziale Anpassungen hindeuten, die möglicherweise zur temporomandibulären Dysfunktion (TMD) beitragen.
Messen Sie das aktive Bewegungsausmaß der Mundöffnung. Normalerweise sollten bei maximaler Mundöffnung mindestens drei Finger des Patienten übereinander zwischen den oberen und unteren Schneidezähnen Platz finden. Die Werte variieren, sollten jedoch im Durchschnitt etwa 50 mm betragen. Sie können ein Lineal zur Messung verwenden (siehe unten), falls der Patient Bewegungseinschränkungen aufweist. Dokumentieren Sie, ob sich der Unterkiefer in einer geraden Linie öffnet oder in einer C- oder S-Kurve abweicht.(11)
Je nach dem klinischen Bild des Patienten können weitere Bewegungen untersucht werden.
Legen Sie Ihre Finger in Ruhe beidseits auf die Unterkieferkondylen, um Symmetrie und Position zu beurteilen. Beurteilen Sie während der Bewegung die Symmetrie. Achten Sie darauf, ob Bewegungskomponenten fehlen (z. B. Rotation oder Translation) oder ob eine Seite die andere überholt. Überprüfen Sie, ob der Übergang zwischen Rotation und Translation fließend verläuft.
Beurteilen Sie den Gelenkraum durch Palpation des Gelenks in Protraktion mit Ihrem Zeigefinger. Eine Entzündung im Gelenk führt zu einem schwammigen, geschwollenen Gefühl und kann den Kondylus aus seiner optimalen Position verdrängen. Eine Kapsulitis äußert sich durch festes Gewebe, das den verfügbaren Raum für eine normale Kondylenbewegung einengt.
Achten Sie während der Kieferbewegung auf Geräusche. Klicken, Knacken und Krepitation liefern Informationen über die Position des Diskus und die Unversehrtheit der Gelenkflächen. Notieren Sie, zu welchem Zeitpunkt während der Bewegung diese Geräusche auftreten. Ein frühes Knacken deutet typischerweise auf eine relativ geringfügige Diskusverlagerung mit erfolgreicher Reposition hin, während ein spätes Knacken auf eine bedeutendere Verlagerung hindeutet.
Depression (MÖ): Messen Sie den linearen Abstand zwischen dem oberen und unteren mittleren Schneidezahn (d. h. den beiden vordersten Zähnen).(13) Dieses optionale Video veranschaulicht, wie die Depression des Kiefergelenks gemessen wird:
Protraktion und Retraktion: Messen Sie den Abstand zwischen den oberen und unteren mittleren Schneidezähnen, wie im folgenden optionalen Video gezeigt:
Laterale Exkursion: Messen Sie den seitlichen Abstand zwischen den Mittelpunkten der unteren und oberen mittleren Schneidezähne. Messen Sie jede Seite einzeln.(16) Sehen Sie sich das optionale Video an, wenn Sie mehr erfahren möchten:
Die Kiefergelenke arbeiten paarweise, und eine Dysfunktion auf einer Seite wirkt sich auf die andere Seite aus.(11) Das Verständnis dieses Zusammenhangs ist für die Behandlungsplanung unerlässlich. Die Behandlung nur der schmerzenden Seite mag zwar das Symptom lindern, lässt jedoch die Ursache außer Acht. Die Behandlung muss ganzheitlich sein und alle mitwirkenden Faktoren berücksichtigen.(11) Die Position des Computerbildschirms, Kaugewohnheiten, die Schlafposition und die gewohnte Kieferhaltung können alle zu einer TMD beitragen. Die Behandlung muss diese Lebensstilfaktoren neben manuellen Techniken und der Verordnung von Übungen berücksichtigen.(18) Die Verbesserung der eigenen Wahrnehmung für die Position des Kiefergelenks und für Bewegungsmuster ist ebenfalls von großem Wert.
Ziel der Behandlung sollte die Wiederherstellung einer normalen Biomechanik sein.(11) Dies bedeutet, die Ruhelage zu korrigieren, das muskuläre Gleichgewicht zwischen beiden Seiten wiederherzustellen, Gewebeeinschränkungen sowohl im Gelenkraum als auch in den umgebenden Strukturen zu beseitigen und Bewegungsmuster durch angeleitete Übungen neu zu trainieren. Die Entwicklung einer geschulten Palpationstechnik durch ausreichende Übung ist sowohl für die Untersuchung als auch für die Behandlung einer TMD entscheidend.