Klinische Anwendung der Struktur des Kiefergelenks

Einleitung(edit | edit source)

Das Kiefergelenk (Temporomandibulargelenk/TMG, Art. temporomandibularis) hat mehrere wichtige Funktionen, darunter Kauen, Sprechen und Beißen.⁽¹⁾ Die komplexen Funktionen des Kiefergelenks beeinflussen die Vielfalt und die Art der Pathologien, die sich entwickeln können. Die beiden Kiefergelenke arbeiten als Paar zusammen. Sie besitzen faserknorpelige Gelenkflächen und enthalten jeweils eine Gelenkscheibe, den Discus articularis.

Das Verständnis der anatomischen und biomechanischen Zusammenhänge innerhalb des Kiefergelenks ermöglicht es Klinikern, klinische Muster zu erkennen und gezielte Behandlungsansätze zu entwickeln. Diese Seite befasst sich mit der Untersuchung des Kiefergelenks, der Identifizierung schmerzhafter Bereiche, der Analyse mechanischer Funktionsstörungen und Kompensationsmuster sowie den Behandlungsoptionen.

Bilaterale Aspekte (edit | edit source)

Bei Patienten mit einseitigen Symptomen ist das kontralaterale Kiefergelenk in der Regel in unterschiedlichem Ausmaß an der Pathologie beteiligt. Da sich die Kiefergelenke paarweise bewegen, kann die kontralaterale Seite entweder eine ursächliche oder eine kompensatorische Rolle spielen und muss daher in die Untersuchung und Behandlung einbezogen werden.⁽²⁾ Das scheinbar asymptomatische Gelenk kann tatsächlich die Hauptursache der Funktionsstörung sein, wobei die symptomatische Seite als kompensatorische Folge schmerzhaft wird. Diese Beziehung bedeutet, dass einseitige Behandlungsansätze unvollständig und unwirksam sein können.

Beispielsweise kann die Untersuchung ergeben, dass ein Patient mit rechtsseitigen Kieferschmerzen ein komprimiertes und überlastetes rechtes Kiefergelenk aufweist. Diese Kompression entsteht jedoch häufig aufgrund einer veränderten Mechanik auf der kontralateralen Seite (in diesem Fall der linken Seite), wie z.B. einer übermäßigen Beweglichkeit. Diese linksseitige Hypermobilität kann dazu führen, dass der Patient eine gewohnheitsmäßige (habituelle) Kieferabweichung nach rechts während der Funktion entwickelt. Die rechte Seite kompensiert dies, indem sie stärker arbeitet, straffer wird und schließlich Symptome bereitet. Eine Behandlung nur der rechten Seite kann lediglich vorübergehende Linderung bringen, da die veränderte Mechanik nicht behoben wurde.⁽³⁾

Kapsuläre Dysfunktion (edit | edit source)

Entzündungen des Kiefergelenks sind häufig die Folge von mechanischer Überlastung, Traumata, parafunktionellen Gewohnheiten oder degenerativen Prozessen.⁽⁴⁾

Übermäßiges Pressen („Clenching“) und Knirschen zum Beispiel treibt den Unterkieferkondylus nach superior in die Fossa mandibularis und erzeugt Druckkräfte, die über das hinausgehen, was das Gelenk normalerweise aushalten kann. Diese Kompression führt zu einer Kapselentzündung (Kapsulitis), bei der sich die Gelenkkapsel entzündet, verdickt und Adhärenzen bildet. Da die Kapsel stark innerviert ist, wird sie zu einer bedeutenden Schmerzquelle.⁽³⁾

Eine Kapsulitis verursacht lokale Gelenkschmerzen, eine eingeschränkte Mundöffnung (MÖ) und häufig ein Gefühl von Gelenksteifigkeit oder -verspannung.⁽⁵⁾ Die Patienten können beschreiben, dass sich ihr Kiefer „steif“ anfühlt oder dass das vollständige Öffnen des Mundes eine übermäßige Anstrengung erfordert. Bei der Palpation zeigt sich eine Druckempfindlichkeit direkt über dem Gelenkspalt, und es kann zu einem eingeschränkten Bewegungsausmaß kommen. Die Patienten kompensieren die eingeschränkte Beweglichkeit oft mit einer verstärkten Extension/Flexion der oberen Halswirbelsäule (HWS). Die Patienten berichten möglicherweise über eine erhöhte Empfindlichkeit während der ersten Traktion des Gelenks, die jedoch abklingt, sobald der Druck nachlässt.⁽³⁾

Pathologie des Gelenkraums (edit | edit source)

Eine asymmetrische Verengung des Gelenkraums zwischen dem Unterkieferkondylus und dem Schläfenbein (Os temporale) schafft zusätzliche klinische Probleme.^{(6) (7)} Wenn ein Gelenkraum stärker eingeschränkt ist als der andere, beginnt der Kiefer bei Bewegungen zur engeren Seite hin abzuweichen.⁽⁸⁾ Diese Abweichung wird zur Gewohnheit. Die Patienten sprechen, kauen und halten ihren Kiefer selbst in der Ruhelage unbewusst in dieser seitlichen Verschiebung (lateraler Shift). Im Laufe der Zeit wird dieses Muster durch muskuläre Anpassungen und eine weitere Verengung der Gelenkkapsel verstärkt, wodurch ein Kreislauf entsteht, der sich ohne Behandlung zunehmend verschlimmert.

Diskusverlagerung (edit | edit source)

Die Position und Bewegung des Discus articularis kann zu einer Kiefergelenkserkrankung beitragen. Der Diskus sollte sich bei Bewegungen des Kiefers zusammen mit dem Unterkieferkondylus (Condylus mandibulae) bewegen, wobei die Zona intermedia des Diskus den Kontakt zwischen Kondylus und Fossa bzw. Tuberculum articulare aufrechterhält. Wenn jedoch das Caput superior des M. pterygoideus lateralis überaktiv wird oder einen erhöhten Tonus entwickelt, zieht es den Diskus nach vorne aus seiner normalen Ruheposition heraus.⁽⁹⁾ Diese anteriore Diskusverlagerung verursacht das charakteristische Knacken, Knallen oder Schnappen, das viele Patienten wahrnehmen.⁽¹⁰⁾ Das Knacken entsteht, wenn sich der Kondylus bei der Mundöffnung (MÖ) unter dem nach posterior dislozierten Diskus bewegt.⁽¹¹⁾ Dies geschieht, wenn der Kondylus Kontakt mit dem Diskus aufnimmt. Beim Mundschluss (MS) bewegt sich der Diskus nach anterior zum Kondylus und erzeugt dabei manchmal ein reziprokes Knacken. Während viele Patienten mit Kieferknacken ohne Schmerzen bleiben, deutet das Vorhandensein von Knackgeräuschen auf eine abnormale Diskusmechanik hin, die zu einer schwerwiegenderen Pathologie fortschreiten kann.

Retrodiskales Gewebe (edit | edit source)

Die mit einer Diskusverlagerung verbundenen Schmerzen gehen in der Regel nicht vom Diskus selbst aus, da dieser nur schwach innerviert und im Zentrum avaskulär ist. Der Schmerz geht von dem stark innervierten retrodiskalen Gewebe aus, das eingeklemmt und komprimiert wird, wenn der Diskus nach anterior verlagert wird.⁽¹²⁾ Das retrodiskale Gewebe, das aus Nerven, Blutgefäßen, Fett- und Bindegewebe besteht, wird bei einer Diskusverlagerung zwischen dem Kondylus und dem Schläfenbein eingeklemmt. Diese Einklemmung verursacht scharfe, lokalisierte Schmerzen im Gelenkbereich, die entweder konstant sein oder bei bestimmten Kieferbewegungen auftreten können.

Mit fortschreitender Diskusverlagerung kann sich der Zustand zu einer „Kieferklemme“ bzw. einer anterioren Diskusverlagerung ohne Reposition (ohne Reduktion) entwickeln, bei der der Diskus nach vorne disloziert bleibt und der Kondylus bei der Mundöffnung nicht mehr über den Diskus nach vorne gleiten kann.⁽¹³⁾ Der Patient verspürt eine plötzliche oder allmähliche Einschränkung der Mundöffnung, wobei der Mund oft nur noch 25 bis 30 Millimeter statt der normalen 40 bis 50 Millimeter weit geöffnet werden kann.⁽¹⁴⁾ Diese Situation erfordert einen sofortigen Eingriff, um eine dauerhafte Deformation des Diskus und eine chronische Einschränkung zu verhindern.⁽¹⁵⁾

Pathologie der Kiefergelenksbänder (edit | edit source)

Das Ligamentum laterale verhindert eine posteriore Luxation, was insbesondere bei Traumata oder bei Patienten mit Hypermobilität von Bedeutung ist.⁽¹⁶⁾ Wenn dieses Band überdehnt oder schlaff wird, verliert das Gelenk seine posteriore Stabilität, wodurch sich der Kondylus möglicherweise zu weit nach hinten verschieben kann. Diese posteriore Bewegung kann das retrodiskale Gewebe komprimieren und Schmerzen verursachen, die denen einer Diskusverlagerung ähneln; da jedoch die mechanische Ursache eine andere ist, sind andere Behandlungsansätze erforderlich.

Das Ligamentum stylomandibulare und das Ligamentum sphenomandibulare sorgen für mediale Stabilität und begrenzen eine übermäßige anteriore Translation. Diese Bänder stellen fasziale Verbindungen zwischen Schädel und Unterkiefer her und erweitern den Einflussbereich einer temporomandibulären Dysfunktion über das lokale Gelenk hinaus. Das Lig. sphenomandibulare setzt an der Lingula mandibulae an. Dies ist ein möglicher Weg, über den sich eine temporomandibuläre Dysfunktion auf das Keilbein (Os sphenoidale) und die damit verbundenen Strukturen auswirken kann, was möglicherweise zu Kopfschmerzmustern und Sinussymptomen beiträgt. Das Lig. stylomandibulare entspringt am Processus styloideus, der die Verbindung zwischen dem Schädel, der oberen HWS und dem Kiefergelenk darstellt, und setzt am Angulus mandibulae an.

Bei den otomandibulären Bändern handelt es sich um das Lig. discomalleare und das Lig. mallei anterior. Forschungsergebnisse deuten darauf hin, dass temporomandibuläre Dysfunktionen beide Bänder überdehnen und dadurch das Gleichgewicht des Mittelohrs stören können.⁽¹⁷⁾ Patienten mit einer temporomandibulären Dysfunktion berichten häufig über Tinnitus, Völlegefühl im Ohr oder Ohrenschmerzen ohne erkennbare Ohrpathologie. Auch wenn der genaue Mechanismus weiterhin umstritten ist, deuten die Nähe des äußeren Gehörgangs zum Kiefergelenk und das Vorhandensein dieser ligamentösen Verbindungen auf einen möglichen mechanischen Zusammenhang hin.⁽¹⁸⁾

Untersuchung und Behandlung des Kiefergelenks (edit | edit source)

Eine Verengung des Gelenkraums kann zu Zeichen und Symptomen wie Kopfschmerzen, Kiefergelenksschmerzen und einer eingeschränkten Mundöffnung führen. Das oberste Ziel ist es, eine Symmetrie und einen gleichmäßigen Gelenkraum auf beiden Seiten zu erreichen.⁽³⁾

Protraktion mit spezifischen Weichteilmobilisationen (edit | edit source)

Die Protraktion (Protrusion) mit spezifischen Weichteilmobilisationen ist eine Untersuchungs- und Behandlungstechnik, die auf die Gelenkkapsel, die Bänder und das retrodiskale Gewebe abzielt. Sie ist wirksam bei Schmerzen, Bewegungseinschränkungen und Entzündungen.

Wichtige Schritte und Überlegungen:⁽³⁾

1. Position des Patienten: Der Patient sitzt dem Therapeuten gegenüber (am besten auf der erhöhten Behandlungsbank) und bringt seinen Unterkiefer nach vorne (Protraktion). Es ist entscheidend, den Unterkieferkondylus aus dem Weg zu bewegen, um Zugang zum Gelenkraum zu erhalten.
2. Untersuchung und Behandlung: Diese Technik dient sowohl der Untersuchung als auch der Behandlung.
3. Vorsicht: Es handelt sich um einen empfindlichen Bereich und eine invasive Technik. Vorsicht ist geboten, und der Therapeut muss dem Patienten die Technik deutlich erklären.
4. Position und Griff des Therapeuten: Der Therapeut steht vor dem Patienten. Seine Daumen liegen beidseits intraoral auf der Kaufläche der unteren Backenzähne des Patienten, und die Zeigefinger werden so positioniert, dass die Fingerspitzen (nicht die Nägel) in den Gelenkraum des Kiefergelenks gelangen können und die Fingerbeeren zum Therapeuten zeigen. Die restlichen Finger liegen ohne Druck am Unterkiefer/Hals des Patienten auf.
5. Ausführung: Der Therapeut übt auf der zu behandelnden Seite einen leichten Druck nach innen aus und bewegt seinen Zeigefinger langsam und rhythmisch kontrolliert im Gelenkraum auf und ab, wobei er das untere und obere Kompartiment anvisiert.
6. Vergleich: Beide Seiten sollten bei der Untersuchung verglichen werden, um die Symmetrie, Unterschiede im Gelenkraum (z.B. auf einer Seite vergrößert, auf der anderen verengt) und eine mögliche Kieferverschiebung (Shift) zu beurteilen.
7. Klinisches Reasoning: Die Tiefe und Stärke des ausgeübten Drucks hängen vom Zustand des Patienten ab (z.B. Entzündung, akutes Stadium). Berücksichtigen Sie die Reaktion des Patienten und seine SIN-Faktoren (Schweregrad, Irritierbarkeit, Natur), um festzulegen, wie viel Druck Sie ausüben müssen.
8. Pausen für den Patienten: Pausen sind während der Untersuchung und Behandlung notwendig, insbesondere um dem Patienten das Schlucken zu ermöglichen und um sicherzustellen, dass er die Technik gut toleriert.
9. Gefühl: Mit etwas Übung lernen die Kliniker, zwischen normalem Gelenkraum, Entzündung, Fibrose und Adhäsionen zu unterscheiden.

Dieses optionale Video demonstriert Protraktionstechniken für die Selbstmobilisation des Kiefergelenks:

⁽¹⁹⁾

Mobilisation und Traktion des Kiefergelenks (edit | edit source)

Die Mobilisation und Traktion des Kiefergelenks zielen darauf ab, den Gelenkraum zu vergrößern, Entzündungen zu lindern und Steifigkeiten oder Adhäsionen zu behandeln.

Wichtige Techniken und Prinzipien:⁽³⁾

1. Traktion (im Sitzen):
   • Dabei wird der Kondylus nach unten und von der Fossa mandibularis weggezogen, um dem Pressen (Clenching) entgegenzuwirken.
   • Der Therapeut steht vor dem Patienten, legt die Daumen intraoral auf die Kaufläche der unteren Backenzähne des Patienten, die Zeigefinger ruhen auf dem Bereich der Kiefergelenke auf beiden Seiten.
   • Für die Traktion geht der Therapeut in eine leichte Kniebeuge (ggf. im Ausfallschritt) und weist den Patienten an, seinen Kopf ruhig zu halten und nicht nach hinten zu bewegen.
   • Variationen der Bewegungsamplitude: Bei akuten Schmerzen werden Bewegungen mit größerer Amplitude angewendet, bei Steifheit eine Oszillation Grad IV. Bei Hypermobilität ist besondere Vorsicht geboten.
   • Diese Technik ist hilfreich für Patienten mit „Kieferklemme“, um ihr Bewegungsausmaß zu vergrößern.
2. Traktion mit Laterotrusion (im Sitzen):
   • Der Therapeut legt seine Daumen intraoral auf die Kaufläche der Backenzähne des Patienten und seine Zeigefinger auf die Kiefergelenke, um eine leichte Traktion zu erzeugen, und fordert den Patienten auf, seinen Unterkiefer aktiv von einer Seite zur anderen zu bewegen.
   • Diese Technik hilft, Schmerzen zu lindern und die Mobilität und die Propriozeption zu verbessern. Langsamere Bewegungen werden empfohlen, um die motorische Kontrolle zu fördern.
   • Beachten Sie, dass ein Zittern bei Bewegungen auf eine einseitige Schwäche hinweisen kann.
3. Protraktion/Protrusion (in Rückenlage):
   • Der Patient liegt in Rückenlage, der Therapeut steht neben ihm und stabilisiert seinen Kopf mit der kranialen Hand.
   • Der Therapeut positioniert den Daumen der kaudalen Hand intraoral von innen an das Zahnfleisch der unteren Frontzähne und führt dann einen sanften Zug nach oben in Richtung Decke aus, um den Gelenkraum zu erweitern.
   • Die Rückenlage wird von den Patienten tendenziell besser toleriert als Techniken im Sitzen, da sie angenehmer ist. Allerdings kann die sitzende Position aufgrund ihrer funktionellen Bedeutung in manchen Fällen bevorzugt werden.
4. Kiefergelenksmobilisation in Seitenlage:
   • Der Patient liegt auf der nicht betroffenen Seite (z.B. auf der linken Seite, wenn das rechte Kiefergelenk behandelt werden soll).
   • Der Therapeut platziert sein Os pisiforme der kaudalen Hand auf das Kiefergelenk des Patienten, die ulnare Handkante liegt entlang des Unterkiefers. Die kraniale Hand stabilisiert den Kopf des Patienten.
   • Der Druck wird nach anterior, inferior und medial gerichtet.
   • Diese Technik ist hilfreich bei Verspannungen, Bewegungseinschränkungen oder wenn der Kiefer zu einer Seite rotiert ist.

Dieses optionale Video zeigt eine Traktionstechnik in Rückenlage:

⁽²⁰⁾

Ressourcen(edit | edit source)

• Optimizing Temporomandibular Joint Function: Mobilization Procedures
• Temporomandibular disorders. Part 2: conservative management

Referenzen(edit | edit source)