Prinzipien des motorischen Lernens für die Veränderung von Gangabweichungen

Einleitung(edit | edit source)

Die Entwicklung von Gangabweichungen kann ein normaler Teil des Alterungsprozesses sein. Untersuchungen haben gezeigt, dass etwa 85 % der Menschen im Alter von 60 Jahren mit einem „normalen“ Gangbild gehen. Diese Zahl sinkt jedoch bis zum Alter von 85 Jahren auf 20 %.⁽¹⁾ Eine systematische Übersicht von Herssens et al. aus dem Jahr 2018⁽²⁾ untersuchte die Entwicklung von Gangabweichungen über die gesamte Lebensspanne. Sie fanden heraus, dass Menschen mit zunehmendem Alter dazu neigen, ein „vorsichtiges Gangbild“ zu entwickeln, das gekennzeichnet ist durch (1) eine verringerte Gehgeschwindigkeit, (2) eine verringerte Kadenz, (3) eine verringerte Schrittlänge und (4) eine erhöhte Schrittzeit.⁽²⁾ Gangabweichungen können auch eine entwicklungsbedingte, muskuloskelettale oder neurologische Ursache haben.⁽¹⁾

Aus Sicht der Rehabilitation gibt es viele Gründe, die Gangabweichung einer Person zu verändern:⁽³⁾

1. Zur Verringerung von Schmerzen
2. Zur Verbesserung der Ausdauer
3. Zur Verbesserung der Effizienz
4. Zur Verbesserung der Leistung
5. Zur Verbesserung der Bewegungsqualität
6. Zur Vermeidung von Verletzungen
7. Zur Verbesserung der Sicherheit
8. Zur Verringerung des Hilfsmittelbedarfs

Motorisches Lernen ( edit | edit source )

Motorisches Lernen unterscheidet sich von einer Symptommodifikation. Ein Verfahren zur Symptommodifikation kann die Leistung einer Person schnell, aber vorübergehend verändern, oft innerhalb einer einzigen Behandlungssitzung.⁽³⁾

Motorisches Lernen kann definiert werden als: „eine Veränderung in der Fähigkeit einer Person, eine Fertigkeit auszuführen, die aus einer relativ dauerhaften Verbesserung der Leistung als Ergebnis von Übung oder Erfahrung abgeleitet werden muss.“⁽⁴⁾ Normalerweise verbessern sich Leistungen, sobald eine Person eine neue Fertigkeit übt. Diese unmittelbaren Verbesserungen können zwar schnell eintreten, sind aber in der Regel nur vorübergehend. Wahres Lernen entsteht durch wiederholtes Üben. So kann die neue Fertigkeit über einen längeren Zeitraum aufrechterhalten werden. Um mehr über motorisches Lernen und Theorien des motorischen Lernens zu erfahren, lesen Sie bitte diesen Artikel.

Der effektivste Weg, von der Leistung zum erlernten Verhalten zu gelangen, ist die Anwendung wissenschaftlicher Prinzipien und Theorien des motorischen Lernens. Die Umsetzung der Theorie in die klinische Praxis bietet Rehabilitationsfachleuten jedoch viele Möglichkeiten zur Kreativität. Sprache, Cues (Hinweise), Feedback und Kommandos können als besonders wirkungsvolle Instrumente eingesetzt werden.⁽³⁾

Das folgende optionale Video bietet eine Zusammenfassung und einen Vergleich von Leistung und Lernen. Dieses Video ist für ein sportwissenschaftliches Publikum gedacht.

⁽⁵⁾

Umsetzung der Theorie in die Praxis ( edit | edit source )

Wenn Sie die Theorie des motorischen Lernens in die klinische Praxis übertragen, kann es hilfreich sein, ein Rahmenkonzept zu verwenden, um zu bestimmen, wie das Lernen ablaufen soll. Wie jeder Behandlungsplan wird auch dieser Rahmen individuell angepasst, um die Bedürfnisse des Patienten, d.h. des Lernenden, bestmöglich zu erfüllen. Der Therapeut, d.h. der Lehrende, kann während des Patientengesprächs und der Befunderhebung einen Einblick in die Bedürfnisse des Lernenden gewinnen und im Verlauf der Therapie ständig neu bewerten, ob Änderungen oder Anpassungen erforderlich sind.

Überlegungen für Lehrende und Lernende:⁽³⁾

1. Interner versus externer Aufmerksamkeitsfokus
2. Sensorische Präferenz
3. Analogie
4. Explizites versus implizites Lernen
5. Entdeckendes Lernen
6. Segmentale Sequenzierung: Ganzes versus Teile
7. Mentale Einstellung
8. Autonomie
9. Anwendung von Cues, Kommandos und Feedback

Interner versus externer Aufmerksamkeitsfokus ( edit | edit source )

Zwei Arten der Aufmerksamkeitsfokussierung:

1. Der externe Aufmerksamkeitsfokus richtet sich auf die Wirkung der Bewegung auf die Umgebung.
2. Der innere Aufmerksamkeitsfokus richtet sich auf Komponenten der Körperbewegung.

Das folgende optionale Video bietet eine Zusammenfassung und einen Vergleich von internem und externem Aufmerksamkeitsfokus. Dieses Video ist für ein sportwissenschaftliches Publikum gedacht.

⁽⁶⁾

Eine 15-jährige Überprüfung der Literatur ergab, dass die Forschung zur Aufmerksamkeitsfokussierung durchweg gezeigt hat, dass ein externer Aufmerksamkeitsfokus die motorische Leistung und das Lernen im Vergleich zum internen Aufmerksamkeitsfokus verbessert.⁽⁷⁾ Allerdings gibt es einige widersprüchliche und gegensätzliche Meinungen zu dieser Ansicht. In der Vergangenheit haben Physiotherapeuten das Konzept des externen Aufmerksamkeitsfokus beim Cueing, bei Kommandos und Feedback nicht ausreichend genutzt.⁽³⁾

Kal und Kollegen⁽⁸⁾ veröffentlichten eine Reihe von Studien, in denen die Interaktionen zwischen Physiotherapeuten und Schlaganfallpatienten beobachtet wurden. Sie bewerteten insbesondere, wie die Physiotherapeuten ihr Feedback und ihre Cues während der therapeutischen Interventionen formulierten. Sie fanden heraus, dass nur 33 % der Therapeuten einen externen Aufmerksamkeitsfokus verwendeten und dass sich das Feedback nach einem Cue mit externem Fokus häufig wieder auf einen internen Fokus verlagerte.⁽⁸⁾ In der Rehabilitationspraxis kann ein individualisierter Einsatz von Anweisungen zur Aufmerksamkeitsfokussierung effektiver sein als die ausschließliche Verwendung von Anweisungen zum externen Aufmerksamkeitsfokus, insbesondere wenn die motorischen, sensorischen und aufmerksamkeitsbezogenen Funktionen eines Patienten beeinträchtigt sein könnten.⁽⁹⁾ Wenn sie richtig eingesetzt werden, können sowohl der externe als auch der interne Aufmerksamkeitsfokus die Leistung und das Lernen verbessern.⁽³⁾

Piccoli et al.⁽¹⁰⁾ untersuchten die Aufmerksamkeitsfokussierung bei Patienten mit neurologischen Defiziten des zentralen Nervensystems (ZNS) im Vergleich zu Patienten mit muskuloskelettalen Erkrankungen. Beim Vergleich von Patienten mit Schlaganfall oder idiopathischer Parkinson-Krankheit mit gesunden Probanden gab es widersprüchliche Evidenz darüber, welche Strategie der Aufmerksamkeitsfokussierung zu besseren klinischen Resultaten führte. Der externe Aufmerksamkeitsfokus verbesserte das motorische Lernen im Vergleich zum internen Aufmerksamkeitsfokus aufgrund der pathologischen motorischen Beeinträchtigungen bei Schlaganfall und Parkinson nicht immer. Es wurde auch festgestellt, dass Veränderungen in den sensorischen Bahnen, einschließlich des Sehens und der Propriozeption, die Verwendung von Aufmerksamkeitsstrategien beeinflussen. Diese Studie ergab, dass der externe Aufmerksamkeitsfokus das motorische Lernen bei Patienten mit muskuloskelettalen Erkrankungen effektiver beeinflusst als der interne Aufmerksamkeitsfokus.⁽¹⁰⁾

Es gibt Arbeiten, die darauf hindeuten, dass Lernanfänger wahrscheinlich besser mit einem internen Aufmerksamkeitsfokus zurechtkommen, während erfahrene Lernende besser mit einem externen Aufmerksamkeitsfokus zurechtkommen. Es gibt auch Evidenz dafür, dass jüngere Lernende wahrscheinlich besser mit einem externen Aufmerksamkeitsfokus zurechtkommen, während ältere Lernende sowohl mit einem externen als auch internen Aufmerksamkeitsfokus gut zurechtkommen können.⁽³⁾

Gose et al.⁽¹¹⁾ haben vorgeschlagen, dass die Dichotomie zwischen externem und internem Aufmerksamkeitsfokus eher als Spektrum verstanden werden sollte. Sie weisen darauf hin, dass die Betrachtung des Aufmerksamkeitsfokus als binäres Paradigma die dynamischen und sich ständig verändernden Wechselwirkungen zwischen dem Individuum, der Aufgabe und der Umgebung übersieht.⁽¹¹⁾ Unabhängig davon, ob der gewählte Aufmerksamkeitsfokus intern oder extern ist, sollten Kliniker Begriffe verwenden, die mit dem bevorzugten sensorischen Lernsystem des Patienten übereinstimmen.⁽³⁾

Sensorische Präferenz ( edit | edit source )

Drei sensorische Systeme (Sinnessysteme) sind an der Mobilität beteiligt:⁽³⁾

1. Visuell
2. Auditiv
3. Kinästhetisch / Taktil

Ciraolo et al.⁽¹²⁾ fanden heraus, dass die Mehrheit der Menschen ein bevorzugtes sensorisches System hat. Das visuelle System war das am häufigsten bevorzugte Sinnessystem.⁽¹²⁾ Wenn das bevorzugte sensorische System eines Patienten identifiziert werden kann, kann der Therapeut seine Cues, Kommandos und Feedbacks genau abstimmen.

Eine einfache Möglichkeit, im klinischen Umfeld das bevorzugte sensorische System einer Person zu bestimmen, ist die Frage: „Mit welchen drei Adjektiven würden Sie einen Tag am Strand beschreiben?“⁽³⁾

• Wenn die Person es so beschreibt: „Es ist warm, der Sand ist zwischen meinen Zehen, ich spüre die Brise an meinem Ohr“, ist sie eher ein kinästhetisch-taktiler Lerntyp.
• Wenn die Person es so beschreibt: „Ich höre die Wellen rauschen, das Kindergeschrei und die Möwen rufen“, dann ist sie eher ein auditiver Lerntyp.
• Wenn die Person es so beschreibt: „Der Himmel ist blau, der Sand ist braun, ich sehe die Wellen anrollen“, dann ist sie eher ein visueller Lerntyp.
• Manche Patienten geben Deskriptoren für mehrere sensorische Systeme an
  • Ein Beispiel: Ein Patient kann eine taktil-visuelle, eine taktil-auditive oder eine auditiv-visuell-taktile-sensorische Präferenz haben.

Analogie(edit | edit source)

• Die Analogie identifiziert ein Zielbild, das neue Informationen mit alten Informationen verknüpft
• Das beste Bild ist mit etwas verbunden, das dem Lernenden vertraut ist
• Die verwendete Sprache sollte mit dem bevorzugten sensorischen System des Lernenden übereinstimmen
• Es ist besser, wenn sich das Bild außerhalb des Körpers (extern) befindet
• Der Wortlaut der Analogie sollte kurz sein, so dass sie wie ein Mantra während des Gangtrainings verwendet werden kann⁽³⁾

Beispiele dafür, wie die Analogie beim Gangtraining eingesetzt werden kann:⁽³⁾

Gewünschtes Ergebnis während des Gehens	Analogie
Abstand („Tageslicht“) zwischen den Knien ermöglichen	„Gehen Sie, als ob Sie eine volle Windel tragen würden“
Ein stabiles Becken	„Stellen Sie sich vor, Ihr Becken sei ein Eimer voller Wasser. Lassen Sie ihn nicht seitlich überschwappen“
Ausrichtung der Patella/des Beins nach vorne	„Halten Sie die Kniescheibe wie einen Scheinwerfer nach vorne auf die Straße gerichtet. Lassen Sie den Scheinwerfer nicht zu einer Seite leuchten“
Angemessene Schritt- oder Doppelschrittlänge	„Stellen Sie sich vor, Sie gehen auf einer Eisenbahnstrecke entlang und treten auf jede Schwelle“
Verstärkte Hüft- und/oder Knieflexion	„Gehen Sie so, als ob Sie in tiefem Schnee gehen würden“

Explizites versus implizites Lernen ( edit | edit source )

• Explizites Lernen findet auf einer bewussten Ebene statt, während implizites Lernen unbewusst ist
• Implizites Lernen ist in der Regel dauerhafter
• „Einige Experten sind der Meinung, dass eine Analogie eher implizit und automatisch abläuft und dass man sie ‚im Hinterkopf‘ behalten kann.“⁽³⁾

Die Dichotomie von implizitem Lernen und explizitem Lernen kann eher als Spektrum des Lernens verstanden werden. Beides kann gleichzeitig stattfinden; mit zunehmender Übung und Verstärkung des neuen Gangmusters findet jedoch immer mehr implizites Lernen statt.⁽³⁾

Beispiele für implizites Lernen in der Physiotherapie:⁽³⁾

• Barfußlaufen
• Rückwärtsgehen
• Gehen auf dem Split-Belt-Laufband
• Constraint-Induced Movement Therapy (CIMT)
• Robotergestütztes Gangtraining
• Metronom oder Musik mit einem lauten Takt zum Ändern der Kadenz

Das folgende optionale Video bietet eine kurze Diskussion über explizites und implizites Lernen. Dieses Video ist für ein sportwissenschaftliches Publikum gedacht.

⁽¹³⁾

Entdeckendes Lernen ( edit | edit source )

Entdeckendes Lernen (exploratives Lernen) beinhaltet Folgendes:⁽¹⁴⁾

• Lernende können und sollten ihr Lernen selbst in die Hand nehmen
• Wissen ist reichhaltig und multidimensional
• Lernende nähern sich der Lernaufgabe auf sehr unterschiedliche Weise
• Lernen sollte sich natürlich und ungezwungen anfühlen

Dieses optionale Video bietet eine prägnante Diskussion über entdeckendes Lernen oder „Learning by doing“.

⁽¹⁵⁾

Segmentale Sequenzierung: Ganzes versus Teile ( edit | edit source )

Unterschiedliche Gangabweichungen erfordern unterschiedliche Arten von Übungssequenzen:⁽³⁾

• Bei der Methode des Ganzen wird die gesamte Aufgabe auf einmal ausgeführt
  • Räumlich-zeitliche Abweichungen reagieren tendenziell besser auf die Methode des Ganzen
• Bei der Methode der Teile wird die Bewegung als Ganzes ausgeführt, dann in Teile zerlegt und anschließend wieder als Ganzes geübt
  • Wenn die Abweichungen weniger mit den räumlich-zeitlichen Komponenten zusammenhängen, gelingt es dem Lernenden meist besser, wenn die Aufgabe in Teile zerlegt wird
  • Wenn unterschiedliche Körperregionen betroffen sind, gelingt es dem Lernenden meist besser, wenn die Aufgabe in Teile zerlegt wird
  • Wenn Sie eine Aufgabe in Teile zerlegen, nutzen Sie das bevorzugte sensorische System des Patienten, um das Lernen zu erleichtern

Mentale Einstellung ( edit | edit source )

Es gibt immer mehr Evidenz dafür, dass die Verwendung einer positiven Sprache und die Förderung einer positiven Einstellung zu besseren Ergebnissen führt. Positive Sprache ist besser als negative Sprache. Beide Arten der Kommunikation können zu guten Ergebnissen führen, aber eine positive Einstellung und die Minimierung von unbedachten Äußerungen sind in der Regel effizienter und führen zu länger anhaltenden Ergebnissen.⁽³⁾

Plazebo – Positive Affirmation	Nozebo – Negative Affirmation
Sehen Sie das? Tun Sie (lieber) dies.	Sehen Sie das? Tun Sie es nicht.
Hören Sie das? Tun Sie (lieber) dies.	Hören Sie das? Tun Sie es nicht.
Spüren Sie das? Tun Sie (lieber) dies.	Fühlen Sie das? Tun Sie es nicht.
Neue Weise	Alte Weise
Weniger oder keine Schmerzen	Mit Schmerzen

Wulf et al.⁽¹⁶⁾ schlugen die OPTIMAL-Theorie (Optimizing Performance through Intrinsic Motivation and Attention for Learning) zum motorischen Lernen vor. Diese Theorie beinhaltet:⁽¹⁶⁾

1. Bedingungen, die die Erwartungen an die zukünftige Leistung erhöhen („enhanced expectancy“)
2. Variablen, die die Autonomie des Lernenden beeinflussen
3. Externer Aufmerksamkeitsfokus auf die beabsichtigte Bewegungsaufgabe

Diese Theorie besagt, dass Motivations- und Aufmerksamkeitsfaktoren zu einer verbesserten Leistung und zum Lernen beitragen, indem sie die Kombination von Zielen und Handlungen fördern. Eine positive Einstellung ist mit einer Dopaminausschüttung verbunden, die zeitlich mit dem Üben der Fertigkeit zusammenhängt. Der erwartete Erfolg kann die Erwartung des Lernenden stärken, dass er bei einer ähnlichen Aufgabe in Zukunft positive Ergebnisse erzielen wird. Dies hilft bei der Konsolidierung von Erinnerungen und dem Behalten des Gelernten.⁽¹⁶⁾ Das Setzen von angemessen anspruchsvollen, aber erreichbaren Zielen und Teilzielen kann einen Patienten zusätzlich ermutigen und motivieren.⁽³⁾

Autonomie(edit | edit source)

Wenn man dem Patienten die Wahl lässt, d.h. ihm eine gewisse Kontrolle über die Bedingungen gibt, kann dies seine Lernfähigkeit und Motivation steigern. Dies kann Folgendes beinhalten: (1) instruktive Sprache, (2) sensorische Präferenzen und (3) Übungsbedingungen. Therapeutische Interventionen müssen auf die individuellen Merkmale abgestimmt und entsprechend der Reaktion der Person angepasst werden. Es gibt keine „Einheitsgröße“, die allen passt.⁽³⁾

Anwendung von Cues, Kommandos und Feedback⁽³⁾ ( edit | edit source )

• Beginnen Sie mit einem externen Aufmerksamkeitsfokus
• Fügen Sie ein Bild oder eine Analogie ein
• Verwenden Sie eine positive Plazebo-Sprache
• Verwenden Sie das von der Person bevorzugte sensorische System für das Lernen
• Fördern Sie die Selbständigkeit/Autonomie
• Halten Sie Ihre Cues, Kommandos und Feedbacks kurz
• Verwenden Sie Kontrast/Diskrepanz
• Erleichtern Sie die Entdeckung
• Bieten Sie Gelegenheiten, implizites instinktives Lernen zu nutzen

Ressourcen(edit | edit source)

Empfohlene optionale Lektüre:

• Piccoli A, Rossettini G, Cecchetto S, Viceconti A, Ristori D, Turolla A, Maselli F, Testa M. Effect of attentional focus instructions on motor learning and performance of patients with central nervous system and musculoskeletal disorders: A systematic review. Journal of Functional Morphology and Kinesiology. 2018 Jul 25;3(3):40.
• Wulf G, Lewthwaite R. Optimizing performance through intrinsic motivation and attention for learning: The OPTIMAL theory of motor learning. Psychonomic bulletin & review. 2016 Oct;23(5):1382-414.

Klinische Ressourcen:

• Instruktives motorisches Lernen am Beispiel des kontralateralen Absinken des Beckens (in englischer Originalsprache)
• Leere Instruktionsvorlage für motorisches Lernen (in englischer Originalsprache)

Optionales Video:

Freuen Sie sich auf dieses Podcast-Interview mit Gaby Wulf und Rebecca Lewthwaite, in dem sie ihre OPTIMAL Theory of Motor Learning diskutieren. Dieses Interview deckt viele der Themen ab, die in diesem Artikel behandelt werden, und gibt einen guten Einblick in die OPTIMAL Theory.

⁽¹⁷⁾

Referenzen(edit | edit source)