Physiotherapeutische Befunderhebung und Behandlung bei niedrigfunktionaler Zerebralparese

Einleitung(edit | edit source)

Die Zerebralparese (CP) ist eine heterogene, nicht progressive neuromotorische Störung, die Bewegung und Körperhaltung beeinträchtigt.⁽¹⁾ Zu den primären Beeinträchtigungen im Zusammenhang mit der Zerebralparese gehören Spastizität, Schwäche, verminderte motorische Kontrolle und Bewegungsstörungen.⁽²⁾ Eine Zerebralparese kann auch zu einer Reihe von sekundären muskuloskelettalen Erkrankungen führen, die ebenfalls die Funktionsfähigkeit beeinträchtigen können.⁽²⁾

Kinder mit Zerebralparese sind alle unterschiedlich. Ihre Mobilität reicht vom Gehen ohne Hilfsmittel bis zur ständigen Benutzung eines Rollstuhls.⁽³⁾ Es gibt verschiedene diagnostische Subtypen, die sich auf den motorischen Typ und die Verteilung beziehen.

Arten der Zerebralparese:⁽³⁾⁽⁴⁾

• Spastische CP
  
  • häufigste Art und am besten behandelbar⁽⁵⁾
  • es gibt fünf Subtypen der spastischen CP:⁽³⁾
    • Diplegie – entweder sind beide Arme oder beide Beine betroffen (in den meisten Fällen sind beide Beine betroffen)
    • Hemiplegie oder Hemiparese – betrifft die Extremitäten auf einer Seite des Körpers
    • Tetraplegie oder Quadriplegie – alle vier Extremitäten sind betroffen
    • Monoplegie – nur eine Extremität ist betroffen (extrem selten)
    • Triplegie – drei Extremitäten sind betroffen
• Dyskinetische CP⁽⁶⁾⁽⁷⁾
  • ist mit einer Schädigung der Basalganglien verbunden
  • die Kinder haben Beeinträchtigungen in der Bewegungskontrolle, im Muskeltonus und in der Koordination
• Ataktische CP⁽⁸⁾⁽⁹⁾
  • am wenigsten verbreitete Form der Zerebralparese
  • die Kinder zeigen ein Verlust der Koordination zielgerichteter Bewegungen

Die Verteilung der CP kann einseitig (unilateral) oder beidseitig (bilateral) sein.

Weitere Informationen über die Arten der Zerebralparese finden Sie unter: Ätiologie und Pathologie der Zerebralparese.

Gross Motor Function Classification System (GMFCS) (edit | edit source)

Das Gross Motor Function Classification System (GMFCS) ist ein valides und zuverlässiges System zur Klassifikation von Kindern mit Zerebralparese im Alter von 2-18 Jahren auf der Grundlage ihrer grobmotorischen Funktionen.⁽¹⁰⁾

Es handelt sich um eine 5-stufige Ordinalskala⁽¹¹⁾ die die selbstinitiierten Bewegungen eines Kindes und die Verwendung von Hilfsmitteln für die Mobilität beschreibt.⁽³⁾

Die Einstufung lautet wie folgt:^(3)(12)

• Stufe I: freies Gehen ohne Einschränkungen möglich
• Stufe II: Gehen mit Einschränkungen möglich (z.B. Beeinträchtigungen des Gleichgewichts oder der Ausdauer)
• Stufe III: Gehen mit einer Gehhilfe möglich (für längere Strecken im Freien kann eine zusätzliche Unterstützung nötig sein, wie z. B. ein Rollator)
• Stufe IV: eingeschränkte selbständige Mobilität – der Transport kann mithilfe eines Aktiv-Rollstuhls oder elektrischer Mobilität erfolgen
• Stufe V: ausschließlicher Transport im Rollstuhl

Reid et al.⁽¹³⁾ weisen darauf hin, dass ein Kind, das als Stufe V eingestuft wird, Schwierigkeiten bei der willkürlichen Bewegungskontrolle hat und dass seine Kopf-/Rumpfkontrolle in vielen Positionen beeinträchtigt ist.

Diese Seite konzentriert sich auf einige der wichtigsten Punkte der physiotherapeutischen Befunderhebung bei Kindern mit einem GMFCS der Stufe 5 und bietet einige Ideen für Interventionen. Informationen zur physiotherapeutischen Befunderhebung und Behandlung bei hochfunktionaler Zerebralparese finden Sie unter: Physiotherapeutische Befunderhebung und Behandlung bei hochfunktionaler Zerebralparese.

Befunderhebung(edit | edit source)

Die körperliche Untersuchung eines Kindes mit Zerebralparese muss systematisch erfolgen.⁽¹⁾ Während einer klinischen Untersuchung möchten wir die medizinische, chirurgische, medikamentöse und entwicklungsbedingte Vorgeschichte des Kindes, die Hauptanliegen des Kindes / der Betreuungspersonen sowie den kognitiven und verhaltensbezogenen Status des Kindes, seine funktionelle Mobilität, die familiären und Umweltbedingungen und alle Hilfsmittel kennen lernen.⁽¹⁴⁾

Die gängigen Ergebnismessungen, die zur Beurteilung von Kindern mit Zerebralparese verwendet werden, werden hier besprochen, und die wichtigsten Teile der physiotherapeutischen Befunderhebung werden weiter unten erläutert.

Bewegungsausmaß (edit | edit source)

Es ist wichtig, das Bewegungsausmaß sowohl der nicht betroffenen als auch der betroffenen Gelenke zu beurteilen und dabei immer die Seiten zu vergleichen. Weitere Informationen zur Durchführung der Untersuchung des Bewegungsausmaßes finden Sie hier.

Muskelkraft (edit | edit source)

Muskelschwäche ist bei Kindern mit Zerebralparese weit verbreitet. Daher ist es wichtig, ihre Kraft zu untersuchen. Wenn Sie mehr über die Untersuchung der Muskelkraft erfahren möchten, lesen Sie bitte: Untersuchung der Muskelkraft.

Muskellänge (edit | edit source)

Die Muskellänge bezieht sich auf die Fähigkeit eines Muskels, der ein oder mehrere Gelenke überquert, sich so zu verlängern, dass sich die jeweiligen Gelenke in ihrem vollen Bewegungsausmaß bewegen können.^(15)(16) Die Fähigkeit eines Muskels, sich zu verlängern, ist für funktionelle Aktivitäten unerlässlich,⁽¹⁷⁾ und sie kann durch Veränderungen des Muskeltonus beeinträchtigt werden. Weitere Informationen zur Muskellänge finden Sie unter: Untersuchung der Muskellänge.

Muskeltonus (edit | edit source)

Wichtige Definitionen zum Thema Muskeltonus:

• Spastizität (Spastik): „ein klinisches Phänomen, bei dem die Muskeln aufgrund fehlender supraspinaler Hemmung auf passive Dehnung überreagieren, was klinisch als geschwindigkeitsabhängige Tonuserhöhung erkannt wird.“⁽¹⁾
• Hypotonie: „abnormaler Mangel an Muskeltonus“.⁽¹⁾
• Spastizität und Hypotonie müssen zusammen betrachtet werden, da beide zu einem Ungleichgewicht im Bereich der Gelenke und zu Muskeldysbalancen beitragen.⁽¹⁾

„Der Muskeltonus ist ein komplexer und dynamischer Zustand, der sich aus einer hierarchischen und reziproken anatomischen Konnektivität ergibt.“⁽¹⁸⁾

Zu den traditionellen Definitionen gehören: „die Grundspannung des entspannten Muskels“⁽¹⁸⁾ oder „der Widerstand, den der Untersucher bei der passiven Dehnung eines Gelenks spürt, wenn die Muskeln in Ruhe sind“.⁽¹⁸⁾ Diese Definitionen weisen einige Unklarheiten auf, aber wie Ganguly et al. anmerken, ist der Tonus im Wesentlichen „ein Konstrukt der motorischen Kontrolle, bei dem die Kraft im Wesentlichen ausgeglichen ist.“⁽¹⁸⁾

Kinder mit Zerebralparese weisen häufig einen veränderten Muskeltonus auf, so dass dieser ein wichtiger Bestandteil der Untersuchung ist. Die Modifizierte Ashworth-Skala (MAS) ist das „am meisten akzeptierte klinische Instrument“, das zur Beurteilung der Zunahme des Muskeltonus verwendet wird.⁽¹⁹⁾

Messung des Muskeltonus mit Hilfe der Modifizierten Ashworth-Skala:⁽²⁰⁾

• Der Patient liegt auf dem Bauch
• Zur Beurteilung eines Muskels, der in erster Linie die Flexion eines Gelenks bewirkt, wird das Gelenk in maximaler Flexion positioniert und in einer Sekunde passiv in die maximale Extension bewegt.
• Zur Beurteilung eines Muskels, der in erster Linie die Extension eines Gelenks bewirkt, wird das Gelenk in maximaler Extension positioniert und in einer Sekunde passiv in die maximale Flexion bewegt.

Die Einteilung in der Modifizierten Ashworth-Skala erfolgt folgendermaßen:

Modifizierte Ashworth-Skala (MAS)⁽¹⁹⁾

0	„Keine Erhöhung des Muskeltonus“
1	„Leichte Erhöhung des Muskeltonus, die sich durch ein „catch and release“ oder durch einen minimalen Widerstand am Ende des Bewegungsausmaßes äußert, wenn der/die betroffene(n) Körperteil(e) in Flexion oder Extension bewegt wird/werden“
1+	„Leichte Erhöhung des Muskeltonus, die sich in einem „catch“ äußert, gefolgt von einem minimalen Widerstand im restlichen Bewegungsausmaß (weniger als die Hälfte)“
2	„Deutlichere Erhöhung des Muskeltonus über den größten Teil des Bewegungsausmaßes, aber der/die betroffene(n) Körperteil(e) ist/sind leicht zu bewegen“
3	„Erhebliche Erhöhung des Muskeltonus; passive Bewegung ist schwierig“
4	„Betroffene(r) Körperteil(e) starr in Flexion oder Extension“

Andere Skalen, die zur Beurteilung des Tonus verwendet werden, sind die Tardieu-Skala und die Modifizierte Tardieu-Skala (MTS).

Überwachung der Hüfte (edit | edit source)

Hüftluxation, -subluxation und andere damit verbundene Probleme sind bei Kindern mit Zerebralparese häufig.⁽¹⁴⁾ Nokak et al.⁽²¹⁾ stellen fest, dass bei 1 von 3 Kindern in ressourcenstarken Kontexten eine progrediente Hüftluxation im Zusammenhang mit ihrer CP auftritt. Wenn ein Kind bei der Untersuchung über Hüftschmerzen berichtet, ist es daher wichtig, seine Hüften zu untersuchen und es ggf. zur weiteren Untersuchung zu überweisen.

„Es gibt Evidenz von mittlerer Qualität und eine starke Empfehlung, umfassende Überwachungsmethoden für die Hüfte anzuwenden, um die frühzeitige Erkennung und Behandlung von Hüftluxationen zu fördern“.⁽²¹⁾

Zu den spezifischen Hüfttests gehören:

• Barlow-Zeichen
  • zielt darauf ab, das (Sub-)Luxieren des Femurkopfs durch Adduktion des Oberschenkels mit einer leichten anteroposterior Kraft zu erkennen⁽²²⁾
• Ortolani-Test
  • zielt darauf ab, den subluxierten Femurkopf zu reponieren, indem der Oberschenkel mit einer leichten anteroposteriorer Kraft abduziert wird⁽²²⁾
  • positives Ortolani-Zeichen = spür- bzw. hörbares Klicken⁽¹⁴⁾
• Galeazzi-Zeichen⁽¹⁴⁾
  • das Kind liegt in Rückenlage mit gebeugten Hüften und Knien, die Füße sind flach auf der Unterlage
  • der Untersucher vergleicht die Höhe der Knie
  • positives Galeazzi-Zeichen = ein Knie steht höher als das andere
  • dies deutet auf eine Instabilität, eine Luxation oder eine Fehlbildung der Hüftpfanne auf der niedrigeren Seite hin

Positionierung (Lagerung) (edit | edit source)

Kinder mit Zerebralparese benötigen häufig eine externe posturale Unterstützung in verschiedenen Positionen, um ihre Partizipation (Teilhabe) zu verbessern und Sekundärkomplikationen zu vermeiden.⁽²³⁾ Beachten Sie bei der Beurteilung der Positionierung die folgenden Fragen:⁽²³⁾

• Ist die Haltung des Kindes symmetrisch?
• Ist das Kind gut ausgerichtet?
• Fühlt sich das Kind wohl?
• Ist das Kind stabil, aber bewegungsfähig?

Bitte beachten Sie, dass die Positionen häufig gewechselt werden sollten, um Druckstellen, Steifigkeit und Kontrakturen zu vermeiden und dem Kind die Möglichkeit zu geben, sich variabel zu bewegen.

Weitere Informationen zur Positionierung finden Sie unter: Positionierung des Kindes mit Zerebralparese.

Behandlung(edit | edit source)

Bei der Auswahl einer Intervention für Kinder mit Zerebralparese sollten wir uns wann immer möglich für aktive Interventionen entscheiden (z.B. aktive Bewegungen anstelle von passiven Dehnungen). Die Interventionen sollten ziel- und aufgabenorientiert sein, und sie sollten Spaß machen.⁽¹⁴⁾

Kinder lernen am besten in einer Umgebung, die zum Entdecken, Erforschen und Spielen einlädt.⁽²⁴⁾ Spielen wird oft in die Rehabilitation von Kindern integriert, da es ihnen die Möglichkeit bietet, etwas über ihren Körper und ihre Umwelt zu lernen. Außerdem unterstützt es mehrere Entwicklungsbereiche, darunter Motorik, sozial-emotionale Fähigkeiten, Sprache, Kognition und adaptives Verhalten.⁽²⁵⁾ Wenn Sie mehr über therapeutisches Spielen für Kinder mit höheren GMFCS-Werten erfahren möchten, lesen Sie bitte: Therapeutisches Spiel für Menschen mit schweren Behinderungen .

Positionierung (edit | edit source)

Eine Reihe von Hilfsmitteln hilft Kindern mit CP, eine stabile, symmetrische Haltung im Liegen, Sitzen oder Stehen einzunehmen.⁽²³⁾

Liegen: Streben Sie verschiedene Positionen an (Rückenlage, Seitenlage, Bauchlage) und ermutigen Sie die Kinder, sich frei zu bewegen. Zu den Hilfsmitteln können hier Kissen, Keile, Schaumstoffrollen und Handtücher gehören.⁽²³⁾

Sitzen: Es ist wichtig, den richtigen Stuhl zu wählen und ihn an die Bedürfnisse des Kindes anzupassen. Dies hilft ihnen, eine stabile, symmetrische Sitzhaltung beizubehalten, während sie die Hände zum Spielen, Essen, Kommunizieren und Lernen frei haben.⁽²³⁾ Die Verwendung eines adaptiven Sitzes kann dem Kind helfen, seine motorischen Fertigkeiten zu entwickeln, die Beweglichkeit der Arme und Hände zu fördern, sich selbst zu ernähren, visuell zu scannen und zu verfolgen und den Bedarf an Hilfe durch die Betreuungspersonen zu verringern.⁽²⁶⁾ Wie die Bilder unten zeigen, gibt es viele verschiedene adaptive Sitzmöglichkeiten.

• 

  Eckstuhl

• 

  „Bolster chair“

• 

  Balancekissen

• 

  Ballstuhl

• 

  Adaptive Schaukel

Bei der Auswahl eines Stuhls empfehlen Sitzrichtlinien in der Regel Folgendes:⁽²⁷⁾

• Füße ruhen auf dem Boden
• Sprunggelenke in 90 Grad Flexion
• Knie in 90 Grad Flexion
• Hüfte in 90 Grad Flexion
• Becken weit hinten im Stuhl
• falls zutreffend, liegen beide Arme bequem auf dem Tisch, ohne dass die Schultern angehoben werden

Rollstühle: sollten angepasst werden, um Komfort zu gewährleisten. Rollstühle können mit Kissen, elektrischer Neigungsverstellung, verstellbarer Rückenlehne, höhenverstellbaren Beinstützen, höhenverstellbarer Sitzfläche und Rücken-/Rumpfstützen ausgestattet werden.⁽²⁸⁾

Weitere Informationen finden Sie unter: Adaptives Sitzen für Kinder.

Stehen: hat eine Reihe von Vorteilen für nicht gehfähige Kinder, darunter:⁽²⁹⁾

• Verbesserung der Knochenmineraldichte
• verbesserte Darmfunktion
• mehr Unabhängigkeit, Partizipation (Teilhabe) und soziale Funktion

Es hat sich gezeigt, dass ein Mangel an unabhängigem Stehen das Risiko von Hüftluxationen, Osteopenie und Kontrakturen der unteren Extremitäten erhöht. Es kann auch die Gesundheit des Magen-Darm-Trakts und der Atemwege beeinträchtigen.⁽³⁰⁾ Die Verwendung von Stehhilfen wurde mit einer Verringerung von Schmerzen, Kontrakturen und Hüftluxationen in Verbindung gebracht.⁽³¹⁾

Zu den Arten von Stehständern gehören:

• Stehständer für Bauchlage
• „Sit-to-Stand“-Stehständer
• Mobile (dynamische) Stehständer
• „Box“-Stehständer
• Stehständer mit Multipositionierung

Weitere Informationen finden Sie unter: Stehständer .

Andere Arten von Geräten, die für die Therapie verwendet werden können, sind:⁽³⁾

• Gymnastikbälle (Pezzibälle): Das Kind kann sich mit seinem Bauch auf dem Ball abstützen. Dies erfordert oft eine mäßige bis maximale Unterstützung durch den Therapeuten.
• Hüpftiere: Hüpftiere wie der Cavallo Rody können verwendet werden, um die Kopfkontrolle, die Gewichtsübernahme durch die unteren Extremitäten, das Greifen und Aktivitäten der oberen Extremitäten zu fördern.

Referenzen(edit | edit source)