Originale Autorin – Ewa Jaraczewska basierend auf dem Kurs von Shala Cunningham
Top-Beitragende – Ewa Jaraczewska und Jess Bell
Die detaillierte Anamnese ist ein wesentlicher Bestandteil der Befunderhebung des Patienten. Sie liefert entscheidende Erkenntnisse über den Zustand einer Person, hebt potenzielle Red Flags hervor und dient als Leitfaden für die gesamte Behandlung.(1) Die Merkhilfe „LMNOPQRST“ bietet einen Rahmen für die subjektive Untersuchung.(2) Durch diesen Ansatz wird gewährleistet, dass Kliniker bei der Erstuntersuchung alle relevanten Informationen erhalten, einschließlich Red Flags, die eine Überweisung und weitere Untersuchungen rechtfertigen.(3)(4)
Dieser Artikel erläutert die einzelnen Komponenten des LMNOPQRST-Rahmens. Er enthält Beispiele für Dialoge zwischen Sarah, einer fiktiven 45-jährigen Büroleiterin, die seit drei Wochen unter Schmerzen in der rechten Schulter leidet, und ihrem Physiotherapeuten, um zu zeigen, wie dieser Ansatz in der muskuloskelettalen Praxis angewendet werden kann.
Die LMNOPQRST-Merkhilfe lautet wie folgt:
Kliniker müssen genau feststellen, wo eine Person Symptome hat. Durch die Frage nach der Lokalisation der Symptome kann herausgefunden werden, ob der Schmerz auf einen bestimmten Bereich beschränkt ist oder eher generalisiert oder diffus auftritt. Strahlt der Schmerz aus oder überträgt er sich auf andere Bereiche,(5)(6) oder wandern die Symptome sogar zwischen verschiedenen Stellen? Mithilfe einer Körpertabelle kann der Patient dem Kliniker genau zeigen, wo sich alle seine Symptome befinden.
Es ist auch wichtig, den Grad der funktionellen Beeinträchtigung einer Person zu bestimmen, d. h. wie sich die Symptome auf ihre täglichen Aktivitäten auswirken. Vermeidet der Patient Aktivitäten oder Aufgaben aufgrund seiner Symptome? Passt er seine Aktivitäten aufgrund seiner Erkrankung an? Dazu kann die Verwendung von Hilfsmitteln oder das Vermeiden von Aktivitäten gehören. Finden Sie heraus, wie sich die funktionellen Einschränkungen je nach Schweregrad der Symptome verändern.(7)
Beispiele für Fragen zur Lokalisation der Symptome:
Physiotherapeut: „Sarah, können Sie mir genau zeigen, wo Sie den Schmerz spüren?“
Sarah: „Er ist genau hier, oben auf meiner Schulter, und manchmal fühlt es sich an, als würde er bis etwa der Hälfte des Oberarms in Richtung Ellenbogen hinunterziehen.“
Physiotherapeut: „Ist der Schmerz immer an derselben Stelle oder verändert er sich?“
Sarah: „Meistens ist er oben, aber wenn es wirklich schlimm ist, strahlt er wie gesagt bis in meinen Arm aus.“
Physiotherapeut: „Wie wirkt sich das auf Ihre täglichen Aktivitäten aus?“
Sarah: „Nun, ich kann nicht mehr nach Dingen auf hohen Regalen greifen. Ich bitte meinen Mann um Hilfe bei Dingen, die ich früher selbst gemacht habe. Ich gehe nicht mehr zum Yoga, weil ich die Übungen, bei denen ich die Arme über den Kopf heben muss, nicht mehr machen kann. Und bei der Arbeit muss ich meine Kollegen bitten, mir zu helfen, Akten aus dem obersten Regal zu holen.“
Physiotherapeut: „Haben Sie noch andere Anpassungen vorgenommen, um mit den Schmerzen besser zurechtzukommen?“
Sarah: „Ich schlafe mit einem zusätzlichen Kissen unter meinem rechten Arm, weil es zu schmerzhaft ist, auf dieser Seite zu liegen. Außerdem benutze ich die Computermaus jetzt mit der linken Hand, was zwar umständlich ist, aber weniger wehtut.“
In diesem Teil der Beurteilung sollten Kliniker alle verschreibungspflichtigen Medikamente und rezeptfreien Nahrungsergänzungsmittel ermitteln, die ein Patient einnimmt. Außerdem müssen sie mögliche Begleiterkrankungen herausfinden. Das Verständnis der Krankengeschichte eines Patienten hilft Klinikern dabei, festzustellen, wie andere Erkrankungen zu den aktuellen Symptomen beitragen könnten und ob es mögliche Wechselwirkungen zwischen Medikamenten gibt.(8)
Beispiele für Fragen zu medizinischen Faktoren:
Physiotherapeut: „Welche Medikamente nehmen Sie derzeit ein?“
Sarah: „Ich nehme täglich ein Multivitaminpräparat und Vitamin D ein. Seit Beginn der Beschwerden nehme ich Ibuprofen ein, normalerweise zweimal täglich zwei Tabletten, was ein wenig hilft.“
Physiotherapeut: „Haben Sie noch andere Erkrankungen oder wurde bei Ihnen noch etwas anderes diagnostiziert?“
Sarah: „Ich habe eine Schilddrüsenunterfunktion, daher nehme ich jeden Morgen Levothyroxin ein. Mein Arzt hat mir auch gesagt, dass ich einen leicht erhöhten Blutdruck habe, aber wir beobachten ihn derzeit nur, anstatt ihn mit Medikamenten zu behandeln.“
Der Verletzungsmechanismus bezieht sich auf die spezifischen Umstände, Kräfte und Bewegungen, die zum aktuellen Zustand des Patienten geführt haben. Er hilft Physiotherapeuten, die biomechanischen Kräfte zu verstehen, die bei der Verletzung eine Rolle gespielt haben, sowie die Gewebe, die aufgrund des Mechanismus wahrscheinlich betroffen sind, die Schwere und Art der Verletzung und mögliche Komplikationen oder Red Flags. Das Verständnis des Verletzungsmechanismus leitet den Kliniker bei der körperlichen Untersuchung und der Behandlungsplanung.
Red-Flag-Symptome: plötzliches Auftreten starker Schmerzen oder Schwäche ohne Auslöser oder Unfall.
Beispiele für Fragen zum Mechanismus der Verletzung:
Physiotherapeut: „Können Sie die spezifische Bewegung oder Aktivität beschreiben, die Sie ausgeführt haben, als Sie die Schmerzen zum ersten Mal verspürt haben? Beschreiben Sie mir bitte Schritt für Schritt, was Sie gemacht haben.“
Sarah: „Ich habe mich gestreckt, um einige schwere Ordner auf das oberste Regal unseres Aktenschranks zu legen. Das Regal ist ziemlich hoch – ich musste meinen Arm wirklich weit nach oben und nach vorne strecken, um es zu erreichen.“
Physiotherapeut: „Sie haben Ihren Arm also nach oben und nach vorne gestreckt. Haben Sie beide Hände benutzt oder hauptsächlich Ihren rechten Arm?“
Sarah: „Hauptsächlich meinen rechten Arm. Ich hielt etwa drei dicke Ordner in der Hand – sie waren ziemlich schwer, insgesamt wahrscheinlich etwa 5 Kilogramm. Ich streckte mich nach oben und leicht zur Seite, um das hintere Ende des Regals zu erreichen.“
Physiotherapeut: „Gab es einen bestimmten Moment, in dem Sie etwas in Ihrer Schulter gespürt haben, oder kam der Schmerz allmählich?“
Sarah: „Es gab nicht wirklich einen einzigen bestimmten Moment. Es war eher so, dass ich einen tiefen Schmerz spürte, der begann, während ich die Position hielt. Als ich dann versucht habe, den Arm zu senken, habe ich es wirklich gespürt. Es war wie ein scharfes, stechendes Gefühl.“
Wir müssen feststellen, ob ein Patient neurologische Symptome aufweist. Zu den neurologischen Symptomen gehören Taubheit, Kribbeln, Krabbeln, Brennen oder stromschlagartige Empfindungen.(9) Es ist wichtig, die genaue Lokalisation und das Muster dieser Symptome zu identifizieren, da dies dabei helfen kann, den oder die betroffenen Nerven zu bestimmen. Finden Sie auch heraus, ob die Symptome konstant oder intermittierend auftreten und ob sie mit bestimmten Positionen oder Aktivitäten verbunden sind.(6)
Red-Flag-Symptome: Symptome, die darauf hindeuten, dass mehrere Nerven betroffen sind, z. B. eine strumpf- oder handschuhartige Verteilung.
Beispiele für Fragen zu neurologischen Symptomen:
Physiotherapeut: „Spüren Sie Taubheitsgefühle oder ein Kribbeln?“
Sarah: „Nein, ich habe nur Schmerzen und dann ein Stechen in meiner Schulter.“
Physiotherapeut: „Und keine anderen ungewöhnlichen Empfindungen?“
Sarah: „Nein, nichts dergleichen.“
Die Komponente „Beruf“ (engl.: „Occupation“) umfasst auch andere Aktivitäten, die den Tag einer Person ausfüllen. In diesem Teil des Gesprächs ist es wichtig, festzustellen, ob bestimmte Tätigkeiten zu den Schmerzen der Person beitragen könnten, beispielsweise repetitive Tätigkeiten oder Tätigkeiten, die mit starken Vibrationen verbunden sind (z. B. Lkw-Fahren, Arbeiten mit einem Presslufthammer usw.).
Beispiele für Fragen, die sich auf den Beruf beziehen:
Physiotherapeut: „Erzählen Sie mir von Ihren beruflichen Tätigkeiten und was Sie an einem typischen Tag machen.“
Sarah: „Ich bin Büroleiterin, daher verbringe ich den größten Teil meines Tages am Computer. Ich tippe und benutze die Maus wahrscheinlich 6–7 Stunden am Tag. Außerdem muss ich häufig nach Aktenschränken greifen und schwere Ordner und Akten tragen. Seit kurzem habe ich Probleme, über Kopf zu greifen und schwere Gegenstände zu heben.“
Physiotherapeut: „Wie sieht es mit Ihren Aktivitäten zu Hause aus?“
Sarah: „Ich koche gerne und habe früher am Wochenende im Garten gearbeitet. Außerdem mache ich – oder machte ich – zweimal pro Woche Yoga. Ich habe zwei Kinder im Teenageralter und bin ziemlich aktiv bei der Hausarbeit. In letzter Zeit vermeide ich alles, was mich dazu zwingt, meinen Arm über Kopf zu heben.“
Im nächsten Teil der Anamnese wird untersucht, welche Aktivitäten die Symptome verbessern oder verschlimmern (z. B. körperlicher oder emotionaler Stress, längere Körperhaltungen, Positionsänderungen, Bewegung, Hitze oder Kälte).(10) Wir müssen auch herausfinden, wie lange es dauert, bis die Symptome nach einer Verschlimmerung wieder abklingen, da dies Aufschluss über die Irritierbarkeit (Reizbarkeit) der Beschwerden gibt und als Orientierung für die Untersuchung und Behandlung dient.
Red-Flag-Symptome: konstante und anhaltende Symptome – nichts verbessert oder verschlimmert die Symptome, auch keine Medikamente.
Beispiele für Fragen zu lindernden und provozierenden Symptomen:
Physiotherapeut: „Gibt es etwas, das Ihre Schmerzen lindert?“
Sarah: „Ruhe hilft. Es fühlt sich besser an, wenn ich eine Pause vom Computer mache und meinen Arm einfach an meiner Seite hängen lasse. Eis hilft manchmal auch, besonders am Ende des Tages. Ibuprofen lindert die Schmerzen.“
Physiotherapeut: „Was verschlimmert die Schmerzen?“
Sarah: „Auf jeden Fall das Greifen über Kopf – das ist das Schlimmste. Wenn ich längere Zeit mit der Computermaus arbeite, schmerzt es. Das Tragen meiner Handtasche auf dieser Schulter ist schmerzhaft. Selbst das Haarewaschen fällt mir jetzt schwer.“
Physiotherapeut: „Wenn Sie etwas tun, das Ihre Schulterschmerzen verschlimmert, wie lange dauert es, bis sie wieder nachlassen?“
Sarah: „Wenn ich nach oben greife, habe ich sofort starke Schmerzen, und es dauert etwa 20 bis 30 Minuten, bis sie wieder auf ihr Ausgangsniveau zurückgehen. Aber wenn ich den ganzen Tag getippt habe, kann es einige Stunden dauern, bis es besser wird.“
Patienten können ihre Schmerzen auf unterschiedliche Weise beschreiben, z.B. scharf und stechend, dumpf und drückend oder einschießend. Diese Beschreibungen helfen dabei, zwischen verschiedenen Arten von Schmerzen zu differenzieren. Beispielsweise können brennende, kribbelnde, einschießende oder stromschlagartige Empfindungen mit neuropathischen Schmerzen in Verbindung gebracht werden, während scharfe, drückende oder pochende Schmerzen eher nozizeptiv sind. Weitere Informationen zur Qualität verschiedener Arten von Schmerzen finden Sie unter Prinzipien des Schmerzmanagements: Schmerzmechanismen.
Beispiele für Fragen zur Qualität der Symptome:
Physiotherapeut: „Wie würden Sie die Schmerzen beschreiben?“
Sarah: „Meistens sind es tiefe, drückende Schmerzen. Aber wenn ich meine Arme über den Kopf hebe oder etwas hebe, werden sie sehr stechend.“
Kliniker müssen auch feststellen, ob die Symptome eines Patienten an einer Stelle bleiben oder ob sie in andere Bereiche ausstrahlen oder sich auf andere Bereiche übertragen (engl.: „referred pain“). Wenn die Symptome in einen anderen Bereich ausstrahlen, ist es wichtig, ihren genauen Verlauf zu dokumentieren. Kliniker müssen feststellen, ob die ausstrahlenden Symptome konstant oder intermittierend sind, wie lange sie anhalten und was Veränderungen der ausstrahlenden Symptome verursacht (z. B. Veränderungen der Körperhaltung oder bestimmte Aktivitäten).
Red-Flag-Symptome: Symptome, die in mehrere Dermatome oder mehrere Innervationsgebiete einzelner peripherer Nerven ausstrahlen, wenn eine periphere Nervenläsion vermutet wird.
Beispiele für Fragen zur Ausstrahlung von Symptomen:
Physiotherapeut: „Sie haben erwähnt, dass der Schmerz an Ihrem Oberarm hinunterzieht. Können Sie mir genau zeigen, wo er verläuft?“
Sarah: „Er beginnt hier oben an meiner Schulter und zieht an der Außenseite des Oberarms entlang, bis etwa zur Hälfte zwischen meiner Schulter und meinem Ellenbogen.“
Physiotherapeut: „Zieht der Schmerz immer an dieselbe Stelle oder variiert das?“
Sarah: „Er ist ziemlich konstant. Wenn er mild ist, bleibt er in meiner Schulter. Wenn er stark ist, zieht er bis zu derselben Stelle an meinem Oberarm hinunter.“
„Eine der wichtigsten Komponenten des Schweregrads ist, wie die Symptome des Patienten seine Aktivitäten des täglichen Lebens (ADLs) beeinträchtigen.“(11)
Der nächste Schritt bei der Befunderhebung ist die Bestimmung des Schweregrads der Symptome. Schmerzskalen wie die Visuelle Analogskala (VAS) und die Numerische Rating-Skala (NRS) können dem Kliniker helfen, die Symptome objektiv zu kategorisieren. Doch auch wenn diese Skalen hilfreiche Informationen liefern, ist und bleibt Schmerz eine subjektive Erfahrung. Für ein vollständigeres klinisches Bild ist es deshalb auch wichtig zu bestimmen, wie sich die Symptome auf funktionelle Aktivitäten auswirken (z. B. Selbstversorgung, Arbeit, Teilnahme an sozialen Aktivitäten).(12)
Red-Flag-Symptome: plötzliches Auftreten, starke Schmerzen ohne vorangegangenen Auslöser oder Unfall; sowie konstante, unveränderliche, starke Schmerzen.
Beispiele für Fragen zum Schweregrad der Symptome:
Physiotherapeut: „Auf einer Skala von 0 bis 10, wobei 0 keine Schmerzen und 10 die schlimmsten vorstellbaren Schmerzen sind, wie würden Sie Ihre Schmerzen derzeit einschätzen?“
Sarah: „Im Moment liegen sie bei etwa 3. Aber wenn ich meine Arme über den Kopf hebe, steigen sie auf etwa 7 oder 8.“
Physiotherapeut: „Wie beeinträchtigen die Schmerzen Ihre Fähigkeit, Dinge zu tun?“
Sarah: „Die ständigen Schmerzen hindern mich nicht unbedingt daran, Dinge zu tun, aber sie lenken mich ab. Die scharfen Schmerzen, wenn ich meine Arme über den Kopf hebe, zwingen mich, sofort aufzuhören. Ich würde sagen, dass sie mich daran hindern, etwa 30 % meiner normalen Aktivitäten auszuüben.“
Der zeitliche Verlauf (engl.: „timing“) berücksichtigt das Symptomverhalten über einen Zeitraum von 24 Stunden. Er berücksichtigt die Symptome einer Person im Laufe des Tages und setzt die Symptome in Beziehung zu Aktivitäten.
Red-Flag-Symptome: Schmerzen, die den Schlaf unterbrechen (unabhängig von Positionsänderungen) oder nachts schlimmer werden; und konstante Schmerzen, die sich im Laufe des Tages nicht verändern.
Beispiele für Fragen zum zeitlichen Verlauf der Symptome:
Physiotherapeut: „Beschreiben Sie mir bitte, wie sich Ihre Symptome im Laufe eines typischen Tages verhalten.“
Sarah: „Wenn ich aufwache, sind die Schmerzen normalerweise ziemlich mild, vielleicht eine 2 auf einer Skala von 1 bis 10. Aber während ich mich für die Arbeit fertig mache – duschen, Haare machen, anziehen – werden sie stärker. Wenn ich zur Arbeit komme, sind sie deutlich spürbar. Im Laufe des Arbeitstages werden sie immer schlimmer, besonders am Nachmittag, nachdem ich stundenlang am Computer gearbeitet habe. Am Abend sind sie in der Regel am schlimmsten, etwa bei 5 oder 6. Am Wochenende, wenn ich nicht so viel am Computer sitze, sind sie in der Regel besser.“
Physiotherapeut: „Beeinträchtigt das Ihren Schlaf?“
Sarah: „Ich kann nicht mehr auf der rechten Seite schlafen, weil es zu schmerzhaft ist. Manchmal wache ich auf, wenn ich mich nachts versehentlich auf die Seite drehe. Aber der Schmerz selbst hält mich nicht wach – es ist nur die Position, die problematisch ist.“
Physiotherapeut: „Hat sich der Schmerz seit seinem Beginn vor drei Wochen verändert?“
Sarah: „Anfangs hatte ich nur leichte Schmerzen in der Schulter. In der letzten Woche sind sie stärker geworden. Auch die Schmerzen, die in meinen Arm ausstrahlen, sind häufiger geworden.“
Beachte: Aufgrund von Sarahs Anamnese würde der Physiotherapeut auch nach systemischen (allgemeinen/konstitutionellen) Symptomen fragen, um eine systemische Pathologie auszuschließen.
Zu den wichtigsten systemischen Symptomen gehören:(13)
Beispiele für Fragen zu systemischen Symptomen:
Physiotherapeut: „Haben Sie Fieber, Nachtschweiß, unerklärlichen Gewichtsverlust oder Veränderungen Ihrer Darm- oder Blasengewohnheiten festgestellt?“
Sarah: „Nein, nichts dergleichen.“
Physiotherapeut: „Übelkeit, Erbrechen oder ungewöhnliche Müdigkeit?“
Sarah: „Nein, ansonsten fühle ich mich gut.“
Das Beispiel der Interaktion zwischen Sarah und ihrem Physiotherapeuten verdeutlicht, wie das LMNOPQRST-Schema in der klinischen Praxis angewendet werden kann. Die Fragen und Antworten deuten darauf hin, dass Sarah ein muskuloskelettales Problem hat, das möglicherweise die Rotatorenmanschette betrifft. Das Fehlen von Red-Flag-Symptomen und der klare Zusammenhang zwischen Aktivitäten und Symptomen sprechen für eine muskuloskelettale Diagnose, die für eine physiotherapeutische Intervention geeignet ist.
Die Anamnese ist ein unverzichtbarer Bestandteil der muskuloskelettalen Befunderhebung. Die aus der subjektiven Untersuchung gewonnenen Informationen dienen als Leitfaden für die objektive Untersuchung und die Behandlungsplanung. Der LMNOPQRST-Rahmen bietet einen systematischen Ansatz für die Anamnese, der sicherstellt, dass Kliniker alle relevanten klinischen Informationen erfassen können, was die Grundlage für eine gezielte Untersuchung, eine genaue Diagnose und eine wirksame Behandlung bildet.