Der neuropathische Fuß – Einführung

Einleitung(edit | edit source)

Diabetes mellitus (Zuckerkrankheit) ist eine globale Epidemie, von der weltweit mehr als 537 Millionen Erwachsene betroffen sind.⁽¹⁾ Davon leiden 40 bis 60 Millionen Menschen an diabetisch bedingten Komplikationen an den Füßen und unteren Extremitäten. Auf Diabetes entfallen 9 % der gesamten Gesundheitskosten für Erwachsene.⁽²⁾

Die periphere Neuropathie ist eine häufige Folge von Diabetes,⁽³⁾ mit einer Prävalenz von 10 bis 85 %.⁽²⁾ Die Folgen der peripheren Neuropathie können verheerend sein und umfassen (1) Ulzera am Fuß, (2) schwere Amputationen, (3) Stürze, (4) intrakranielle Verletzungen und (5) eine verminderte Lebensqualität.⁽¹⁾ Ungefähr einer von vier Menschen mit Diabetes entwickelt ein chronisches diabetisches Fußulkus. Menschen mit einem diabetischen Fußulkus haben ein 2,5-mal höheres Sterberisiko als Menschen mit Diabetes, die kein Fußulkus entwickeln; Sterblichkeitsrate steigt innerhalb von fünf Jahren nach Auftreten eines diabetischen Fußulkus auf 42 %. Nach einem Jahr sind 20 % der diabetischen Fußulzera nicht abgeheilt; die Rezidivrate bei abgeheilten diabetischen Fußulzera liegt bei 40 % innerhalb eines Jahres und bei 65 % innerhalb von fünf Jahren.⁽²⁾

Auf dieser Seite werden die Ursachen und Arten der peripheren Neuropathie vorgestellt und die Ätiologie über den Diabetes hinaus untersucht.

Kurze Wiederholung der Neuroanatomie ( edit | edit source )

Zentrales Nervensystem: umfasst das Gehirn und das Rückenmark. Das zentrale Nervensystem (ZNS) ist das Verarbeitungszentrum des Körpers. Allgemein ausgedrückt bestehen die drei Funktionen des ZNS darin, (1) sensorische und sensible Informationen aufzunehmen, (2) diese Informationen zu verarbeiten und (3) motorische Signale auszusenden. Über diese Mechanismen steuert das ZNS die meisten Körperfunktionen, einschließlich der Bewegung, der Wahrnehmung durch unsere fünf Sinne und höherer Funktionen wie Kognition, Bewusstsein und Sprache. Das Rückenmark ist eine Verlängerung des Gehirns und dient als Nervenbahn für den Informationsaustausch mit dem Rest des Körpers.

Peripheres Nervensystem: ein komplexes Netz von Nerven, die afferente Informationen (sensorisch und sensibel) aus der Peripherie des Körpers über das Rückenmark in das ZNS leiten und efferente Informationen aus dem ZNS über das Rückenmark an die Peripherie weitergeben. Beispiele für efferente Signale, die über das periphere Nervensystem (PNS) übertragen werden, sind (1) motorische Informationen für die Muskelaktivität und (2) autonome Funktionen (Herzfrequenz, Blutdruck, Atmung, Verdauung, sexuelle Erregung).⁽⁴⁾

• Motorische Nerven: leiten Informationen an die Skelettmuskeln und das somatische Gewebe weiter, wodurch willkürliche Bewegungen entstehen
• Sensorische und sensible Nerven: leiten Informationen aus der Umwelt über die Sinnesorgane und Rezeptoren im Körper an das ZNS weiter
• Vegetatives (autonomes) Nervensystem: leitet motorische Informationen an die viszeralen Organe weiter, um die glatte Muskulatur, den Herzmuskel und die Drüsen zu innervieren, und dient der Aufrechterhaltung der Homöostase des Körpers. Das vegetative Nervensystem besteht aus zwei Teilen: dem Sympathikus und dem Parasympathikus, die die viszeralen Organe innervieren. Das sympathische Nervensystem stimuliert („Kampf oder Flucht“), während das parasympathische Nervensystem die Funktionen dieser Organe hemmt („Ruhe und Verdauung“).

Periphere Neuropathie ( edit | edit source )

Der Begriff periphere Neuropathie (PN) beschreibt viele Erkrankungen, die mit einer Schädigung des peripheren Nervensystems einhergehen. Diese Schädigung äußert sich zunächst in einer Fehlfunktion der Nerven aufgrund von zellulären und chemischen Veränderungen. Mit der Zeit wird diese neurale Fehlfunktion jedoch zu einer echten Nerven- oder Strukturschädigung, die zu Atrophie und Demyelinisierung führt.⁽²⁾ Es gibt mehr als 100 bekannte Arten von PN, jede mit einzigartigen Symptomen und Prognosen. Die PN-Symptome hängen von der Kategorie der betroffenen Nerven ab: motorisch, sensorisch/sensibel oder autonom.⁽⁴⁾

Die genaue Pathophysiologie der PN hängt von den zugrunde liegenden Krankheitsprozessen ab. Die Mechanismen der peripheren Nervenschädigung weisen jedoch ähnliche Muster auf. Diese Reaktionen umfassen (1) segmentale Demyelinisierung, (2) Wallersche Degeneration und (3) axonale Degeneration.⁽⁵⁾⁽⁶⁾

Zu den Klassifikationsmethoden für PN gehören:

1. Kategorisierung nach der Anzahl der betroffenen Nerven: Mononeuropathien, multifokale Neuropathien, Polyneuropathien⁽⁷⁾⁽⁵⁾
2. Weitere Einteilung in kleinere Subgruppen, z. B. nach der Ursache der Erkrankung (z. B. kompressionsbedingt oder nicht) oder der Art der Neuropathie (z. B. axonal oder demyelinisierend) usw.⁽⁸⁾⁽⁵⁾

Häufige Symptome einer PN sind: Taubheitsgefühl und Parästhesien, Schmerzen, Muskelschwäche und Verlust der Sehnenreflexe.⁽⁵⁾⁽⁹⁾

Wenn Sie mehr über Neuropathien erfahren möchten, lesen Sie bitte diesen optionalen Artikel.

Ätiologie der peripheren Neuropathien ( edit | edit source )

Das National Institute of Health (NIH) erklärt, dass die Ätiologie von PN viele Ursachen haben kann, einschließlich metabolischer, systemischer und toxischer Ursachen:⁽⁵⁾

• Diabetes mellitus⁽²⁾⁽⁵⁾ (häufigste Ursache einer PN)
• Chronischer Alkoholabusus⁽²⁾⁽⁵⁾
• Nährstoffmängel (z. B. B1, B6, B12 und Vitamin E)⁽²⁾⁽⁵⁾
• Entzündliche Erkrankungen (z. B. Vaskulitis)⁽⁵⁾
• Hypothyreose⁽²⁾⁽⁵⁾
• Autoimmunerkrankungen (z. B. Sjögren-Syndrom,⁽²⁾ Lupus, rheumatoide Arthritis)⁽⁵⁾
• Infektionen (z.B., Lyme-Borreliose⁽²⁾, Epstein-Barr-Virus, Hepatitis C, Gürtelrose, Lepra, HIV,⁽⁵⁾ und Long COVID⁽¹⁰⁾)
• Guillain-Barré-Syndrom⁽⁵⁾
• Toxine (Schwermetalle, Chemikalien wie Quecksilber, Blei und Arsen)⁽⁵⁾
• Chemotherapeutika⁽²⁾⁽⁵⁾
• Medikamente (Antibiotika, Herz-Kreislauf-Medikamente)⁽⁵⁾
• Tumoren (sekundär zur Kompression oder assoziierten paraneoplastischen Syndromen)⁽⁵⁾
• Erbkrankheiten (z. B. Charcot-Marie-Tooth-Hoffmann-Krankheit, Amyloidose)⁽⁵⁾
• Trauma/Verletzung (z. B. Karpeltunnelsyndrom)⁽⁵⁾
• Multiples Myelom und seine Behandlung⁽⁵⁾
• Monoklonale Gammopathie unklarer Signifikanz (MGUS)^(5)(11)
• Idiopathisch, wenn keine direkte Ursache festgestellt werden kann⁽²⁾

Arten von peripheren Neuropathien ( edit | edit source )

Im Folgenden finden Sie einen Überblick über die drei Arten von PN. Beachten Sie, dass die Klassifikation der PN wie zuvor erwähnt von der Art der betroffenen Nerven abhängt und dass mehr als eine Art von PN gleichzeitig vorliegen kann. Die meisten Menschen mit PN leiden unter einer Polyneuropathie. Das Verständnis der gemeinsamen Symptome und der klinischen Präsentation jeder Art von PN ist eine nützliche Fertigkeit für Rehabilitationsfachleute, da es bei der Erstellung von Behandlungsplänen und bei der Überweisung an medizinische Kollegen hilft.

Für eine ausführlichere Diskussion der klinischen Diagnose und Behandlung von Verletzungen bei peripheren Neuropathien, einschließlich eines Rahmens für die klinische Entscheidungsfindung, lesen Sie bitte diesen optionalen zusätzlichen Forschungsartikel aus dem Jahr 2022.

Sensible Neuropathie ( edit | edit source )

„Sensible Neuropathien beziehen sich auf eine Vielzahl von Krankheiten, die zu einem Verlust von Empfindungen im gesamten Körper führen … (Sensible Neuropathien) können weiter in Pathologien der kleinen Fasern / Small-Fiber-Neuropathien (Schmerz im Vordergrund) und der großen Fasern / Large-Fiber-Neuropathien (Ataxie im Vordergrund) unterteilt werden.“⁽¹²⁾

Um eine sensible Neuropathie zu klassifizieren, ist es wichtig, die Größe der Nervenfaser und den Grad der Myelinisierung zu bestimmen. Einige Krankheiten, wie z. B. Diabetes, können mit sensibler Polyneuropathie einhergehen.^(12)(13)

Die Small-Fiber-Neuropathie (Aδ und kleine nicht myelinisierte C-Fasern) betrifft Fasern, die schädliche (noxische) Reize und thermische Signale übermitteln. Aδ-Fasern regulieren die präganglionäre sympathische und parasympathische Funktion. C-Fasern regulieren die postganglionäre autonome Funktion. Zu den Symptomen der Small-Fiber-Neuropathie gehören: brennende, stechende Schmerzen mit Parästhesien⁽¹²⁾ sowie die Beeinträchtigung der Schmerz-, Temperatur- und autonomen Funktionen⁽¹⁴⁾

Die Large-Fiber-Neuropathie (Aβ-Fasern) betrifft Fasern, die die propriozeptiven Afferenzen von Vibration und Berührung regulieren und an der Entwicklung einer Ataxie beteiligt sein können.⁽¹²⁾ Zu den Symptomen der Large-Fiber-Neuropathie gehören: Verlust des Gelenkstellungssinns und des Vibrationsempfindens sowie sensible Ataxie⁽¹⁴⁾ mit daraus resultierenden Gehbehinderungen.⁽²⁾

Sonderthema: Verlust der schützenden Empfindung ( edit | edit source )

Der Verlust der schützenden Empfindung (Loss of Protective Sensation – LOPS) ist eine häufige Komplikation bei Patienten mit diabetischer Neuropathie. Im Zusammenhang mit Diabetes ist die PN ein „anatomisch diffuser Prozess“, der sensorische bzw. sensible und autonome Nervenfasern und in fortgeschrittenen Fällen auch distale motorische Fasern betrifft. Die Symptome entwickeln sich in der Regel distal in den Zehen und wandern dann nach proximal. Dieser Krankheitsprozess führt zu LOPS, was bedeutet, dass die Person nicht in der Lage ist, kleinere Traumata und Verletzungen durch mechanische, thermische oder chemische Ursachen wahrzunehmen.⁽¹⁵⁾

LOPS ist ein wichtiges Symptom zur Klassifikation von diabetischen Ulzera,⁽¹⁶⁾ da der Fuß anfälliger für physische und thermische Traumata wird und zu Fehlstellungen neigt.⁽¹⁷⁾

Häufige Verletzungsmechanismen im Zusammenhang mit LOPS:

1. Ständiger, lang anhaltender Druck, z. B. durch zu enge Schuhe
2. Einwirkung von mäßigem bis starkem, wiederholtem Druck, der die Entwicklung einer Schwiele (Kallus) verursacht, die wiederum als Druckquelle dient
3. Kurzzeitige Einwirkung von hohem Druck, z. B. durch Tritt auf einen scharfen Gegenstand, der eine Wunde oder eine andere Verletzung verursacht⁽²⁾

Weitere Informationen über die Tests für LOPS finden Sie in diesem Artikel.

Alle Fotos wurden von Diane Merwarth PT zur Verfügung gestellt und mit freundlicher Genehmigung verwendet.

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  Beispiel für die Folge von ständigem, lang anhaltenden Druck

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  Beispiel für die Folge von ständigem, lang anhaltenden Druck

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  Beispiel für die Folge der Einwirkung von mäßigem bis starkem, wiederholtem Druck

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  Beispiel für die Folge einer kurzzeitigen Einwirkung von hohem Druck

Motorische Neuropathie ( edit | edit source )

Die motorische Neuropathie ist die Folge einer Schädigung der motorischen Nerven.⁽²⁾

Zu den Zeichen einer motorischen Neuropathie gehören:⁽¹⁸⁾

Fußfehlstellungen aufgrund von Muskeldysbalancen im Fuß⁽²⁾ und die nichtenzymatische Glykosilierung von Proteinen.⁽¹⁹⁾ Häufige Fehlstellungen sind (1) Hammerzehen, (2) Krallenzehen und (3) Spitzfuß (Pes equinus).⁽²⁾

Veränderungen des Gangbildes, die zu Sehnenverkürzungen führen können. Zu den häufig betroffenen Sehnen gehören die (1) Achillessehne und die (2) Sehne des M. flexor hallucis longus.⁽²⁾

Verlust der Sehnenreflexe⁽²⁾

Zu den weiteren Symptomen zählen Muskelzuckungen und Krämpfe, Muskelschwäche oder -lähmung und Muskelschwund.⁽²⁰⁾

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  Hammerzehe mit hohem Fußgewölbe

• Plattfuß (Pes planus)

• 

  Reiterzehe (Digitus secundus superductus) bei Hallux valgus

Alle Fotos wurden von Diane Merwarth PT zur Verfügung gestellt und mit freundlicher Genehmigung verwendet.

Autonome Neuropathie ( edit | edit source )

„Autonome Neuropathien sind eine Reihe von Syndromen und Krankheiten, die autonome Neuronen betreffen, seien es parasympatische, sympathische oder beide. Autonome Neuropathien können erblich bedingt oder erworben sein.“⁽²¹⁾

Die Zeichen und Symptome einer autonomen Neuropathie können sich auf eine Vielzahl von Körpersystemen beziehen. Viele dieser Beeinträchtigungen können sich auf das Gangbild eines Patienten auswirken, wodurch das Risiko von Dysfunktionen und Wundbildungen am Fuß steigt. Andere Beeinträchtigungen können das Sturzrisiko einer Person erhöhen (z. B. erhöhte Harnfrequenz und überaktive Blase oder eine verminderte Fähigkeit, die Umgebung effektiv visuell abzutasten).

Kardiovaskuläres System: Der Körper kann langsamer auf Veränderungen der Körperhaltung, Stress, körperliche Aktivität, Schlaf und Atemmuster reagieren (z. B. Schwindel oder Benommenheit bei Lagewechsel oder Bewegung).⁽²²⁾
Dies kann auch ein beeinträchtigtes Schmerzempfinden in der Brust beinhalten, um ein kardiales Ereignis wie einen Herzinfarkt zu erkennen.^(2)(22)

Verdauungssystem: Zu den Verdauungsproblemen können gehören: Blähungen, Völlegefühl und Übelkeit, Erbrechen, Obstipation, Durchfall, Stuhlinkontinenz, Gastroparese und Schluckstörungen.⁽²²⁾

Urogenitalsystem: Beeinträchtigungen der Blase, wie zum Beispiel ein vermindertes Gefühl für den Füllungsgrad der Harnblase und Harninkontinenz. Es kann zu Blasenentzündungen aufgrund von Harnverhalt kommen.⁽²²⁾

Integumentäres System:

• Nichtenzymatische Glykosilierung von Proteinen:^(2)(19)
  • führt zu einer verdickten, straffen und unbeweglichen Haut am Fuß. Diese Hautveränderungen verursachen zusätzlichen Druck auf Knochenvorsprünge, wodurch der Patient Gefahr läuft, an diesen Stellen ein ischämisches Ulkus zu entwickeln.⁽²⁾
  • prädisponiert die Haut für die Bildung von Hautrissen^{(2) (19)}
  • verursacht eine Kontraktur der Faszienstrukturen, die zu einer Gelenkdeformität des Fußes führen kann⁽¹⁹⁾
  • gestörte Wundheilung⁽¹⁹⁾
• Schweißdrüsen:
  • mögliche Schwierigkeiten, das Schwitzen zu regulieren oder verändertes Schwitzverhalten (z. B. vermehrte nächtliche Schweißausbrüche oder Schwitzen beim Essen). Dies kann die Fähigkeit des Körpers, die Körpertemperatur zu regulieren, stark beeinträchtigen.^(2)(22)
  • mögliche Anhidrose (trockene Haut)⁽²⁾

Augen: es kann zu Schwierigkeiten bei der Anpassung der Pupillen an Lichtveränderungen und Nachtblindheit beim Autofahren kommen⁽²²⁾

Mögliche Entwicklung von Hypoglykämiewahrnehmungsstörungen⁽²²⁾

• 

  Trockene, rissige Haut. Foto zur Verfügung gestellt und verwendet mit freundlicher Genehmigung von Diane Merwarth PT.

Ressourcen(edit | edit source)

Zusätzliche optionale Lektüre ( edit | edit source )

• International Wound Infection Institute (IWII) Wound Infection in Clinical Practice. Wounds International. 2022.

Klinische Ressourcen ( edit | edit source )

• Neuropathy Overview (Broschüre zur Patientenedukation) von der Neuropathy Action Foundation
• Bitte sehen Sie sich dieses optionale 8-minütige Video an, um einen Überblick über die Arten der peripheren Neuropathie zu erhalten. Bitte beachten Sie, dass dieses Video Informationen erörtert, die über den Bereich der Neuropathie der Füße hinausgehen.

⁽²³⁾

Referenzen(edit | edit source)