Verletzung und Heilung in der Sportphysiotherapie

Einführung(edit | edit source)

Weichteilgewebe stützen und haben eine Schutzfunktion im Körper. Diese Gewebe bestehen aus Zellen, Fasern und nichtzellulärem Matrixmaterial, wobei Kollagen der am häufigsten vorkommende Bestandteil ist. Wenn eine Weichteilverletzung auftritt, treten die wichtigsten Anzeichen der Entzündungauf: Rötung, Schwellung, Schmerzen, eingeschränkte Bewegung und Überwärmung.^{(1) (2)} Die Heilung ist ein Prozess, der die folgenden Phasen umfasst: Entzündung, Reparatur und Remodellierung. Die einzelnen Heilungsphasen überschneiden sich und haben keinen definitiven Zeitrahmen.⁽³⁾

Bindegewebe ( edit | edit source )

Es ist wichtig, dass Physiotherapeuten, die sich mit der Prävention und Behandlung von Sportverletzungen befassen, die biologische und mechanische Beschaffenheit von Sehnen, Bändern und Kapseln (zusammenfassend als Bindegewebe bezeichnet) verstehen. Zwei wichtige Funktionen des Bindegewebes sind:

1. Schützen
2. Stützen

Drei Elemente sind in allen Bindegeweben zu finden: Zellen, Fasern und extrazelluläre Matrix. Kollagen ist die am häufigsten vorkommende Faser im Bindegewebe und besteht aus kleineren Einheiten, die Tropokollagen genannt werden. Es gibt viele Arten von Kollagen, und jede hat andere Eigenschaften. Sehnen bestehen hauptsächlich aus Kollagen vom Typ I. Kollagen widersteht Dehnung und Spannung, während die extrazelluläre Matrix der Kompression widersteht.

Die verschiedenen Bindegewebstypen im Körper leiten sich alle von einer Hauptzelle, dem Fibroblasten, ab. Die Fibroblasten differenzieren sich dann je nach Stimulus in spezialisierte Zellen. ⁽⁴⁾ Das mechanische Verhalten dieser verschiedenen Gewebetypen wird beeinflusst durch:

• Physikalische Eigenschaften von Kollagen und anderen Fasern ⁽⁴⁾
• Anordnung der Fasern ⁽⁴⁾
• Größe der Kollagenfasern
• Anteil der kollagenen Fasern und anderer Fasern
• Reifegrad der Kollagenfasern
• Zusammensetzung und Hydratationszustand der Grundsubstanz

Heilungsphasen ( edit | edit source )

Entzündungsphase ( edit | edit source )

Die erste Phase der Heilung ist die Entzündung. Diese Phase, die in der Regel zwischen dem 1. und 3. Tag ihren Höhepunkt erreicht, ist durch Rötung, Schwellung, Schmerzen, Überwärmung und eingeschränkte Funktion des betroffenen Gewebes gekennzeichnet. ⁽¹⁾ Der Zweck der Entzündungsphase besteht in ⁽¹⁾:

• Kontrolle der Auswirkungen der Verletzung
• Das verletzte Gewebe in seinen normalen Zustand zurückversetzen

Das Ziel in dieser Zeit ist es, übermäßige Entzündungen zu verhindern und die nächsten Heilungsphasen bis zur vollständigen Genesung zu durchlaufen.⁽⁵⁾

Physiologisch gesehen besteht der Entzündungsprozess aus den folgenden Vorgängen:

1. Histamin wird aus geschädigten Kapillaren freigesetzt und führt zu erhöhter Durchlässigkeit und Gefäßerweiterung
2. Prostaglandine erhalten die Gefäßerweiterung aufrecht
3. Amine bewirken eine Kontraktion der glatten Muskulatur
4. Phagozyten beseitigen Zelltrümmer (ein Beispiel für einen Phagozyten ist ein Makrophage)
5. Mediatoren werden freigesetzt, um die Proliferationsphase zu stimulieren⁽⁵⁾

Entzündungen können als unerwünscht empfunden werden, aber sie sind der erste Schritt zur Heilung. Die Entzündungsphase bereitet das Gewebe auf den Reparaturprozess vor. Diese chemisch kontrollierte Kaskade ist entscheidend für die Heilung, und die optimale Regeneration von Weichteilgewebe wird durch diesen Prozess unterstützt. Die Verwendung von NSARs in dieser entscheidenden Phase kann die langfristige Gewebeheilung negativ beeinflussen. ^{(7) (8)}

Es gibt Behandlungen, die den oben genannten chemischen Prozess einschränken, wenn er überhand nimmt. Es gibt zwei Medikamentenklassen, die zur Hemmung des Entzündungsprozesses eingesetzt werden: nichtsteroidale Antirheumatika (NSARs) und Kortikosteroide. Sie können jedoch eine Hemmung der Kollagensynthese verursachen, was die Heilung beeinträchtigt.

1. NSARs haben nicht nur entzündungshemmende, sondern auch schmerzlindernde Eigenschaften.
2. Kortikosteroide werden in der Regel an den Ort der Verletzung injiziert und können Entzündungen und Schmerzen lindern. ⁽⁵⁾

Chronische Entzündung ( edit | edit source )

Entzündungen, die über mehrere Monate bis Jahre anhalten, werden als chronische Entzündungen bezeichnet. ⁽⁹⁾ Bei einer chronischen Entzündung dringen primäre Entzündungszellen in den verletzten Gewebebereich ein. Diese Zellen sind⁽⁹⁾:

• Makrophagen
• Lymphozyten
• Plasmazellen

Diese primären Entzündungszellen tragen zu weiteren Gewebeschäden und zur sekundären Wundheilung bei, indem sie Zytokine, Wachstumsfaktoren und Enzyme produzieren. ^{(5) (9)} Das Ausmaß der chronischen Entzündung hängt von der Ursache der Verletzung sowie von der Fähigkeit des Körpers ab, die Schäden zu reparieren und zu kontrollieren. ⁽⁹⁾

Proliferationsphase ( edit | edit source )

Sobald der Entzündungsprozess abgeschlossen ist, kann die Gewebereparatur einsetzen. Diese Phase besteht aus zwei Vorgängen: Fibroplasie (Produktion von Fasermaterial) und Angiogenese (Bildung neuer Blutgefäße). ⁽⁵⁾

Physiologisch gesehen geschieht während dieser Phase Folgendes:

1. Kapillarknospen bilden sich und wachsen in Richtung der verletzten Stelle
2. Granulationsgewebe wird durch Kapillarschlingen gebildet, die den Blutfluss in Gang setzen
3. Phagozytose durch spezialisierte weiße Blutkörperchen
4. Lymphgefäße schaffen ein neues Drainagesystem
5. Fibroblasten kontrahieren die Wunde und ziehen die Ränder aufeinander zu ⁽⁹⁾

Remodellierung(edit | edit source)

Die Remodellierungsphase kann zwischen 3 Wochen und 12 Monaten dauern und überschneidet sich mit der Reparaturphase. Ziel der Remodellierung ist es, die Größe der Wunde zu verringern, die Festigkeit der Narbe zu erhöhen und die Richtung der Kollagenfasern zu ändern. Die Verfeinerung und Veränderung des Kollagens während dieser Zeit fördert die Erhöhung der Faserstärke. ⁽⁵⁾ Physiologisch gesehen geschieht während dieser Phase Folgendes:

1. Kontraktion des Granulationsgewebes
2. Fibroblasten bilden interzelluläre Verbindungen
3. Es bilden sich Querverbindungen zwischen den Zellen, die die Kollagenfestigkeit erhöhen.
4. Kontinuierlicher Umsatz von Kollagen ⁽⁹⁾
5. Kollagen vom Typ III wird durch Kollagen vom Typ I ersetzt ⁽⁶⁾

Die endgültige Anordnung der Kollagenfasern im Gewebe sollte der Funktion des Gewebes entsprechen. Die Ausrichtung hängt von den Spannungen ab, die während der Heilung auf das Gewebe einwirken.⁽⁹⁾

Heilung(edit | edit source)

Die Heilung beginnt sofort, aber Kollagen wird im Allgemeinen erst ab dem 5. Tag nach der Verletzung abgelagert. Diese Zeitspanne wird als „Verzögerungsphase“ bezeichnet. Während der Verzögerungszeit sind die Ziele der Physiotherapie auf die Kontrolle des Ödems und die Beseitigung der Schmerzen ausgerichtet. Das Diagramm auf der rechten Seite zeigt, dass die verschiedenen Heilungsphasen nicht voneinander getrennt sind und sich überschneiden.

Sobald die Kollagensynthese in Gang gekommen ist, kann mit der Mobilisierung des Gewebes begonnen werden, um die Kollagenfasern neu auszurichten. Leichte Belastungen in dieser Phase der Rehabilitation werden als mechanische Belastung bezeichnet und sind notwendig, um die Ausrichtung der Kollagenfasern zu stimulieren. ⁽⁵⁾

Mechanische Belastung ( edit | edit source )

Physiotherapeuten können eine Schlüsselrolle bei der optimalen Beeinflussung des Heilungsprozesses spielen. Das allgemeine therapeutische Ziel eines jeden Stimulus besteht darin, zwei Hauptprozesse zu beeinflussen:

1. Reparatur des verletzten Gewebes
2. Anpassung des Gewebes an die Belastung (oder den Trainingsreiz bei Sportlern)

Ein Makrotrauma (z. B. eine Schlag- oder Stoßverletzung beim Sport) oder ein Mikrotrauma (z. B. eine Überlastungsverletzung) löst eine Gewebereaktion aus. Für die Behebung einer Verletzung ist eine korrigierende oder adaptive Belastung erforderlich.⁽³⁾

Das Ziel der mechanischen Belastung besteht darin, die Zugfestigkeit des verletzten Gewebes durch Kompression, Spannung oder Scherkraft zu verbessern⁽⁵⁾ Eine Belastung kann sehr leicht sein, wie ein Kitzeln, bis hin zu einer sehr hohen Belastung wie eine Manipulation.⁽³⁾ Eine zu geringe oder zu hohe Belastung kann zu einer mangelhaften Reparatur und möglicherweise zu einem chronischen Zustand führen. Wenn sich das Gewebe festigt, kann die angewandte Belastung erhöht werden, während gleichzeitig sichergestellt wird, dass das Gewebe nicht überlastet wird.⁽⁵⁾ Eine zu starke Spannung kann dazu führen, dass sich die Kollagenfasern in den entstehenden Adhäsionen falsch ausrichten, was zu einer Rückentwicklung des Entzündungsprozesses führt.⁽³⁾⁽⁵⁾ Das nachstehende Video bietet eine einfache Erklärung des Verhältnisses zwischen Belastung und Belastbarkeit des Gewebes und wie dies mit Verletzungen zusammenhängt.

⁽¹⁰⁾

Lesen Sie in diesem Artikel mehr darüber, wie mechanische Belastung die Adaption stimuliert (siehe Abbildung 1 im Artikel):

Understanding Mechanobiology: Physical Therapists as a Force in Mechanotherapy and Musculoskeletal Regenerative Rehabilitation⁽¹¹⁾

Auswirkungen der mechanischen Belastung ( edit | edit source )

• Nach einer Verletzung ist zunächst eine kurze Schonung/Ruhephase erforderlich
• Längere Schutz-/Ruhezeiten sind schädlich und führen innerhalb von 2-3 Wochen zu nachteiligen Veränderungen der Biomechanik und Morphologie des Gewebes.
• Progressive mechanische Belastung führt eher zur Wiederherstellung der Festigkeit und der morphologischen Merkmale

Angemessener Zeitpunkt für die mechanische Belastung ( edit | edit source )

Die beiden nachstehenden Abbildungen geben Aufschluss über den angemessenen Zeitpunkt für eine Belastungsteigerung nach einer Verletzung. Abbildung 1 zeigt, dass der Kollagengehalt in etwa der Zugfestigkeit des Gewebes entspricht. Da sich das Kollagen im Laufe der Zeit vom unreifen Typ III zum Typ I verändert, nimmt die Zugfestigkeit des Gewebes zu. Abbildung 2 zeigt die Phasen der Heilung im Verhältnis zur Zugfestigkeit. Für eine optimale Heilung muss die angewendete Belastung innerhalb der Zugfähigkeit des Gewebes bleiben.

Belastung durch Physiotherapeuten ( edit | edit source )

Physiotherapeuten können das verletzte Gewebe mit verschiedenen Techniken mechanisch belasten, z. B. Massage, manuelle Therapie, Elektrotherapie, wie zum Beispiel Ultraschalltherapie, und Übungen.^{(5) (3)} Diese Maßnahmen fördern die Reparatur und den Umbau von verletztem Gewebe.⁽⁹⁾ Ein Indikator dafür, dass das Gewebe stimuliert und umgebaut wird, ist, wenn der Patient ein leichtes Unwohlsein verspürt. Beispiele für mechanische Belastung sind tiefe Querfriktionen, die Adhäsionen lösen und die Zugfestigkeit der heilenden Narbe erhöhen können.⁽⁵⁾ Allerdings gibt es nur wenig Evidenz für diese Technik. Im folgenden Video sehen Sie ein Beispiel für eine tiefe Querfriktionsmassage von Ben Benjamin. Ein weiteres Beispiel für mechanische Belastung ist die spezifische Weichteilmobilisation (Specific Soft Tissue Mobilisation – SSTM), die von Hunter erläutert wird.⁽¹²⁾ Das nachstehende Video bietet weitere Einblicke in SSTM.

Im folgenden Video gibt Professor P. Glasgow einen klinischen Einblick in die Maximierung der Heilung von Muskelverletzungen durch mechanische Belastung.

⁽¹⁵⁾

Berechnung der korrekten Belastung ( edit | edit source )

Physiotherapeuten sind in der Lage, die richtige Menge und Art der Belastung für ein bestimmtes Gewebe zu bestimmen. In der Literatur finden sich verschiedene Belastungsmodelle. Lesen Sie hier mehr darüber:

• Modell der Gewebehomöostase: The pathophysiology of patellofemoral pain: a tissue homeostasis perspective .⁽¹⁶⁾
• Modell der Optimalen Belastung: Optimal loading: key variables and mechanisms.⁽¹⁷⁾

Belastungsfeedback ( edit | edit source )

Das Feedback der Patienten ist in jeder Belastungsphase von entscheidender Bedeutung, um die Ausrichtung des Kollagens und die ordnungsgemäße Heilung sicherzustellen. Die von den Patienten berichteten Ergebnisse können wertvoll sein. Die Aufforderung an den Patienten, Schwellungen, Steifheit und Schmerzen 24 Stunden lang zu beobachten, kann dem Therapeuten helfen, die richtige Belastungsintensität zu ermitteln. Darüber hinaus können Therapeuten Schwellungen anhand von Umfangmessungen überwachen.⁽³⁾ Unten sehen Sie ein Beispiel für eine Umfangmessung des Knöchels von CRT Technologies:

⁽¹⁸⁾

Management von Weichteilverletzungen ( edit | edit source )

Traditionelles Management akuter Verletzungen ( edit | edit source )

Die traditionelle Behandlung von Weichteilverletzungen wird als RICE (Rest/Ruhe, Ice/Eis, Compression/Kompression und Elevation/Hochlagerung) bezeichnet. Leider kann die Ruhigstellung oder Immobilisierung von Weichteilverletzungen zu Gelenksteifigkeit, schwachen Bändern und verzögerter Heilung führen. Eine vollständige Ruhigstellung sollte nur bei Knochenverletzungen oder einer vollständigen Ruptur erfolgen, bei der die Bewegung weitere Schäden verursachen könnte. Umgekehrt können Übungen und schmerzfreie Bewegungen in einem geschützten Rahmen die Bänder stärken und den Kollagenumsatz erhöhen. ^{(9) (7)}

Neue Überlegungen zum Management von Akutverletzungen ( edit | edit source )

Ziele des Akutphasenmanagements:

• das verletzte Gewebe vor weiteren Verletzungen zu schützen
• Schmerz kontrollieren
• Schwellung begrenzen
• Optimale Heilung fördern

In Anbetracht der Ziele der Behandlung in der akuten Phase einer Verletzung haben Bleakley et al.⁽¹⁹⁾ das PRICE-Regime in POLICE umgewandelt, was für Protection (Schutz), Optimal Loading (Optimale Belastung), Ice (Eis), Compression (Kompression) und Elevation (Hochlagerung) steht.

Kürzlich haben Dubois und Esculier⁽²⁰⁾ ein neues zeitgemäßes Akronym für die Behandlung von Weichteilverletzungen vorgeschlagen: PEACE and LOVE („Frieden und Liebe“)⁽²⁰⁾. Zum besseren Verständnis der einzelnen Schritte siehe unten:

PEACE (Tag 1 – 3)	und	LOVE (nach ein paar Tagen)
P: (Protection) Schutz des Gebiets		L: (Load) Optimale Belastung für die Reparatur und den Umbau des Gewebes
E: (Elevation) Hochlagerung		O: (Optimism) Optimistische Erwartungen des Patienten gehen mit einem besseren Ergebnis einher
A: (Avoid Anti-Inflammatiories) Vermeiden Sie entzündungshemmende Medikamente, damit der natürliche Entzündungsprozess ablaufen kann.		V: (Vascularisation) Vaskularisierung – schmerzfreie aerobe Übungen zur Steigerung des Blutflusses
C: (Compression) Kompression		E: (Exercise) Bewegung – schmerzfreie Übungen
E: (Educate) Den Patienten über einen aktiven anstelle eines passiven Therapieansatzes aufklären

Heilungszeiten ( edit | edit source )

Bei richtiger Behandlung benötigen die verschiedenen Gewebe unterschiedlich viel Zeit, um vollständig zu heilen. Die Kenntnis des spezifischen Gewebes hilft, den richtigen Zeitpunkt für die schrittweise Belastung während der Remodellierungsphase festzulegen.⁽³⁾ Die erwarteten Zeiträume für die vollständige Heilung der verschiedenen Gewebe sind unten aufgeführt:

• Muskeln: bis zu 6 Monate
• Bänder: bis zu 1 Jahr
• Sehnen: bis zu 2-3 Jahre
• Gelenksknorpel: mehr als 3 Jahre

Eine multidisziplinäre Gruppe von Fachleuten aus den Bereichen Tiermedizin, Rehabilitations- und Sportmedizin sowie Physio- und Ergotherapie prüfte die verfügbare Evidenz über die Heilung von Muskel-Skelett-Gewebe.⁽²¹⁾ Den vollständigen Artikel können Sie hier lesen: Fundamental principles of rehabilitation and musculoskeletal tissue healing .⁽²¹⁾ Tabelle 2 in dem Artikel gibt Aufschluss über den Zeitrahmen und die ungefähre Geschwindigkeit der Gewebeheilung. Die Geschwindigkeit der Gewebeheilung hängt von verschiedenen Faktoren wie dem Grad der Gewebeschädigung ab.⁽²¹⁾

• In den Muskeln „stehen Kraft, Flexibilität und Anfälligkeit für erneute Verletzungen in direktem Zusammenhang mit dem Narben-/Fasergewebe, das sich zwischen den heilenden Fasern befindet“.⁽²¹⁾
• Bei Sehnen, Bändern und Faszien dauert die Heilung länger, da diese Strukturen im Allgemeinen weniger durchblutet sind. „Die Geschwindigkeit und der Grad der Heilung hängen von der Vaskularität des Gewebes und dem Ausmaß der Verletzung ab.⁽²¹⁾

Weichteilgewebe muss die drei Phasen der Entzündung, der Reparatur und der Remodellierung durchlaufen, um vollständig zu heilen. Physiotherapeuten können die Heilung unterstützen, indem sie den Zeitverlauf des betroffenen Gewebes kennen und wissen, wann und wie stark sie es während der Remodellierungsphase belasten müssen. Für die Feinabstimmung der Maßnahmen und die Überwachung der Symptome werden gute klinische Entscheidungen erforderlich sein. All diese Faktoren sorgen für eine optimale Wiederherstellung der Weichteile.⁽³⁾

Ressourcen(edit | edit source)

• Akute und chronische Entzündungen
• Wundheilung
• Figure-of-Eight-Messung der Hand
• Figure-of-Eight-Methode zur Messung der Schwellung des Sprunggelenks
• „Peace and Love“-Prinzip

⁽²²⁾

Referenzen(edit | edit source)