Idiopathischer Zehenspitzengang

Einführung(edit | edit source)

Der Zehenspitzengang (oder Zehengang) wird oft als „Fehlen des Fersenauftritts in der Phase des initialen Kontakts des Gangzyklus“ beschrieben.(1) Bei Kindern im Alter von 2 Jahren oder darunter gilt der Zehenspitzengang im Allgemeinen als normale Variante des Gangs; im Alter von 5 Jahren zeigen die Kinder in der Regel eine Dorsalextension des Sprunggelenks beim Fersenauftritt.(1)

Der Zehenspitzengang kann mit bestimmten Erkrankungen, Traumata oder neurogenen Einflüssen in Verbindung gebracht werden.(1) Zu den Erkrankungen, die einen Zehenspitzengang verursachen können, gehören Zerebralparese (CP), Muskeldystrophie, Autismus-Spektrum-Störungen, globale Entwicklungsverzögerungen, Tumore oder Verletzungen der unteren Extremitäten.(1)

Der Zehenspitzengang, der durch eine bestimmte Erkrankung verursacht wird, unterscheidet sich vom idiopathischen Zehenspitzengang (IZSG). IZSG ist ein Oberbegriff für den Zehenspitzengang bei ansonsten gesunden, gehfähigen Kindern. Der IZSG ist eine Ausschlussdiagnose, bei der keine feststellbare Pathologie vorliegt.(2) Der IZSG ist auch bekannt als habitueller Zehenspitzengang und wird im englischsprachigen Raum als „idiopathic toe walking“ oder „congenital short tendo calcaneus“ bezeichnet.(3)

Beim IZSG gibt es keinen Fersenauftritt während des initialen Kontakts, und der Fuß hat während der Standphase des Gangs keinen vollständigen Kontakt mit dem Boden. Das Gewicht wird hauptsächlich auf dem Vorfuß gehalten, oft auf den Mittelfußköpfen.(2)(4)

Der idiopathische Zehenspitzengang kann definiert werden als: „ein Spitzfußgang, anfänglich ohne fixierte Kontrakturen, bei welchem die Muskulatur für die Plantarflexion eine passive Dorsalextension bis mindestens neutral (0°) zulässt, bei gleichzeitiger Inversion im Subtalargelenk und Extension des Knies.“(4)

Der IZSG kann noch vor dem Erwerb der Gehfähigkeit auftreten, zu Beginn des selbständigen Gehens oder innerhalb von sechs Monaten nach Beginn des selbständigen Gehens.(3) Einige Personen mit IZSG gehen intermittierend auf den Zehen, während andere ausschließlich auf den Zehen gehen.(5) Kinder mit IZSG sind im Allgemeinen weniger stabil beim Gehen und haben ein erhöhtes Risiko, auszurutschen oder zu stürzen. Sie können auch Schmerzen im Unterschenkel oder Fuß haben(6) sowie eine eingeschränkte passive Dorsalextension des Sprunggelenks, was diese Kinder für Verletzungen des Sprunggelenks prädisponieren kann.(7)

Damit ein Zehenspitzengang als „idiopathisch“ gilt:(5)

  • muss das Kind mit dem Zehenspitzengang begonnen haben, sobald es selbständig gehen konnte oder kurz danach
  • wird der Zehenspitzengang beidseitig sein (nicht einseitig)
  • sind die Personen mit IZSG zwischen 2 und 21 Jahren alt
    • der Zehenspitzengang bildet sich bei den meisten Kindern spontan zurück.(8)
    • in einer Kohortenstudie wurde festgestellt, dass im Alter von 10 Jahren 79 % der Kinder, die auf Zehenspitzen liefen, spontan einen typischen Gang entwickelt hatten(9)

(10)

Epidemiologie und Ätiologie ( edit | edit source )

Die Berichte über die Inzidenz des IZSG schwanken erheblich und liegen zwischen 2-5 %(3)(11) bis 7-24 %.(12) Der IZSG betrifft Jungen häufiger als Mädchen.(13)

Spitzfuß / Belastung auf dem Vorfuß

Die Ätiologie des IZSG ist unbekannt:(14)

  • Der IZSG ist mit einem Pes equinus (Spitzfuß) im Sprunggelenk verbunden.(15) Personen mit IZSG weisen häufig eine Verkürzung oder eingeschränkte Beweglichkeit der Plantarflexoren des Sprunggelenks auf, die sich im Laufe der Zeit bei anhaltendem Zehenspitzengang entwickelt. Das Bewegungsausmaß der Dorsalextension des Sprunggelenks nimmt demnach ebenfalls mit der Zeit ab.(5) Ursprünglich dachte man, dass das verringerte Bewegungsausmaß eine Ursache für den IZSG ist, aber heute geht man davon aus, dass es als Folge des IZSG auftritt.(2)
  • Bei einigen Personen kann der IZSG eine genetische Komponente aufweisen(14) – bei einigen Kindern mit IZSG gibt es eine positive Familienanamnese.(16)
  • Es besteht eine positive Korrelation zwischen IZSG, Sprachverzögerungen und Lernbehinderungen.(5)
  • Es besteht ein unbestätigter Zusammenhang zwischen IZSG und einigen sensorischen Verarbeitungsstörungen(5) (z. B. bei Kindern mit taktilen, propriozeptiven, vestibulären und visuellen Verarbeitungsstörungen(14)).
    • Bitte beachten Sie, dass die Diagnose IZSG nicht für Personen mit Autismus-Spektrum-Störungen oder Entwicklungsverzögerungen gilt.(5)
  • Es wurde auch vermutet, dass der IZSG aufgrund hyperaktiver Reflexe auftritt – d. h. eine Verzögerung der Reifung des kortikospinalen Trakts würde zu einer mangelnden Hemmung der Dehnungsreflexe und zu einer Zunahme der tiefen Sehnenreflexe führen.(11) In einer Literaturübersicht fanden Lorentzen et al.(11) heraus, dass kortikospinale Bahnen auf der Ebene der Präsynapse der motorischen Neuronen der Plantarflexoren des Sprunggelenks aktiv und bedeutsam sind.

Differenzialdiagnose(edit | edit source)

Der idiopathische Zehenspitzengang ist eine Ausschlussdiagnose. Bei der Differenzialdiagnose müssen die folgenden Erkrankungen ausgeschlossen werden:(2)(17)

Das Toe-Walking-Tool besteht aus einer Reihe von Fragen, die als Hilfsmittel zur Unterscheidung von IZSG von anderen Erkrankungen vorgeschlagen wurden.

Biomechanische Veränderungen ( edit | edit source )

Wenn Kinder mit IZSG älter werden, können bestimmte biomechanische Veränderungen als Folge des ständigen Zehenspitzengehens auftreten:

  • Kinder mit IZSG können verkürzte Achillessehnen und Kontrakturen in den Fuß- und Sprunggelenken aufweisen. Dies ist bei älteren Kindern mit IZSG häufiger der Fall.(3)(2)(4)
  • Kinder mit IZSG entwickeln eine Pronation und möglicherweise eine erhebliche Abduktion des Fußes (d.h., die Zehen zeigen nach außen). Sie können auch eine übermäßige tibiale Torsion aufweisen.(5)
  • Muskelbiopsien zeigen, dass Kinder mit IZSG einen höheren Anteil an Muskelfasern vom Typ I (d. h. tonische, langsam kontrahierende, ermüdungsresistente Slow-Twitch-Fasern) im M. gastrocnemius haben als Muskelfasern vom Typ II (Fast-Twitch-Fasern).(4) (11) Diese Veränderung spiegelt die unterschiedlichen Kräfte und Anforderungen wider, die bei anhaltendem Zehenspitzengang an den M. gastrocnemius gestellt werden.(5)

Management(edit | edit source)

Da es keine eindeutige Ätiologie für den IZSG gibt, weisen Davies et al.(7) darauf hin, dass es schwierig ist, zu bestimmen, ob sich die Behandlung auf das Zehenspitzengehen an sich, auf motorische oder sensorische Probleme oder auf das passive Bewegungsausmaß des Sprunggelenks konzentrieren sollte. Das anfängliche Management des IZSG ist jedoch konservativ. Chirurgische Eingriffe können in Betracht gezogen werden, wenn die konservativen Maßnahmen ausgeschöpft sind.(3) (2)(17)(18)

Konservatives Management ( edit | edit source )

Zu den konservativen Interventionen beim IZSG gehören in der Regel die folgenden:(5)(7)(17)

  • Dehnungen
  • Orthesen oder Nachtschienen
  • Seriengipsverbände („serial casting“)
  • Schuhwerk
  • Auditives Feedback
  • Botulinumtoxin Typ A (BTX)
  • Gangschule / Gehtraining

Physiotherapeutisches Management ( edit | edit source )

Wie bei allen therapeutischen Maßnahmen beginnt die erste Sitzung mit einer gründlichen Befunderhebung, gefolgt von einer Behandlung und einem Wiederbefund.

Befunderhebung(edit | edit source)

Die Bestandteile der physiotherapeutischen Untersuchung für den IZSG werden in der Leitlinie des Cincinnati Children’s Hospital Medical Centre zur Behandlung des idiopathischen Zehenspitzengangs ausführlich erörtert, einschließlich der folgenden Punkte:(3)

  • Subjektive Untersuchung
  • Objektive Untersuchung, einschließlich Screening-Verfahren
  • Körperliche Untersuchung
  • Ganganalyse
  • Grobmotorische Fähigkeiten

Weitere Informationen finden Sie unter: Evidence-based Clinical Care Guideline for Management of Idiopathic Toe Walking.(3)

Subjektive Untersuchung ( edit | edit source )

  • Geburtsanamnese
  • Krankengeschichte
  • Entwicklungsanamnese, einschließlich:
  • Zehenspitzengang in der Familie und/oder Erkrankungen, die mit Zehenspitzengang in Zusammenhang stehen
  • Derzeitige und frühere therapeutische Interventionen wie Ergotherapie, Physiotherapie, Logopädie usw.(3)

Objektives Screening ( edit | edit source )

  • Schmerzbeurteilung anhand einer geeigneten Schmerzskala
  • Screening von Sprache und Sprechen
    • Verwenden Sie den Unterabschnitt „Kommunikation“ des Ages and Stages Questionnaire (geeignet für Kinder im Alter von 4 bis 60 Monaten), falls angezeigt.
  • Ausfüllen des Short Sensory Profile (geeignet für Kinder im Alter von drei Jahren bis 10 Jahren und 11 Monaten) bis zur ersten Behandlungssitzung als Screening der sensorischen Verarbeitung(3)

Körperliche Untersuchung ( edit | edit source )

  • Die neurologische Untersuchung sollte Folgendes umfassen:
  • Die muskuloskelettale Untersuchung sollte Folgendes umfassen:
    • Prüfung des Bewegungsausmaßes:
      • passives Bewegungsausmaß der Dorsalextension des Sprunggelenks in subtalarer Neutralstellung, sowohl mit gebeugtem als auch gestrecktem Knie
      • aktives Bewegungsausmaß der Dorsalextension des Sprunggelenks bei gestrecktem Knie
    • Muskellängentests, einschließlich:
      • Thomas-Test (Hüftbeuger)
      • Längentest der ischiokruralen Muskulatur (Hamstrings)
        • Die Länge der ischiokruralen Muskulatur variiert je nach Alter – der Hamstring-Index fasst diese Längenänderungen zusammen
    • Ausrichtung der unteren Extremitäten, einschließlich:
      • Oberschenkel-Fuß-Winkel
      • Rückfuß-/Vorfußausrichtung in subtalarer Neutralstellung (in Entlastung)
    • Haltung im Stehen
    • Kraft der folgenden Muskeln durch manuelle Muskeltests und/oder funktionelle Assessments:
      • M. tibialis anterior
      • M. gastrocnemius
    • Beurteilung von Rumpf und Core-Muskulatur(3)
  • Untersuchung des Gangs:
    • Observational Gait Scale
    • Bericht der Eltern über den prozentualen Anteil der Zeit, in dem im Zehenspitzengang gelaufen wird(3)
  • Beurteilung der grobmotorischen Fähigkeiten, einschließlich:
    • Vom Stand in die Hocke und zurück; Fußstellung in der Hocke
    • Transfer vom Boden zum Stand
    • Treppe
    • Gleichgewicht, einschließlich:
      • statisches und dynamisches Gleichgewicht
      • Einbeinstand
      • Schwebebalken-Test
      • Springen und Hüpfen
    • Koordination
    • Bestimmung der Notwendigkeit einer standardisierten Untersuchung(3)

Weitere Einzelheiten zum progressiven Wiederbefund bei Folgesitzungen finden Sie in der Leitlinie des Cincinnati Children’s Hospital Medical Centre.

(19)

Physiotherapeutische Maßnahmen ( edit | edit source )

Die Rolle des Physiotherapeuten bei der Behandlung des IZSG ist mehrdimensional und umfasst:(4)

  • Hands-on-Therapie
    • Aktive und passive Übungen mit Schwerpunkt auf der Beweglichkeit des Sprunggelenks. Bei der Dehnung von M. gastrocnemius und M. soleus ist darauf zu achten, dass die Übungen in subtalarer Neutralstellung durchgeführt werden.
    • Krafttraining, insbesondere des M. tibialis anterior und der Rumpfmuskulatur
    • Gehtraining, einschließlich Training auf dem Laufband
    • Kinesiologisches Taping entlang des M. tibialis anterior
    • Heimübungsprogramm
  • Zusätzlich zu den oben genannten Maßnahmen kann der Physiotherapeut auch an der Behandlung mit Schuhen, Schienen/Gipsverbänden und Orthesen beteiligt sein.

Operatives Management ( edit | edit source )

Zu den in der Literatur beschriebenen chirurgischen Eingriffen gehören:

Die Nebenwirkungen der operativen Behandlung umfassen nach Berichten von Caserta et al.(17) und Van Kuijk et al.(2) eine übermäßige Dorsalextension des Sprunggelenks nach der Achillessehnenverlängerung.

Ressourcen(edit | edit source)

Referenzen(edit | edit source)

  1. 1.0 1.1 1.2 1.3 Caserta A, Morgan P, Williams C. Identifying methods for quantifying lower limb changes in children with idiopathic toe walking: A systematic review. Gait Posture. 2019 Jan;67:181-6.
  2. 2.0 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8 Van Kuijk AA, Kosters R, Vugts M, Geurts AC. Treatment for idiopathic toe walking: a systematic review of the literature. Journal of rehabilitation medicine. 2014 Nov 1;46(10):945-57.
  3. 3.00 3.01 3.02 3.03 3.04 3.05 3.06 3.07 3.08 3.09 3.10 3.11 Le Cras S, Bouck J, Brausch S, Taylor-Haas A. Evidence-based Clinical Care Guideline for Management of Idiopathic Toe Walking. Cincinnati Children’s Hospital Medical Center. Guideline 040, pages 1-17 (2011).
  4. 4.0 4.1 4.2 4.3 4.4 Dilger N. Idiopathic Toe Walking: A diagnosis of Exclusion or a Developmental Marker. Los Angeles, California. Footprints Pediatric Physical Therapy. 2005.
  5. 5.0 5.1 5.2 5.3 5.4 5.5 5.6 5.7 5.8 Eskay K. Idiopathic Toe Walking Course. Plus, 2023.
  6. Soangra R, Shiraishi M, Beuttler R, Gwerder M, Boyd L, Muthukumar V, Trabia M, et al. Foot contact dynamics and fall risk among children diagnosed with idiopathic toe walking. Applied Sciences. 2021; 11(6):2862.
  7. 7.0 7.1 7.2 Davies K, Black A, Hunt M, Holsti L. Long-term gait outcomes following conservative management of idiopathic toe walking. Gait Posture. 2018 May;62:214-219.
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  9. Engström P, Tedroff K. Idiopathic toe-walking: prevalence and natural history from birth to ten years of age. J Bone Joint Surg Am. 2018 Apr 18;100(8):640-7.
  10. Paediatric Foot & Ankle. Toe Walking What Every Parent Should Know. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=L8__feVE3lI (last accessed 25/04/2022)
  11. 11.0 11.1 11.2 11.3 Lorentzen J, Willerslev‐Olsen M, Hüche Larsen H, Svane C, Forman C, Frisk R, Farmer SF, Kersting U, Nielsen JB. Feedforward neural control of toe walking in humans. The Journal of physiology. 2018 Jun;596(11):2159-72.
  12. Sobel E, Caselli MA, Velez Z. Effect of persistent toe walking on ankle equinus. Analysis of 60 idiopathic toe walkers. Journal of the American Podiatric Medical Association. 1997 Jan;87(1):17-22.
  13. Caserta AJ, Pacey V, Fahey MC, Gray K, Engelbert RH, Williams CM. Interventions for idiopathic toe walking. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2019(10).
  14. 14.0 14.1 14.2 Kononova S, Kashparov M, Xue W, Bobkova N, Leonov S, Zagorodny N. Gut microbiome dysbiosis as a potential risk factor for idiopathic toe-walking in children: a review. Int J Mol Sci. 2023 Aug 25;24(17):13204.
  15. Caserta A, Morgan P, McKay MJ, Baldwin JN, Burns J, Williams C. Children with idiopathic toe walking display differences in lower limb joint ranges and strength compared to peers: a case control study. Journal of Foot and Ankle Research. 2022 Dec;15(1):1-8.
  16. Bauer JP, Sienko S, Davids JR. Idiopathic Toe Walking: An Update on Natural History, Diagnosis, and Treatment. Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons. 2022 Nov 15;30(22):e1419-30.
  17. 17.0 17.1 17.2 17.3 17.4 17.5 17.6 17.7 Caserta AJ, Pacey V, Fahey M, Gray K, Engelbert RH, Williams CM. Interventions for idiopathic toe walking. Cochrane Database Syst Rev. 2019 Oct 6;10(10):CD012363.
  18. Harkness-Armstrong, C., Maganaris, C., Walton, R., Wright, D.M., Bass, A., Baltzoloulos, V. and O’Brien, T.D., 2022. Children who idiopathically toe-walk have greater plantarflexor effective mechanical advantage compared to typically developing children. European Journal of Applied Physiology, 122(6), pp.1409-1417.
  19. AMy Sturkey. #5 A Comparison of Walking in Typical vs Toe Walkers: Pediatric Physical Therapy for Toe Walkers. Available from:https://www.youtube.com/watch?v=BIUrcHDLD1M (last accessed 26/04/2022


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