Allgemeiner Überblick über rheumatoide Arthritis für Rehabilitationsfachleute

Einleitung(edit | edit source)

Die rheumatoide Arthritis (RA) ist eine „chronisch-entzündliche Autoimmunerkrankung, die in der Regel mit einer Gelenkentzündung einhergeht, die zu Schmerzen, Abgeschlagenheit und einer Beeinträchtigung der körperlichen Leistungsfähigkeit und der Arbeitsproduktivität führt, was sich negativ auf die gesundheitsbezogene Lebensqualität auswirkt.“⁽¹⁾

RA betrifft häufig die Hände, Handgelenke, Schultern, Ellenbogen, Knie, Sprunggelenke und Füße.⁽²⁾ Da es sich um eine systemische Erkrankung handelt, kann sie eine Reihe von Körpersystemen erheblich beeinträchtigen, darunter das Herz-Kreislauf- und das Atmungssystem.^(2)(3)(4) Ohne angemessene Behandlung kann die RA zu langfristiger Behinderung, Schmerzen und vorzeitigem Tod führen.⁽⁵⁾⁽⁶⁾ Die medikamentöse Behandlung ist zwar die wichtigste Grundlage für die Behandlung der RA,⁽⁵⁾ Rehabilitationsfachleute können jedoch eine Rolle beim nichtmedikamentösen Management dieser Erkrankung spielen.⁽²⁾

Epidemiologie(edit | edit source)

RA betrifft etwa 1 % der Weltbevölkerung⁽³⁾ und bis zu 3 % der älteren Menschen.⁽⁵⁾ Sie tritt bei Frauen 2–3 Mal häufiger als bei Männern auf.⁽⁶⁾ Mit der Verbesserung der medizinischen Behandlung scheinen der Schweregrad, die Sterblichkeit und die damit verbundenen Komorbiditäten jedoch zu sinken.⁽⁷⁾

Die Neuerkrankungsrate der RA erreicht ihren Gipfel meist in jüngeren Bevölkerungsgruppen (ca. 30-60 Jahre), obwohl die genauen Altersangaben in der Literatur variieren:⁽⁸⁾⁽⁹⁾

• In der Literatur wird zwischen der RA des jüngeren und des höheren Lebensalters (d.h. nach 60 Jahren) unterschieden^(8)(10)
• Slobodin⁽¹¹⁾ stellt fest, dass der Gipfel der Neuerkrankungsrate der RA gestiegen ist
  • in den 1930er Jahren lag die höchste Inzidenz bei Personen im Alter von 30 Jahren.
  • in den 2010er Jahren lag die höchste Inzidenz bei Personen im Alter von 50 bis 60 Jahren

Risikofaktoren (edit | edit source)

RA ist eine multifaktorielle Erkrankung, die mit verschiedenen genetischen, umweltbedingten und anderen Faktoren in Verbindung gebracht wird:⁽³⁾

• genetische Faktoren: Die HLA-DRB1-Allele sind mit einem erhöhten Risiko für die Entwicklung von RA verbunden⁽¹²⁾
• bestimmte Umweltfaktoren bei genetisch prädisponierten Personen, wie z.B.:
  • Rauchen
  • Infektionen (z.B. Parodontitis,⁽³⁾ Epstein-Barr-Virus, bakterielle Superantigene usw.)⁽¹³⁾
  • Nahrungsmittel⁽³⁾
• hormonelle Faktoren:⁽¹³⁾
  • es wird angenommen, dass die Auswirkungen von Östrogen auf die Immunfunktion eine Rolle bei der Prävalenz von RA bei Frauen spielen
  • andere geschlechtsspezifische Faktoren spielen wahrscheinlich ebenfalls eine Rolle

Klinische Merkmale (edit | edit source)

Häufige artikuläre Symptome der RA sind:^(2)(14)

• symmetrische Gelenkschmerzen (Handgelenke, Fingergrundgelenke, Knie, Sprunggelenke, Füße und die obere Halswirbelsäule sind häufig betroffen)
• Morgensteifigkeit, die länger als eine Stunde anhält, oder Steifigkeit nach Inaktivität
• die Gelenke können sich nach mehr als einer Stunde Inaktivität warm und schmerzempfindlich anfühlen
• Beweglichkeitseinschränkungen
• Fehlstellung (Deformität)

Typische Gelenkfehlstellungen (edit | edit source)

Halswirbelsäule (HWS): Die Prävalenz der atlantoaxialen Instabilität (AAI) bei Menschen mit RA liegt bei 40-85 %⁽¹⁵⁾

• Hypermobilität zwischen C1 und C2
• Laxität des Lig. transversum atlantis
• Subluxationsrisiko
• mögliche neurologische Beteiligung

Hand:⁽¹⁴⁾

• Schwanenhalsdeformität
• Knopflochdeformität
• Ulnardeviation
• 90-90-Deformität des Daumens oder „Z-Daumen“ (Flexion des Grundgelenks und Hyperextension des Endgelenks)

• 

  Schwanenhalsdeformität

• 

  Knopflochdeformität

Knie:⁽¹⁴⁾

• Genu valgum
• Bakerzyste

Sprunggelenk / Fuß:⁽¹⁴⁾

• Pronation
• Hallux valgus
• Krallenzehen

• 

  Bakerzyste

• 

  Hallux valgus

• 

  Krallenzehen

Andere Symptome und extraartikuläre Manifestationen:^{(2)(3)(14)(16)}

• pulmonale Probleme (z.B. Pleuritis, Pleuraergüsse, Lungenfibrose, interstitielle Lungenerkrankung und Arteriitis)⁽³⁾
• kardiovaskuläre Probleme (z.B. Atherosklerose, Arterienversteifung, koronare Arteriitis, Herzinsuffizienz, Herzklappenerkrankungen und fibrinöse Perikarditis)⁽³⁾
• Felty-Syndrom (d.h. Leukozyto- bzw. Neutropenie, Splenomegalie und rheumatoide Arthritis)⁽¹⁷⁾
• trockene Augen und Mund (Sjögren-Syndrom)
• Taubheitsgefühl, Kribbeln oder Brennen in den Händen und Füßen
• Schlafprobleme
• Rheumaknoten
  • diese treten eher bei Personen mit seropositiver RA mit erosiver Erkrankung auf⁽³⁾ (siehe Abschnitt Pathophysiologie für Informationen über seropositive / seronegative RA)
• Erschöpfung / Fatigue
• reduzierte kognitive Funktion
• Sarkopenie
• Osteoporose
• Vaskulitis (kann zu „Hautmanifestationen, gastrointestinalen Komplikationen, Herzerkrankungen und pulmonalen Manifestationen“ führen)⁽³⁾

Pathophysiologie(edit | edit source)

Man unterscheidet zwei Subtypen der RA:^(16)(18)

• seropositive RA:⁽¹⁸⁾
  • Autoantikörper, wie der Rheumafaktor (RF) und CCP-Antikörper (Antikörper gegen citrullinierte Proteine, auch ACPA genannt), sind vorhanden
  • Autoantikörper sind bei 50 % der Menschen mit früher RA und bis zu 80 % der Menschen mit etablierter RA vorhanden
  • CCP-Antikörper sind bei etwa 67 % der Menschen mit RA vorhanden⁽¹⁶⁾

• seronegative RA:⁽¹⁸⁾
  • wird oft als weniger schwerwiegend als die seropositive RA angesehen, es gibt jedoch einige Kontroversen⁽¹⁹⁾
    • Volkov et al. stellen fest, dass viele Menschen mit RF-negativer oder ACPA-negativer RA keine „chronisch progrediente Krankheit“ entwickeln⁽¹⁸⁾
    • Carbonell-Bobadilla et al.⁽¹⁹⁾ weisen darauf hin, dass bei seronegativer RA möglicherweise weniger Gelenkschäden auftreten, das langfristige kardiovaskuläre Risiko jedoch ähnlich ist
  • andere Arten von Autoantikörpern können vorhanden sein⁽²⁰⁾

Allgemeiner Überblick über die Pathophysiologie der rheumatoiden Arthritis (edit | edit source)

Die Pathophysiologie der RA ist komplex. Die folgenden Punkte beschreiben die Pathophysiologie der seropositiven RA. Bitte beachten Sie, dass Patienten unterschiedliche pathogene Wege und Zelllinien haben können:^{(13)(16)(21)(22)}

• eine genetisch veranlagte Person ist einem Umweltauslöser ausgesetzt (z.B. Rauchen oder Infektionen) – dies kann eine Störung der Immunität verursachen
• eine gestörte Immunität kann zur Citrullinierung einiger Proteine führen (Citrullinierung bedeutet, dass sich die Aminosäure Arginin in Citrullin umwandelt)⁽²³⁾
• antigen-präsentierende Zellen erkennen diese modifizierten Proteine als fremd und transportieren sie zu Lymphknoten, Schleimhäuten und lymphatischem Gewebe, wo sie CD4+ T-Helferzellen aktivieren
• dies stimuliert die B-Zellen, sich zu vermehren und in Plasmazellen zu differenzieren
• diese Plasmazellen produzieren Autoantikörper (d.h. CCP-Antikörper und Rheumafaktor)
  • CCP-Antikörper können nachgewiesen werden, bevor sich bei Menschen mit RA Gelenkbeschwerden entwickeln⁽¹⁶⁾
  • die Produktion von CCP-Antikörpern deutet auf einen „Bruch der immunologischen Toleranz“ hin⁽¹⁶⁾

• Autoantikörper können dann in die Gelenksynovialis wandern

• symmetrische Schwellungen in den kleinen Gelenken sind der „äußere Ausdruck einer Entzündung der Synovialmembran nach einer Immunaktivierung“⁽¹⁶⁾

• sobald die Autoantikörper in der Synovialis sind, produzieren sie proinflammatorische Zytokine (z.B. Interferon-gamma und Interleukine).
• dies veranlasst Makrophagen, Monozyten und Synovialfibroblasten zur Freisetzung von Zytokinen wie Tumor-Nekrose-Faktor alpha (TNF alpha), Interleukin 6 (IL-6) und IL-1
• Synovialfibroblasten beginnen dann, sich übermäßig zu vermehren, was die Gelenkentzündung verstärkt (d. h. synoviale Hyperplasie)
• die aktivierten Synovialzellen produzieren den Pannus, eine verdickte Synovialmembran aus Granulationsgewebe mit invasivem Wachstum
• die Pannusbildung wird begleitet von einer Degradation von Knorpel und Knochen
• aktivierte Synovialzellen produzieren Proteasen, die den Knorpel abbauen
• Entzündungszytokine führen zu einer erhöhten Aktivität der Osteoklasten (Zellen, die Knochen abbauen) – es findet auch eine verringerte Aktivität der Osteoblasten statt (Zellen, die Knochen reparieren/neu bilden)
• als Folge kommt es zum Verlust des artikulären Knochens und Osteoporose
• CCP-Antikörper und RF bilden Immunkomplexe, die das Komplementsystem aktivieren (ein wichtiger Teil des angeborenen Immunsystems),⁽²⁴⁾ was zu chronischer Entzündung führt
• Angiogenese (d.h. die Bildung neuer Kapillaren aus bestehenden Blutgefäßen)⁽²⁵⁾ tritt parallel zur chronischen Entzündung auf – dadurch können mehr Entzündungszellen in die Gelenke wandern
• dies produziert zusätzliche proinflammatorische Faktoren, die bestehende Prozesse verschlimmern
• bei fortschreitender RA sind mehrere Gelenke auf beiden Seiten des Körpers betroffen
• proinflammatorische Zytokine breiten sich auch auf andere Teile des Körpers aus und verursachen extraartikuläre Symptome, wie zum Beispiel
  • Vaskulitis
  • Rheumaknoten
  • Proteinabbau in der Skelettmuskulatur
• die RA kann zu- und abnehmen, mit verschiedenen Exazerbationen (Schüben) und Phasen der Remission⁽²⁶⁾

Dieser komplexe Prozess wird in Rheumatoid arthritis: pathological mechanisms and modern pharmacologic therapies ausführlich erläutert⁽¹⁶⁾ sowie in den folgenden Videos:

Diagnose(edit | edit source)

Diagnostische Tests (edit | edit source)

Die folgenden Labortests helfen bei der Diagnose einer seropositiven RA:⁽¹⁴⁾

• Rheumafaktor (RF)
  • etwa 80 % der Menschen mit RA sind RF-positiv
  • Falsch-Positiv-Rate: etwa 5 %
• CCP-Antikörper (Antikörper gegen citrullinierte Proteine, ACPA)
  • das Auftreten von CCP-Antikörper wird häufig zur Diagnose und Vorhersage der RA verwendet
  • dieser Test hat eine hohe Spezifität von >97 %⁽¹⁶⁾
  • Die Sensitivitätsraten schwanken in der Literatur, von 50-95 %^(27)(28)(29)

Andere Tests umfassen:⁽¹⁴⁾

• C-reaktives Protein (CRP): allgemeiner Entzündungsmarker
• Blutsenkungsgeschwindigkeit (BSG / ESR)
  • relative Aktivität des Krankheitsprozesses
  • unspezifisches Maß für Entzündungen
• großes Blutbild
• Röntgenbilder
  • nicht zur frühen Erkennung einer RA geeignet⁽³⁰⁾
  • in den späteren Stadien kann auf dem Röntgenbild Folgendes zu erkennen sein:
    • unregelmäßige Gelenkoberflächen
    • Gelenkspaltverschmälerung
    • abnorme Gelenkausrichtung
• Synoviaanalyse
  • erhöhte Zellzahl weißer Blutkörperchen
  • erhöhte Kollagenase
  • vermehrt Debris (Proteine)

Diagnostische Kriterien (edit | edit source)

Die Klassifikationskriterien des American College of Rheumatology (ACR) von 1987 für RA lauteten wie folgt:⁽³¹⁾

• Morgensteifigkeit in und um die Gelenke, die mindestens eine Stunde lang anhält
• Weichteilschwellung von 3 oder mehr Gelenkbereichen
• Schwellung der proximalen Interphalangeal-, Metacarpophalangeal- oder Handgelenke
• symmetrische Schwellung
• Rheumaknoten
• Positiver Rheumafaktor
• Erosionen und/oder periartikuläre Osteopenie in Hand- und/oder Fingergelenken, im Röntgenbild sichtbar

Die ersten vier Kriterien mussten seit mindestens 6 Wochen vorliegen. In diesem System bestand eine rheumatoide Arthritis, wenn 4 oder mehr der oben genannten Kriterien erfüllt waren.⁽³¹⁾

Obwohl diese Kriterien „als Maßstab für die Definition der Krankheit allgemein anerkannt wurden“,⁽³⁰⁾ gab es deutliche Einschränkungen, da sie darauf ausgelegt waren, Personen mit etablierter RA von anderen rheumatologischen Erkrankungen zu unterscheiden. Sie halfen daher nicht, Personen mit früher RA zu identifizieren.⁽³⁰⁾

Die überarbeiteten, in 2010 veröffentlichten gemeinsamen Diagnosekriterien des ACR und der EULAR (European League Against Rheumatism) für RA basieren auf einem System, in welchem jeweils Punkte für die folgenden Kriterien vergeben werden:⁽³⁰⁾

• Gelenkbeteiligung: 1 großes Gelenk = 0; 2-10 große Gelenke = 1; 1-3 kleine Gelenke (mit oder ohne Beteiligung eines großen Gelenks) = 2; 4-10 kleine Gelenke (mit oder ohne Beteiligung eines großen Gelenks) = 3; >10 Gelenke (mindestens 1 kleines Gelenk) = 5
• Serologie (mindestens ein Testergebnis ist für die Klassifikation erforderlich): negativer RF und negativer ACPA = 0; niedrig positiver RF oder niedrig positiver ACPA = 2; hoch positiver RF oder hoch positiver ACPA = 3
• Entzündungsparameter (mindestens ein Testergebnis ist für die Klassifikation erforderlich): normales CRP und normale BSG = 0; abnormales CRP oder abnormale BSG = 1
• Dauer der Symptome: < 6 Wochen = 0; 6 oder mehr Wochen = 1

Eine RA liegt vor, wenn ein Wert von 6 oder mehr erreicht wird.
⁽³⁰⁾

Klicken Sie hier, um die 2010 ACR/ EULAR Diagnosekriterien für RA in Tabellenform zu sehen.

Management der rheumatoiden Arthritis (edit | edit source)

In den letzten Jahrzehnten hat es viele Entwicklungen bei der Behandlung der RA gegeben.⁽²⁾ Während das primäre Management medikamentös ist, spielen auch verschiedene nichtmedikamentöse Interventionen eine Rolle, darunter Patientenedukation, Bewegung, Physio- und Ergotherapie.⁽³²⁾

Medikamentöse Behandlung (edit | edit source)

Die medikamentöse Behandlung zielt darauf ab, die Gelenkentzündung zu verringern und das Fortschreiten der Krankheit zu hemmen.⁽¹⁴⁾

Krankheitsmodifizierende Antirheumatika (DMARDS) (edit | edit source)

„Die frühe Diagnose und Intervention mit einem krankheitsmodifizierenden Antirheumatikum (DMARD) bleibt der Eckpfeiler der Behandlung, um die Entzündung zu kontrollieren, Gelenk- und Organschäden zu verhindern und das Sterberisiko zu verringern.“

DMARDS („Disease Modifying Antirheumatic Drugs“, auch Basistherapeutika genannt) umfassen 1) csDMARDs: konventionelle synthetische DMARDs (z.B. Methotrexat), 2) tsDMARDs: auf spezifische Molekularstrukturen abzielende synthetische DMARDs (z.B. Janus-Kinase (JAK)-Inhibitoren), und 3) bDMARDs: biologische DMARDs / Biologika (z.B. TNF-Inhibitoren oder Nicht-TNF-Inhibitoren).

• niedrig dosiertes Methotrexat ist die wichtigste Erstbehandlung für RA
• 25-40 % der Patienten erfahren signifikante Verbesserungen mit Methotrexat allein
• bei unzureichendem Ansprechen der Patienten können andere Wirkstoffe (z.B. ein JAK-Inhibitor oder Biologikum) eingesetzt werden⁽¹³⁾

Der folgende Artikel enthält eine ausführliche Diskussion über DMARDs bei RA: Current therapeutic options in the treatment of rheumatoid arthritis.⁽³²⁾ Die folgenden optionalen Videos bieten eine einfache Zusammenfassung der DMARDs bei RA:

Andere Medikamente (edit | edit source)

Nichtsteroidale Antirheumatika (NSARs): z.B. Ibuprofen, Naproxen⁽¹⁴⁾

• lindern Schmerzen und verbessern die Funktion, indem sie die akute Entzündung verringern
• können die Symptome lindern, sind aber nicht in der Lage, den Krankheitsverlauf der RA zu verändern⁽³⁵⁾

Kortikosteroide: z.B. Dexamethason, Kortison⁽¹⁴⁾

• besitzen eine Reihe von Nebenwirkungen
• können die Symptome lindern, sind aber nicht in der Lage, den Krankheitsverlauf der RA zu verändern⁽³⁵⁾

Nichtmedikamentöse Behandlung (edit | edit source)

„Trotz der Verfügbarkeit wirksamer Medikamente gibt es einen erheblichen Anteil von Patienten mit anhaltender oder wiederkehrender Krankheitsaktivität, mit oder ohne Gelenkschäden. Außerdem mehren sich die Nachweise für ein erhöhtes kardiovaskuläres Risiko bei Patienten mit entzündlichen Gelenkerkrankungen. Infolgedessen benötigen viele Patienten eine zusätzliche, nicht pharmakologische Behandlung, einschließlich Physiotherapie.“⁽²⁾

Die Rehabilitation kann zwar den Krankheitsprozess der RA nicht beeinflussen, aber sie kann die Funktion unterstützen!

Das NICE⁽³⁶⁾ empfiehlt, dass Menschen mit RA von verschiedenen Fachbereichen des Rehabilitationsteams betreut werden, darunter Physiotherapie, Ergotherapie, Podologie und Psychologie.

Übungen / Körperliche Aktivität (edit | edit source)

Es gibt Evidenz dafür, dass eine Steigerung der körperlichen Aktivität / Bewegung bei Symptomen helfen und die Auswirkungen systemischer Manifestationen von RA verringern kann.⁽³⁷⁾ Im Allgemeinen sind Menschen mit rheumatischen und muskuloskelettalen Krankheiten jedoch weniger aktiv als gesunde Kontrollpersonen⁽³⁸⁾ und bewegen sich weniger, als in internationalen Leitlinien empfohlen wird (insbesondere in der Altersgruppe <55 Jahren).⁽³⁹⁾

Das folgende optionale Video wird Ihnen helfen, mehr über Bewegung bei rheumatoider Arthritis zu erfahren. Die wichtigsten Punkte aus dem Video sind:⁽⁴⁰⁾

• alle Arten von Übungen / Training bringen ähnliche Vorteile, berücksichtigen Sie also die Vorlieben Ihres Patienten
• das Training muss individuell an die Bedürfnisse des Patienten angepasst werden (z. B. verfügbare Zeit, Interessen, Zugang zu Geräten, Funktion usw.)
• sehen Sie sich die aktuelle Funktion an und vergleichen Sie diese mit der erforderlichen Funktion Ihres Patienten
• berücksichtigen Sie neben Übungsplänen auch das allgemeine körperliche Aktivitätsniveau
• beziehen Sie Kraft-, Ausdauer- und kardiovaskuläre Komponenten in einen Trainingsplan ein

⁽⁴⁰⁾

Peter et al.⁽²⁾ haben einen Leitfaden für die klinische Praxis erstellt, in dem die physiotherapeutische Befunderhebung und Behandlung von Menschen mit rheumatoider Arthritis detailliert beschrieben wird. Er ist hier verfügbar: Clinical practice guideline for physical therapist management of people with rheumatoid arthritis.

Das Programm Strengthening And Stretching for Rheumatoid Arthritis of the Hand (SARAH) gilt als klinisch wirksame und kostengünstige Zusatzbehandlung zur Verbesserung der Handfunktion bei Menschen mit rheumatoider Arthritis.^(41)(42) Weitere Informationen zu diesem Programm finden Sie hier und in dem folgenden Video:

⁽⁴³⁾

Sonstige nichtmedikamentöse Interventionen (edit | edit source)

• Patientenedukation (in allen Stadien des Krankheitsverlaufs relevant)^(44)(2)(14)
  • fügen Sie Informationen über RA und die Bedeutung von Bewegung und einem gesunden Lebensstil hinzu
  • Strategien zur Verringerung der Behinderung (innerhalb Ihres spezifischen Aufgabenbereichs) – z. B. Verteilung von Lasten, Verwendung von Hilfsmitteln
  • unterstützen Sie den Patienten dabei, körperlich aktiv zu sein, teilen Sie die Energie jedoch je nach Erschöpfungsgrad über den Tag/die Woche auf
  • erkennen Sie Barrieren für Bewegung/körperliche Aktivität an und gehen Sie diese an
    • zu den Barrieren können mangelndes Wissen, fehlende soziale Unterstützung, Schmerzen, Fatigue, die Angst, dass Bewegung die Gelenke schädigt, usw. gehören

• Gelenkschutz ⁽¹⁴⁾
  • vermeiden Sie es, in die Fehlstellung hinein zu bewegen
  • nutzen Sie die stabilsten Positionen
  • vermeiden Sie repetitive Aufgaben

• Energieerhaltung
  
  • berücksichtigen Sie systemische Komplikationen, z. B. eine eingeschränkte Herz-Kreislauf-Funktion

• Hilfsmittel

Zusätzliche Ressourcen (edit | edit source)

• Peter WF, Swart NM, Meerhoff GA, Vliet Vlieland TPM. Clinical practice guideline for physical therapist management of people with rheumatoid arthritis. Phys Ther. 2021 Aug 1;101(8):pzab127.
• Majnik J, Császár-Nagy N, Böcskei G, Bender T, Nagy G. Non-pharmacological treatment in difficult-to-treat rheumatoid arthritis. Front Med (Lausanne). 2022 Aug 29;9:991677. doi: 10.3389/fmed.2022.991677. PMID: 36106320; PMCID: PMC9465607.
• National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Rheumatoid arthritis in adults: management: NICE guideline (NG100). 2018 (updated 2020).

Referenzen(edit | edit source)