Originale Autorin – Ewa Jaraczewska basierend auf dem Kurs von Micaela Weinberg
Top-Beitragende – Ewa Jaraczewska und Jess Bell
Die Tuba auditiva (Ohrtrompete, Eustachische Röhre, Tuba pharyngotympanica) ist eine kleine Struktur mit einer Länge von etwa 35–45 mm und einem Durchmesser von 2–3 mm.(1) Eine Funktionsstörung (Dysfunktion) dieser Röhre kann zu anhaltenden Symptomen führen, die die Lebensqualität beeinträchtigen, darunter das Gefühl verstopfter Ohren, das Gefühl, unter Wasser zu sein, Benommenheit, Gleichgewichtsstörungen, Tinnitus und Kopfschmerzen. Die Tuba auditiva und das Kiefergelenk sind anatomisch eng miteinander verbunden. Dieser Artikel befasst sich mit der Beziehung zwischen diesen Strukturen und der Frage, wie Physiotherapeuten bei der Behandlung einer Tubenfunktionsstörung einbezogen werden können.
Die Tuba auditiva erstreckt sich vom Mittelohr bis zum Nasenrachenraum (Nasopharynx).(2) Sie besteht aus zwei Teilen: einem oberen und einem unteren Abschnitt, die jeweils unterschiedliche Eigenschaften und Funktionen aufweisen.(1)
Der obere Abschnitt, auch knöcherner Teil (Pars ossea) genannt, befindet sich im Felsenbein (Pars petrosa ossis temporalis). Er ist starr, steht in direkter Verbindung mit der Paukenhöhle und bleibt stets offen (durchgängig).
Der untere Abschnitt (knorpeliger Teil, Pars cartilaginea) besteht aus Faserknorpel und macht etwa zwei Drittel der gesamten Länge der Röhre aus. Er bleibt in Ruhe geschlossen und öffnet sich nur bei bestimmten Bewegungen.
Der permanent offene knöcherne Teil sorgt für eine stabile Verbindung zum Mittelohr. Gleichzeitig dient der dynamische knorpelige Teil als Ventil, das sich als Reaktion auf Druckveränderungen und den Bedarf an Drainage öffnet und schließt.(3)
Die vier Muskeln der Tuba auditiva sind der M. tensor veli palatini, der M. levator veli palatini, der M. salpingopharyngeus und der M. tensor tympani.
Der M. tensor veli palatini entspringt der Fossa scaphoidea des Keilbeins (Os sphenoidale), zieht dann zwischen der Lamina medialis des Proc. pterygoideus und dem M. pterygoideus medialis nach kaudal und setzt an der Gaumenaponeurose (Aponeurosis palatina) an – einer faserigen Bindegewebsschicht innerhalb des weichen Gaumens (Gaumensegel), die am hinteren Rand des harten Gaumens befestigt ist und als Ankerpunkt für mehrere an der Funktion der Tuba auditiva beteiligte Muskeln dient.(5) Die Hauptfunktionen des M. tensor veli palatini bestehen darin, den weichen Gaumen (Gaumensegel) zu spannen und die Tuba auditiva zu öffnen.(1) Er wird vom Unterkieferast (N. mandibularis, V3) des N. trigeminus innerviert, der auch die Kaumuskulatur versorgt. Diese gemeinsame Innervation könnte eine neurophysiologische Verbindung zwischen der Kiefergelenkfunktion und der Steuerung der Tuba auditiva herstellen.(3) So können beispielsweise Schmerzen im Kiefergelenk oder in der Kaumuskulatur eine Rückkopplungsschleife des N. trigeminus auslösen, die die neurale Aktivität weg von der Stabilisation und hin zu Muskeln verlagert, die eine präzise Koordination und zeitliche Abstimmung erfordern, wie beispielsweise den M. tensor veli palatini.
Diese veränderte neurale Aktivität kann die Funktion des M. tensor veli palatini stören und zu einer verzögerten oder schlecht koordinierten Kontraktion führen, was die Öffnung der Tuba auditiva beeinträchtigen könnte.(3)
Der M. levator veli palatini unterstützt die Funktion des M. tensor veli palatini, indem er den weichen Gaumen (Gaumensegel) während der Öffnung der Tuba auditiva anhebt.(1) Er entspringt am Felsenbein und am knorpeligen Teil der Tuba auditiva und setzt an der Gaumenaponeurose an. Seine Innervation erfolgt über den N. vagus. Manuelle Therapietechniken können seine Funktion über fasziale Verbindungen beeinflussen, da sowohl der M. levator veli palatini als auch der M. tensor veli palatini an der Gaumenaponeurose innerhalb des weichen Gaumens ansetzen, die direkt tastbar ist.(3)
Die M. uvulae, M. palatopharyngeus und M. palatoglossus bilden zusammen mit dem M. tensor veli palatini und dem M. levator veli palatini einen Teil des weichen Gaumens.
Obwohl sie nicht als Muskeln der Tuba auditiva klassifiziert werden, kann eine muskuläre Dysfunktion dieser Strukturen den gesamten weichen Gaumen beeinträchtigen und die Funktion der Tuba auditiva beeinflussen.
Der M. tensor tympani strafft das Trommelfell, was indirekt die Funktion der Tuba auditiva beeinflussen kann.
Er wird ebenso wie der M. tensor veli palatini über den Unterkieferast des N. trigeminus innerviert, was die neurologischen Verbindungen zwischen der Kieferfunktion und der Mechanik des Mittelohrs untermauert.
Der M. salpingopharyngeus, der sich im knorpeligen Teil der Tuba auditiva befindet, wird über den Plexus pharyngeus vom N. vagus innerviert.
Die Hauptfunktionen der Tuba auditiva bestehen im Druckausgleich zwischen dem Mittelohr und der Außenluft sowie in der Drainage von Flüssigkeit aus dem Mittelohr in den Nasenrachenraum.(6)(7)
Die Tuba auditiva sorgt für den Druckausgleich zwischen der Außenluft und der Paukenhöhle.(1) Dies ist eine wichtige Funktion, da sie die normale Bewegung und Schwingung des Trommelfells und der Gehörknöchelchen des Mittelohrs ermöglicht und so für eine normale Schallübertragung sorgt. Die Tuba gleicht den Druck aus, indem sie sich kurz öffnet, um Luft in das Mittelohr hinein- oder aus diesem herausströmen zu lassen, und sich anschließend wieder schließt. Der Luftstrom in das Mittelohr hinein oder aus diesem heraus hängt vom Druck im Mittelohr im Verhältnis zum atmosphärischen Druck ab, wobei der Luftstrom den normalen Druckgradienten folgt. Dieser Zyklus findet mehrmals pro Minute bei Aktivitäten wie Kauen, Gähnen und Schlucken statt und kann auch durch ein Valsalva-Manöver ausgelöst werden.(3) Wenn sich Druckunterschiede entwickeln, zieht sich das Trommelfell entweder nach innen zurück oder wölbt sich nach außen, was die Schallübertragung beeinträchtigt. Dies kann zu den unangenehmen Empfindungen führen, die Patienten als Druckgefühl oder „verstopftes Ohr“ beschreiben, und Veränderungen des Hörvermögens verursachen. (3)
Die innere Auskleidung der Tuba auditiva enthält spezialisierte Zilien, mikroskopisch kleine, haarähnliche Strukturen, die den Transport von Schleim aus dem Mittelohr in Richtung Nasenrachenraum erleichtern.(8) Becherzellen in der Schleimhaut produzieren Schleim, der Partikel einfängt, die andernfalls in das Mittelohr gelangen könnten, und so eine Barriere gegen Infektionen bildet.(9)
Klinische Relevanz: Die Anatomie der Tuba auditiva verändert sich mit zunehmendem Alter.
Dies erklärt, warum Kinder anfälliger für Ohrentzündungen sind. Bei kleinen Kindern verläuft die Tuba auditiva eher horizontal und ist schmaler, was den schwerkraftbedingten Sekretabfluss erschwert. Mit zunehmendem Alter des Kindes wird die Tuba auditiva stärker abgewinkelt und breiter. Dies verbessert den natürlichen Abfluss und verringert das Infektionsrisiko.(10)
Eine Tubenfunktionsstörung (Tubendysfunktion) wird im Allgemeinen entweder als patulös oder als obstruktiv (auch als dilatativ bezeichnet) klassifiziert.(2)(7)
Eine patulöse Tubenfunktionsstörung liegt vor, wenn die Röhre selbst in Ruhe offen (patent) bleibt, anstatt sich zu schließen.(11) Das charakteristische Symptom ist die Autophonie – das Hören der eigenen Stimme oder Atmung als ungewöhnlich laut oder hallend. Patienten berichten möglicherweise auch darüber, ihren eigenen Herzschlag zu hören (pulsierender Tinnitus), ein Völlegefühl oder eine Verstopfung im Ohr zu verspüren oder unter wechselnden oder lageabhängigen Symptomen zu leiden.(11) Die Ursache solcher Funktionsstörungen ist meist ein starker Gewichtsverlust, da dieser das Fettpolster beeinträchtigt, das für das passive Schließen der Tuba auditiva verantwortlich ist. Auch hormonelle Veränderungen und Dehydration können zu dieser Erkrankung beitragen.
Die obstruktive Dysfunktion ist die häufigste Form der Tubenfunktionsstörung. Sie tritt auf, wenn sich die Tuba auditiva nicht ausreichend öffnet oder geschlossen bleibt, obwohl sie sich öffnen sollte. Sie tritt typischerweise im Anschluss an Infektionen der oberen Atemwege, Sinusitis oder allergische Reaktionen auf.(7) Die mit diesen Erkrankungen einhergehende erhöhte Schleimproduktion und Entzündung verengen den Innendurchmesser der Röhre und führen zu einer funktionellen Obstruktion. Zu den häufigen Symptomen zählen ein Völlegefühl im Ohr, ein „Ploppen“, Unbehagen, Druckgefühl, Knistern oder Klingeln (Tinnitus), Ohrenschmerzen (Otalgie) sowie eine Hörminderung.(13)
In den meisten Fällen klingen die Symptome ab, sobald die akute Erkrankung abklingt und die Entzündung nachlässt. Bleiben die Symptome jedoch bestehen, kann die Funktionsstörung chronisch werden, wobei die für die Öffnung der Tuba zuständigen Muskeln keine ausreichende Kontraktionskraft oder Koordination mehr aufbringen können.(7) Dies wird als neuromuskuläre Dysfunktion der Tuba auditiva beschrieben und kann auf eine Beeinträchtigung der Kontraktion des M. tensor veli palatini oder auf eine gestörte zeitliche Abstimmung und Koordination zurückzuführen sein.
Eine beginnende Tubenfunktionsstörung kann sich womöglich erst in Situationen zeigen, die das System stark beanspruchen, wie beispielsweise bei Flugreisen. Patienten berichten möglicherweise von minimalen oder gar keinen Symptomen im Alltag, leiden jedoch während des Fluges unter erheblichen Schmerzen und Druckgefühl. Dieses Phänomen des „Flugzeugohrs“ (Barotitis media, Aerotitis media) kann ein frühes Warnzeichen dafür sein, dass das Muskelsystem den Anforderungen des Druckausgleichs nicht gerecht werden kann.(14)
Der M. tensor tympani erstreckt sich vom Malleus (Hammer) im Mittelohr bis zum knorpeligen Teil der Tuba auditiva. Seine Funktion besteht darin, das Trommelfell zu spannen und so laute Geräusche zu dämpfen.(3) Das Tonic Tensor Tympani Syndrome (TTTS) ist durch eine unwillkürliche und wiederholte Kontraktion dieses Muskels gekennzeichnet. TTTS kann durch Geräusche oder somatosensorische Reize wie Bruxismus, Angstzustände, Schlucken, Gähnen oder Sprechen ausgelöst werden. Zu den Symptomen zählen ein verstopftes Ohr sowie ein rhythmisches Flattern oder Klicken im Ohr, insbesondere beim Schlucken, Gähnen oder Sprechen.(3)
Eine Theorie bringt TTTS mit einem Völlegefühl im Ohr bei Patienten mit temporomandibulärer Arthrose in Verbindung. Dieser Zusammenhang wird auf ihren gemeinsamen embryologischen Ursprung und die Innervation durch den N. trigeminus zurückgeführt.(15)
Die physiotherapeutische Behandlung des TTTS zielt darauf ab, den M. tensor tympani über Veränderungen im Unterkieferast des N. trigeminus zu beeinflussen, anstatt durch direkte Palpation, da sich der M. tensor tympani im Kanal oberhalb des knöchernen Teils der Tuba auditiva befindet. (3)
Eine Bursitis am Hamulus pterygoideus kann Symptome von temporomandibulären Dysfunktionen nachahmen.(16)
Der Hamulus pterygoideus befindet sich an der Lamina medialis des Processus pterygoideus des Keilbeins (Os sphenoidale).(17) Der M. tensor veli palatini umschließt den Hamulus. Eine Überbeanspruchung dieses Muskels, beispielsweise durch langes Singen, Kaugummikauen oder übermäßiges Schlucken, kann zu einer Entzündung des den Hamulus pterygoideus umgebenden Schleimbeutels führen.(3) Patienten mit einer Bursitis am Hamulus leiden unter lokalisierten Schmerzen im Gaumenbereich, die in den Rachen, das Ohr oder den harten Gaumen ausstrahlen können, sowie unter Schmerzen im Oberkiefer und Schluckbeschwerden.
Bei der Untersuchung kann der betroffene Hamulus im Vergleich zur kontralateralen Seite ausgeprägter erscheinen und ein lokales Erythem aufweisen.(16)
Das Kiefergelenk und die Tuba auditiva sind über mehrere anatomische und funktionelle Wege miteinander verbunden.(3)
Nähe: Das Kiefergelenk liegt nur 1,5 cm vor dem Mittelohr und direkt anteromedial zum knöchernen Teil der Tuba auditiva. Entzündungen, Gewebeverdickungen oder Funktionsstörungen im Bereich des Kiefergelenks können benachbarte Strukturen, einschließlich der Tuba auditiva selbst, direkt beeinflussen.
Die Fissura petrotympanica stellt eine weitere Verbindung dar: Es handelt sich um eine schmale knöcherne Öffnung dorsal der Fossa mandibularis zwischen Mittelohr und Kiefergelenk, über die sich eine Entzündung des Kiefergelenks auf benachbarte anatomische Strukturen ausbreiten kann.
Ligamentäre Verbindungen: Die otomandibuläre Bänder (Lig. discomalleare und Lig. mallei anterior) stellen direkte physische Verbindungen zwischen dem Discus articularis des Kiefergelenks und dem Malleus des Mittelohrs her. Eine Funktionsstörung der Kiefergelenksmechanik kann daher über diese Bänder abnormale Kräfte übertragen und die Funktion des Mittelohrs beeinträchtigen.
Gemeinsame Innervation: Der N. trigeminus versorgt die Kaumuskulatur, den M. tensor veli palatini und den M. tensor tympani sowie das Trommelfell (sensibel). Eine Verbesserung der neuralen Funktion durch die Behandlung des Kiefergelenks und der damit verbundenen Strukturen kann gleichzeitig die Signalübertragung an all diese Zielstrukturen optimieren.
Wie bereits erwähnt, können Schmerzen in den vom Unterkieferast des N. trigeminus innervierten Strukturen die Innervation kleiner Muskeln verändern, die eine feine Steuerung erfordern, wie beispielsweise der M. tensor veli palatini, um der Stabilität des Kiefergelenks Vorrang einzuräumen.(3)
Myofasziale Verbindungen: Der M. tensor veli palatini verläuft zwischen der Lamina medialis und lateralis des Processus pterygoideus. Dies legt nahe, dass eine manuelle Therapie des M. pterygoideus medialis den M. tensor veli palatini über direkte fasziale Verbindungen und eine erhöhte lokale Durchblutung beeinflussen kann. Die Raphe pterygomandibularis, die vom Hamulus pterygoideus ausgeht, stellt eine weitere Verbindung zwischen dem Kiefer und den Strukturen der Tuba auditiva dar. Hierbei handelt es sich um eine weitere Struktur, die von Physiotherapeuten direkt palpiert und behandelt werden kann und somit die Sehne des M. tensor veli palatini beeinflusst.
Es ist hilfreich, wenn der Patient vor der Physiotherapie einen Hals-Nasen-Ohren-Arzt (HNO-Arzt) aufgesucht hat, um sicherzustellen, dass keine Allergien, kein Reflux oder keine Infektion die Ursache für die Tubenfunktionsstörung sind; dies ist jedoch nicht zwingend erforderlich. Sollten sich die Symptome des Patienten nicht innerhalb von 3–5 Sitzungen bessern, kann eine Überweisung an einen HNO-Arzt zur Beurteilung der Funktion und Struktur der Tuba auditiva indiziert sein.(3)
Die physiotherapeutische Befunderhebung muss eine standardisierte Beurteilung des Kiefergelenks sowie die Inspektion und Palpation des harten Gaumens, des weichen Gaumens (Gaumensegel) und der Gaumenaponeurose umfassen. Wenn der Patient einen starken Würgereflex aufweist, kann es hilfreich sein, ihn zu bitten, seine Zunge gegen den untersuchenden Finger zu drücken.(3)
Die Inspektion der Gaumenarchitektur kann nützliche klinische Informationen liefern. Ein höher gewölbter Gaumen, der häufig mit Atembeschwerden im Kindesalter in Verbindung gebracht wird, kann auf eine seit Langem bestehende Funktionsstörung hindeuten.(18) Erkundigen Sie sich nach der Vorgeschichte im Kindesalter: Tonsillektomie, Adenoidektomie, Schnarchen oder Atembeschwerden. Das Verständnis dieser Informationen kann dazu beitragen, die aktuellen Symptome des Patienten zu erklären.
Die physiotherapeutische Behandlung kombiniert Standardmaßnahmen für das Kiefergelenk mit spezifischen Techniken im Gaumenbereich.(3)
Eine manuelle Therapie des Kiefergelenks kann angezeigt sein, wenn die Untersuchung eine mitwirkende Funktionsstörung aufzeigt; jedoch benötigt nicht jeder Patient mit Problemen der Tuba auditiva eine Kiefergelenksbehandlung. Der Schwerpunkt kann stattdessen mithilfe intraoraler Techniken auf der Gaumenaponeurose, den Muskeln des weichen Gaumens (Gaumensegel) und der Raphe pterygomandibularis liegen. Diese können je nach Komfort des Patienten und Zugangsmöglichkeiten für den Therapeuten entweder in sitzender Position oder in Rückenlage durchgeführt werden.
Bei Querfriktionen am Gaumensegel zeigen sich bei Patienten mit einer Tubenfunktionsstörung häufig eine erhöhte Dicke und Verspannung. Die Gaumenaponeurose spricht auf horizontale und vertikale Mobilisationen an. Obwohl der harte Gaumen keine direkten Muskelansätze aufweist, kann die Mobilisation seiner myofaszialen Hülle angesichts der Vernetzung des Fasziensystems von Vorteil sein.