Komplexes regionales Schmerzsyndrom am Fuß

Originale Autorin – Ewa Jaraczewska basierend auf dem Kurs von Helene Simpson
Top-Beitragende Ewa Jaraczewska und Jess Bell

Einleitung(edit | edit source)

Das komplexe regionale Schmerzsyndrom (complex regional pain syndrome – CRPS) ist eine klinische Diagnose eines Syndroms, das noch oft mit der veralteten Bezeichnung „Morbus Sudeck“ beschrieben wird. Seine Ätiologie ist multifaktoriell. Dazu gehören periphere und zentrale Mechanismen sowie Faktoren im Zusammenhang mit traumatischen oder chirurgischen Ereignissen. Der Erfolg der Behandlung hängt von einer frühzeitigen Diagnose und einem umfassenden Behandlungsansatz ab, der pharmakologische Therapie, Physiotherapie, therapeutische Übungen, Neurorehabilitation sowie psychologische und edukative Maßnahmen zum Management chronischer Schmerzen umfasst.(1)

Geschichte und Definition ( edit | edit source )

Geschichte(edit | edit source)

Das komplexe regionale Schmerzsyndrom ist auch als „Algodystrophie“ bekannt.(2) Seine Geschichte wird in einem Artikel von Iolascon et al. zusammengefasst.(1)

  • Ambroise Paré (1510-1590) war im 16. Jahrhundert der erste, der einen Zustand beschrieb, der dem heutigen Konzept des CRPS ähnelt.
  • Der britische Chirurg Alexander Denmark lieferte im 19. Jahrhundert die erste schriftliche Beschreibung des CRPS.(1)
  • Silas Weir Mitchell (1829-1914) entdeckte, dass die „Kausalgie“ eine Komplikation von Schusswunden war, die Soldaten während des amerikanischen Bürgerkriegs erlitten.(1)(3)
  • Paul Sudeck (1866-1945) beschrieb eine akute entzündliche Knochenatrophie, die als „Sudecksche Atrophie“ bekannt wurde.
  • Im Jahr 1917 wies Rene Leriche (1879-1955) auf die Schlüsselrolle des sympathischen Nervensystems bei der Entstehung der Krankheit hin und prägte den Begriff „sympathische Neuritis“.(1)
  • Um 1947 benannte James A. Evans aus Massachusetts, USA, die Kausalgie in „Reflex Sympathetic Dystrophy“ (RSD, sympathische Reflexdystrophie) um und unterstützte die Idee, dass die Erkrankung durch das sympathische Nervensystem verursacht wird.(1)
  • Philip S. Foisie (1896-1996) stellte fest, dass geringgradige arterielle Spasmen aufgrund von Weichteilverletzungen ein schweres Schmerzsyndrom mit Allodynie, Ödemen, Muskelsatrophie, Osteoporose, Gelenksteifigkeit und eingeschränkter Mobilität verursachen können. Im Jahr 1948 vertrat er die Auffassung, dass die RSD als „traumatischer arterieller Vasospasmus“ bezeichnet werden sollte.(1)
  • In den 1950er Jahren wurde ein neuer Zweig der Anästhesiologie, die Algologie, geboren. Der Anästhesist John J. Bonica (1917-1994) schlug die Einteilung von CRPS vor.(1)
  • Die zweite Konsenskonferenz der International Association for the Study of Pain (IASP) fand 1993 in Orlando, Florida, statt, um gemeinsame Kriterien für die Diagnose der sympathischen Reflexdystrophie zu erarbeiten. Es wurden zwei Formen des CRPS definiert: eine Form, die durch die Evidenz einer offensichtlichen Nervenschädigung gekennzeichnet ist (CRPS Typ II, entspricht der früheren „Kausalgie“) und die zweite Form ohne nachweisbare Nervenläsionen (CRPS Typ I).(1)
  • 1999 wurden zwei Artikel von zwei Mitgliedern der IASP-Taskforce für CRPS veröffentlicht: Norman Harden (Spezialist für Schmerzmedizin, Chicago, IL) und Stephen Bruehl (Spezialist für Schmerzmedizin, Nashville, TN). Sie schlugen vor, die Diagnosekriterien für CRPS um klinische Anzeichen zu erweitern.(4)
  • Im Jahr 2003 wurde auf einer medizinischen Konferenz in Budapest eine neue Klassifikation für CRPS vorgeschlagen.(1)

Definition(edit | edit source)

CRPS ist ein „chronischer Schmerzzustand, der durch autonome und entzündliche Merkmale gekennzeichnet ist.“(3) Es beginnt in der Regel in einer distalen Extremität und ist „unverhältnismäßig in Ausmaß oder Dauer zum typischen Schmerzverlauf nach einem ähnlichen Gewebetrauma.“(3)

Klassifikation(edit | edit source)

Die International Association for the Study of Pain (IASP) bietet die folgende endgültige Klassifikation an:(1)

  1. CRPS I (ehemals „sympathische Reflexdystrophie“ oder „Morbus Sudeck“): wird verwendet, wenn die Symptome ohne Vorgeschichte einer ursächlichen Nervenverletzung auftreten.
  2. CRPS II (ehemals „Kausalgie“): „Mit elektrodiagnostischem oder anderem definitiven Nachweis einer signifikanten Nervenläsion.“(1)
  3. CRPS-NOS („not otherwise specified“, nicht anderweitig spezifiziert): „Erfüllt teilweise die CRPS-Kriterien; nicht besser durch eine andere Erkrankung zu erklären.“(1)

Die derzeitige Klassifikation für die Diagnose von CRPS stützt sich ausschließlich auf klinische Befunde.(1)

CRPS.jpeg

Pathophysiologie(edit | edit source)

Die Ätiologie des komplexen regionalen Schmerzsyndroms ist multifaktoriell.(1) Aufgrund der Beteiligung des peripheren und zentralen Nervensystems handelt es sich um eine komplexe Erkrankung.(5)

CRPS I kann sich bei Patienten aufgrund der verschiedenen Prozesse, die zu seiner Entstehung beitragen, unterschiedlich darstellen. Dazu gehören:

  • entzündliche Mechanismen: Der Patient zeigt Entzündungszeichen, einschließlich Überwärmung, Schmerzen, Rötung und Schwellung;(6)
  • veränderte kutane Innervation: Einige Studien deuten darauf hin, dass ein initiales Nerventrauma ein wichtiger Auslöser für die CRPS-Kaskade ist;(6)
  • das sympathische Nervensystem: Die Gefäßverengung (Vasokonstriktion) verursacht Hautverfärbungen und wird als ein beitragender Faktor zur Schmerzentwicklung angesehen;(6)
  • Rolle der zirkulierenden Katecholamine (Hormone, die von den Nebennieren gebildet und als Reaktion auf körperlichen oder emotionalen Stress in den Körper abgegeben werden): höhere Empfindlichkeit gegenüber zirkulierenden Katecholaminen;(6)
  • Autoimmunität: Autoantikörper vom Typ IgG (Immunglobulin G) können im Serum von CRPS-Patienten nachgewiesen werden;(6)
  • Plastizität des Gehirns: Neuro-bildgebende Tests (Neuroimaging) zeigen eine verminderte Reaktion in der Region des somatosensorischen Kortex, die den von CRPS betroffenen Körperteil repräsentiert. Das Ausmaß der sensorischen Schädigung kann signifikant mit der Schmerzintensität und dem Grad der Hyperalgesie korreliert sein;(6)
  • genetische Faktoren: In einigen familienbasierten Studien wurde eine genetische Prädisposition für die Entwicklung von CRPS festgestellt;(6)
  • psychologischer Einfluss: Es wird ein Zusammenhang zwischen der Entwicklung von CRPS und psychologischen Störungen, einschließlich Angst und Depression, vermutet.(6)

Risikofaktoren ( edit | edit source )

Höhere Raten von CRPS werden mit bestimmten Faktoren der Bevölkerung und der Erkrankung in Verbindung gebracht.

Zu den Bevölkerungsfaktoren gehören:(7)

  • weibliches Geschlecht;
  • weiße Hautfarbe;
  • höheres durchschnittliches Haushaltseinkommen;
  • Komorbiditäten wie Depression, Drogenmissbrauch und Kopfschmerzen;
  • bei männlichen CRPS-Patienten wurde ein Zusammenhang mit Depressionen, Kinesiophobie und der Verwendung passiver Schmerzbewältigungsstrategien beobachtet;(7)

Zu den Erkrankungsfaktoren gehören:(7)

  • Verletzungen der Extremitäten: Frakturen und Distorsionen;
  • Chirurgische Eingriffe: Bunionektomie, Retinakulumspaltung bei Tarsaltunnelsyndrom und Fersenspornoperation;
  • stumpfes Trauma des Fußes mit oder ohne Fraktur oder Sprunggelenksdistorsion;
  • Fibromyalgie;
  • rheumatoide Arthritis;
  • langfristige Arbeitsunfähigkeit;
  • multiple Schmerzdiagnosen.

CRPS ist nicht nur eine Erkrankung von Erwachsenen. Es betrifft auch Kinder und Jugendliche.

In der jugendlichen Bevölkerung tritt CRPS häufiger bei Mädchen als bei Jungen auf. Eine Blutuntersuchung sollte durchgeführt werden, um eine rheumatoide Arthritis auszuschließen. Achten Sie auf Risikofaktoren wie Stress in der Schule, hoher Ehrgeiz und unangemessene Rollenverteilung in der Familie, bei der die Familie sich auf die Leistung des Kindes konzentriert. Es kann 6-8 Monate dauern, bis sich Kinder von CRPS erholen, und eine Psychotherapie zur Bewältigung dieser Erkrankung ist unerlässlich.(8)

Diagnostische Kriterien ( edit | edit source )

Das CRPS I wird auf Basis der Ergebnisse der modifizierten Harden/Bruehl-Kriterien diagnostiziert, die in „Budapest-Kriterien“ umbenannt wurden. Die Diagnose wird bestätigt, wenn mindestens ein Anzeichen in zwei von vier Kategorien und mindestens ein Symptom in jeder der vier Kategorien vorhanden ist, und „es sollte keine andere Erkrankung geben, die die vorliegenden Anzeichen und Symptome erklären kann„:(6)(9)

  1. Anhaltender Schmerz, der überproportional zum auslösenden Ereignis ist
  2. Der/Die Patient/in berichtet mindestens 1 Symptom aus 3 der folgenden 4 Kategorien:
    1. Sensibel: Hyperästhesie (d. h. die „erhöhte Empfindlichkeit gegenüber Reizen, mit Ausnahme der speziellen Sinne“) und/oder Allodynie(10)
    2. Vasomotorisch: Asymmetrie der Temperatur und/oder Veränderung/Asymmetrie der Hautfarbe
    3. Sudomotorisch/Ödem: Ödem und/oder Veränderung/Asymmetrie der Schweißsekretion
    4. Motorisch/trophisch: Bewegungseinschränkung und/oder motorische Dysfunktion (Schwäche, Tremor, Dystonie) und/oder trophische Störungen (Haare, Nägel, Haut)
  3. Der/Die Patient/in zeigt zum Untersuchungszeitpunkt mindestens je 1 Befund aus 2 oder mehr der folgenden Kategorien:
    1. Sensibel: Hyperalgesie (bei Nadelstich) und/oder Allodynie (bei leichter Berührung).
    2. Vasomotorisch: Temperaturseitendifferenz und/oder Veränderung/Asymmetrie der Hautfarbe
    3. Sudomotorisch/Ödem: Ödem und/oder Veränderung/Asymmetrie der Schweißsekretion
    4. Motorisch/trophisch: Bewegungseinschränkung und/oder motorische Dysfunktion (Schwäche, Tremor, Dystonie) und/oder trophische Störungen (Haare, Nägel, Haut)
  4. Es gibt keine andere Diagnose, die die Symptome und Befunde besser erklärt.

Klinisches Bild ( edit | edit source )

Das Schlüsselsymptom von CRPS sind anhaltende und intensive Schmerzen, die konstant werden können. Die Patienten beschreiben den Schmerz in der Regel als brennend, einschießend, konstant, stechend, wie einen elektrischen Schlag oder es fühlt sich an, als würde jemand die betroffene Extremität quetschen. Die Schmerzen stehen in keinem Verhältnis zu den ausgeübten Tätigkeiten und können sich auf das gesamte Bein ausbreiten.(6) Die Patienten können häufig von einem akuten Stadium, in dem sie schmerzhafte, warme und ödematöse Extremitäten haben, in ein chronisches Stadium übergehen, in dem es keine Wärme und kein Ödem mehr gibt, der Schmerz aber immer noch die Funktion beeinträchtigt. Zu den spezifischen Merkmalen des CRPS I am Fuß gehören:

  • Überempfindlichkeit des Fußes – regelmäßiger Hautkontakt ist quälend, d. h. Allodynie: Schmerzen durch einen Reiz, z. B. eine leichte Berührung, die normalerweise keinen Schmerz auslösen würde.
  • Hautverfärbung nach dem Schwimmen bei einer Person mit CRPS

    Hautverfärbung: Die Haut wird violett und fleckig,(8) sie kann glänzend und dünn erscheinen.

  • Temperaturschwankungen aufgrund einer abnormalen Mikrozirkulation, die durch eine Schädigung der Nerven, die den Blutfluss und die Temperatur kontrollieren, verursacht wird.(5)
  • Unterschenkelödeme.(5)
  • Große Schwierigkeiten oder Unfähigkeit, die Fußmuskeln zu rekrutieren.(6)
  • Sensibilitätsstörungen in den pathologischen Bereichen der Haut. Diese Anomalien sind bei den Patienten sehr unterschiedlich, so dass es keine spezifischen Anomalien gibt, die zur Diagnose von CRPS I herangezogen werden können.(11)
  • Funktionelle Beeinträchtigung und Behinderung aufgrund von nozizeptiven, vaskulären und vegetativen Veränderungen, die den erwarteten klinischen Verlauf der auslösenden Verletzung in Umfang und Dauer übersteigen.(6)
  • Hypertrophe und später atrophe Haut sowie Veränderungen der Nagelstruktur und des Haarwachstums. Bei Röntgenuntersuchungen kann eine Osteopenie beobachtet werden.(12)
  • Steifigkeit des Sprunggelenks.(6)

Diagnostische Verfahren ( edit | edit source )

Die derzeitige Diagnose von CRPS I basiert auf der körperlichen Untersuchung und einer Analyse der Krankengeschichte. Es gibt jedoch bestimmte diagnostische Ansätze, die bei der Diagnostik von CRPS hilfreich sind. Dazu gehören:(13)

  • Röntgenaufnahmen zur Identifizierung von Knochenverlusten;
  • Drei-Phasen-Skelettszintigraphie zur Erkennung von Knochenverlust oder -resorption durch CRPS (diese Veränderungen können nur vorübergehend auftreten);
  • Die Magnetresonanztomographie (MRT) ermöglicht die Untersuchung pathologischer Veränderungen im muskuloskeletalen Gewebe (obwohl ihre Effektivität noch nicht vollständig nachgewiesen ist).

Differenzialdiagnose(6) ( edit | edit source )

Management / Interventionen ( edit | edit source )

Im Folgenden werden die grundlegenden Prinzipien für das Management des CRPS I beschrieben:

  • Das Versorgungsteam umfasst Spezialisten für chronische Schmerzen, Psychotherapeuten, Orthopäden, Physiotherapeuten und Ergotherapeuten.(14)
  • Die Familie des Patienten muss von Anfang an mit an Bord sein.(14)
  • Es gibt keine „Einheitsgröße“, die für alle passt. Der Behandlungsansatz muss personalisiert sein.(8)
  • Die Rehabilitation sollte sich auf das Gesamtdefizit der betroffenen und der kontralateralen Extremität konzentrieren.(15)
  • Langsame, leichte, kurze Aktivitätsschübe.(8)
  • Freude an Aktivitäten finden. Herausfinden, an welcher Art von Aktivitäten der Patient gerne teilnehmen würde.(8)
  • Der Patient sollte ein Tagebuch über seine Fortschritte führen.(8)

Ziele(edit | edit source)

Bei der Festlegung von Zielen muss der Kliniker:(8)

  • mit dem Patienten bei der Zielsetzung zusammenarbeiten;
  • erreichbare Ziele auswählen;
  • mit den Erwartungen des Patienten umgehen.

Die physiotherapeutische Behandlung sollte sich auf Folgendes konzentrieren:

  • Schmerzmanagement;
  • Verbesserung der Lebensqualität.

Die folgenden Punkte sind wichtige Bestandteile der physiotherapeutischen Behandlung:

  1. Edukation (Aufklärung und Beratung) von Patienten und Angehörigen;
  2. Desensibilisierung;
  3. Kraft- und propriozeptive Übungen.

„Man kann mit der Rehabilitation nicht weitermachen, solange man das CRPS und die Schmerzen nicht behandelt hat… Und sobald das CRPS behandelt ist, wird (der Patient) durchstarten und es wird ihm gut gehen.“ Aber bereiten Sie Ihre Patienten auf Rückschläge auf dem Weg vor. Helene Simpson

Edukation(edit | edit source)

  • Finden Sie heraus, was die Überzeugungen und Ängste des Patienten sind(8)
  • Überprüfen Sie die Traumageschichte des Patienten(8)
  • Vermeiden Sie angsteinflößende Worte(8)
  • Versichern Sie dem Patienten, dass er Ihre Aufmerksamkeit hat und Sie ihn wahrnehmen und verstehen(8)

Desensibilisierung;(edit | edit source)

  • Berühren, Streichen, Klopfen, Selbstmassage: fester Druck, aber nicht zu schmerzhaft, jeweils eine Minute.(8)
  • Spiegeltherapie
    • Caccio et al.(16) berichteten, dass die Schmerzwerte der Teilnehmer am Ende des Behandlungszeitraums, einschließlich der vierwöchigen Spiegeltherapie, signifikant niedriger waren (Evidenz geringer Qualität).(17)

(18)

  • Graded Motor Imagery (etwa: abgestufte Bewegungsvorstellung), Training an beiden Extremitäten(19)(20)
    • Moseley(21) berichtete über eine statistisch signifikante Verbesserung der Schmerzen auf der Grundlage des folgenden Protokolls: zwei Wochen Lateralitätstraining der Extremitäten, gefolgt von zwei Wochen Bewegungsvorstellung, gefolgt von zwei Wochen Spiegelboxtherapie(21) (Evidenz geringer Qualität). (17)

(22)

Zusätzliche therapeutische Interventionen ( edit | edit source )

Zusätzliche therapeutische Interventionen mit gemischten Ergebnissen:

  • Low-Level-Lasertherapie in Kombination mit individualisierten aktiven und aktiv-assistiven Übungen, die bis zur Schmerzgrenze dosiert wurden, zeigten eine Verringerung der Schmerzen in Ruhe(23) – (Evidenz von geringer Qualität).(17)
  • Übungen in Kombination mit manueller Lymphdrainage, die sechs Wochen lang dreimal wöchentlich an der betroffenen unteren Extremität durchgeführt wurde, zeigten eine Tendenz zu größerer Schmerzreduktion.(24)

Neuropsychologische Veränderungen ( edit | edit source )

CRPS kann mit komplexen neuropsychologischen Veränderungen einhergehen, die Folgendes umfassen:(25)

  • Verzerrungen in der Körperwahrnehmung
  • Defizite in der lateralisierten räumlichen Kognition
  • Nicht-räumlich-lateralisierte höhere kognitive Funktionen

Kognitive Veränderungen bei CRPS sollten separat und während der Therapie behandelt werden.(25)

Ressourcen(edit | edit source)

Referenzen(edit | edit source)

  1. 1.00 1.01 1.02 1.03 1.04 1.05 1.06 1.07 1.08 1.09 1.10 1.11 1.12 1.13 1.14 Iolascon G, de Sire A, Moretti A, Gimigliano F. Complex regional pain syndrome (CRPS) type I: historical perspective and critical issues. Clin Cases Miner Bone Metab. 2015 Jan-Apr;12(Suppl 1):4-10.
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