Protokoll zur postoperativen Rehabilitation nach Colles-Frakturen

Einleitung(edit | edit source)

Distale Radiusfrakturen sind mit einer Inzidenzrate von 100 bis 300 pro 100.000 Personenjahren die häufigste Fraktur der oberen Extremität.⁽¹⁾ Sie sind häufig die Folge eines Sturzes auf eine ausgestreckte Hand. Zu den Risikofaktoren für distale Radiusfrakturen zählen Alter und Geschlecht – sie treten häufiger bei Kindern und älteren Menschen auf, und Frauen sind einem höheren Risiko ausgesetzt.⁽²⁾⁽³⁾ Bei älteren Erwachsenen ist Osteoporose ein wesentlicher beitragender Faktor. Es werden auch saisonale Schwankungen beobachtet, wobei die Frakturraten in Ländern mit Schneefall höher sind.⁽⁴⁾

Bei Kindern und jungen Erwachsenen ist die für diese Art von Frakturen erforderliche Kraft viel höher (z. B. ein Sturz von einem Klettergerüst oder ein Autounfall), während bei älteren Erwachsenen distale Radiusfrakturen in der Regel nach einem Sturz mit geringer Energie aus Standhöhe auftreten.⁽⁵⁾

Die Mehrzahl der distalen Radiusfrakturen wird konservativ behandelt.⁽⁶⁾ Die Anwendung der operativen internen Fixation hat jedoch rapide zugenommen.⁽⁷⁾

ORIF mit volarer Plattenosteosynthese bei distalen Radiusfrakturen (edit | edit source)

Bei dislozierten oder instabilen distalen Radiusfrakturen ist häufig eine Offene Reposition und Interne Fixation (ORIF) erforderlich, um die anatomische Ausrichtung und Funktion wiederherzustellen. Dieser chirurgische Ansatz verringert das Risiko langfristiger Komplikationen wie Arthrose, Bewegungseinschränkungen und anhaltende Beeinträchtigungen der Funktion.⁽⁸⁾

Die volare Plattenosteosynthese ist eine gängige ORIF-Technik, die häufig bei Palmarkippung des peripheren Frakturfragments zum Einsatz kommt. In der Vergangenheit ging man davon aus, dass sie aufgrund der Positionierung der Platte ein geringeres Risiko für Sehnenkomplikationen birgt. Dennoch sind mit der volaren Plattenosteosynthese nach wie vor einige Komplikationen verbunden (darunter Strecksehnenrupturen, Karpaltunnelsyndrom, Läsionen des Nervus medianus, Neurapraxie und das komplexe regionale Schmerzsyndrom).⁽⁸⁾

Absolute Kontraindikationen für die ORIF sind selten. Zu den relativen Kontraindikationen zählen schwere Osteoporose, ein geringer Funktionsstatus bei älteren Menschen, die Unverträglichkeit einer Vollnarkose sowie die Präferenz des Patienten.⁽⁸⁾

Protokoll zur postoperativen Rehabilitation (edit | edit source)

Wenn eine ORIF indiziert ist, ist ein strukturiertes Rehabilitationsprogramm, das unmittelbar nach der Operation beginnt, unerlässlich, um die Ergebnisse zu optimieren.

Ziele des Programms (edit | edit source)

Zu den Zielen des postoperativen Nachbehandlungsprotokolls gehören:

• Schmerzmanagement
• Wiederherstellung des Bewegungsausmaßes des Handgelenks, der Finger und des Ellbogens
• Schutz der Fraktur
• Schwellungsabbau
• Setzen von realistischen Erwartungen und Zielen für die Patienten

Die Beweglichkeit nimmt in den ersten 6 Monaten tendenziell stetig zu, danach verlangsamt sich der Fortschritt.⁽⁹⁾ In der Regel wird das Bewegungsausmaß der verletzten Seite nach etwa 12 Monaten wieder dem der unverletzten Seite entsprechen. Die Griffkraft ist zu diesem Zeitpunkt jedoch in der Regel noch ungleich. Allerdings stellten Kumar et al.⁽¹⁰⁾ fest, dass die ORIF im Vergleich zur konservativen Behandlung mit einer stärkeren Wiederherstellung der Griffkraft einhergeht.

Protokoll für Colles-Frakturen nach ORIF (0–6 Wochen postoperativ) (edit | edit source)

Dieses Protokoll gilt speziell für Colles-Frakturen, die mittels ORIF unter Verwendung von winkelstabilen volaren Plattenosteosynthesen fixiert wurden.^(11)(12) Es gilt nicht für K-Drähte, externe Fixatoren oder andere chirurgische Verfahren und wurde von australischen Handtherapeuten in Zusammenarbeit mit Orthopäden entwickelt.^(9)(13)

Dieses Protokoll kann auch bei Patienten mit konservativer Behandlung nach Colles-Fraktur angewendet werden. Diese Patienten dürfen jedoch erst dann mit den Übungen beginnen, wenn dies vom behandelnden Arzt erlaubt wurde. Dies geschieht in der Regel 6 Wochen nach der Verletzung.⁽⁹⁾ Eine erfolgreiche Behandlung erfordert eine enge Abstimmung mit dem zuständigen Orthopäden. Die Patienten kommen in der Regel 1–2 Mal pro Woche zur Handtherapie.⁽⁹⁾

Tag 1 nach OP (edit | edit source)

Klinische Aufgaben:⁽⁹⁾

• Postoperativen Gipsverband/Cast abnehmen und Wunde neu versorgen
• Anfertigung einer volaren distalen Orthese (In Abhängigkeit des jeweiligen Tätigkeitsbereichs der Fachkraft)
• Kompression zur Kontrolle der Schwellungen
• Zur leichten Benutzung der Hand im Alltag ermutigen

Überprüfung der Vorsichtsmaßnahmen:⁽⁹⁾

• 6 Wochen lang kein Stützen oder Heben (normalerweise wird dem Patienten geraten, nicht mehr als „eine halbe Tasse Tee“ an Gewicht zu heben)
• Die Schiene ist jederzeit zu tragen, außer während der Übungen oder beim ruhigen Sitzen (z. B. beim Fernsehen)

Aktive Bewegungsübungen:

Diese Übungen sollten unterhalb der Schmerzgrenze des Patienten durchgeführt werden, wobei 10 Wiederholungen alle 2–3 Stunden angestrebt werden. Der der Arm liegt dabei zur Schwellungskontrolle erhöht auf dem Tisch.⁽⁹⁾

• Opposition des Daumens gegen jede einzelne Fingerspitze
• Extension/Flexion der Finger
• Volarflexion und Dorsalextension des Handgelenks in Tenodese-Bewegung (siehe Abbildung 1 und 2)
• Ulnare/radiale Abduktion
• Pronation/Supination mit dem Ellbogen seitlich am Körper und 90 Grad Ellbogenflexion

Woche 1 nach OP (edit | edit source)

Beginnen Sie mit passiven Übungen für das Bewegungsausmaß – nur sanfte Kraftanwendung zum Schutz der Knochenheilung:

• Passive Dorsalextension des Handgelenks: beide Ellbogen auf den Tisch legen und die Hände in die Dorsalextension des Handgelenks drücken
• Passive Volarflexion des Handgelenks: den Ellbogen auf den Tisch legen und mit der nicht operierten Hand das operierte Handgelenk in Volarflexion bringen
• Dorsalextension des Handgelenks mit Hilfe des Ellbogens: die nicht betroffene Hand wird auf die operierte Hand gelegt; der Patient bewegt den Ellbogen der operierten Seite nach oben
• 

  3. Passive ulnare Abduktion

  Ulnare Abduktion durch den Ellbogen: Hand auf dem Tisch, der Ellbogen wird nach lateral bewegt, um eine ulnare Abduktion am Handgelenk zu erreichen (siehe Abbildung 3)

• Dorsalextension des Handgelenks mit der Hand in Fauststellung, während der Unterarm auf dem Tisch ruht
• Passive Supination/Pronation: aktiv in die Position bringen und dann mit der nicht operierten Hand eine zusätzliche Dehnung erreichen

Zusätzliche aktive Übungen für die Beweglichkeit:

• Zirkumduktion des Handgelenks in Hochlagerung (Arm liegt auf dem Tisch)
• 8er-Figur am Handgelenk, mit dem Ellbogen seitlich am Körper

Setzen Sie die Kompression fort und erinnern Sie Ihren Patienten daran, dass er seine Schiene weiter tragen muss.⁽⁹⁾

Woche 2 nach OP (edit | edit source)

Mit der Narbenbehandlung beginnen, sobald die Nähte entfernt wurden:

• Narbenmassage: Kontaktmittel auf der Narbe, z.B. Silikon und Tape
• Desensibilisierung: Klopfen, Texturen, Reiben, Eintauchen, Vibration, um das Narbengewebe und die Empfindlichkeit der Narbe zu reduzieren

Passive und aktive Beweglichkeitsübungen fortsetzen, um die innere Vernarbung zu minimieren.⁽⁹⁾

Wochen 3-6 nach OP (edit | edit source)

Passive Beweglichkeitsübungen fortsetzen. In diesem Stadium ist es sinnvoll, den Patienten 1 bis 2 Mal pro Woche zu sehen, um passive Modalitäten wie Wärme und Paraffinbad, Dehnungen und Mobilisationen durchzuführen. Es ist auch von Vorteil, bei jedem Termin das Programm zu überprüfen und die Übungen zu kontrollieren.

Erinnern Sie den Patienten daran, dass er die Schiene ab diesem Zeitpunkt nur noch bei Aktivitäten mit höherem Sturz- oder Traumarisiko tragen muss, wie z.B. beim Aufenthalt in der Nähe von Kindern oder Haustieren, beim Duschen oder während Erledigungen außer Haus. Der Patient muss die Orthese nicht mehr tragen, wenn er schläft oder sich zu Hause aufhält.⁽⁹⁾

Woche 6 nach OP (edit | edit source)

In der Regel wird der Patient seinen Operateur 6 Wochen nach der Operation nochmals aufsuchen und neue Röntgenaufnahmen anfertigen lassen. Ab diesem Zeitpunkt wird in der Regel die Kräftigung freigegeben.⁽⁹⁾

Nützliche Ergebnismessungen (edit | edit source)

Zur Überwachung des Behandlungsfortschritts der Patienten und zur Anpassung an aktuelle Nachbehandlungsprotokolle werden die folgenden Ergebnismessungen empfohlen. In der Literatur wird allgemein empfohlen, die Ergebnismessungen nach 2 Wochen, 6 Wochen, 3 Monaten, 6 Monaten und 12 Monaten zu wiederholen, sofern dies möglich ist.⁽⁹⁾

• Griffkraft (mit Dynamometer)
• Bewegungsausmaß (Volarflexion/Dorsalextension des Handgelenks, ulnare/radiale Abduktion, Supination und Pronation), gemessen mit einem Goniometer (Winkelmesser). Beachte: Es ist wichtig, das aktive Bewegungsausmaß vor jeder Behandlung zu messen.
• QuickDASH
• Patient Rated Wrist Evaluation (PRWE)
• Visual Analogue Scale

Röntgenaufnahmen werden zur Beurteilung der Frakturheilung verwendet.

Prognostische Faktoren (edit | edit source)

Schlechtere Behandlungsergebnisse können mit einem höheren Alter, dem weiblichen Geschlecht, einer begleitenden Fraktur des Processus styloideus ulnae, der Inanspruchnahme von Leistungen der Unfallversicherung sowie einem niedrigeren sozioökonomischen Status in Verbindung stehen.^(14)(15)

Komplikationen/Red Flags (edit | edit source)

Die Komplikationen nach distalen Radiusfrakturen hängen von der Art der Behandlung ab (d. h. interne oder externe Fixation oder konservative Behandlung),⁽¹⁶⁾ sowie von anderen Patientenfaktoren wie dem Rauchen⁽¹⁷⁾ oder eine eingeschränkte Knochenqualität.⁽¹⁸⁾
Malunion⁽¹⁹⁾ Nonunion, sog. „Hardwareversagen“ (Lockerung oder Ausbrechen der Osteosynthese) und Sehnenruptur^(20)(21) erfordern in der Regel eine erneute Operation. Eine Neuropathie oder Kompression des N. medianus oder N. radialis verbessern sich oft spontan, erfordern aber manchmal eine zusätzliche Untersuchung.^(16)(22) Schmerzen am ulnaren Handgelenk können auf die Nonunion einer Styloidfraktur oder ein ulnares Impaktionssyndrom hinweisen und erfordern unter Umständen eine Operation.⁽⁹⁾

Ein komplexes regionales Schmerzsyndrom (CRPS) sollte vermutet werden, wenn erhebliche, unkontrollierte postoperative Schmerzen, eine nicht zu behandelnde Schwellung, glänzende oder fleckige Haut, Schweißausbrüche und Steifheit vorliegen.^(23)(24) Bei bis zu 2 % der Patienten wird nach einer ORIF zudem eine Infektion festgestellt.⁽²⁵⁾

Anhaltende Schmerzen können durch Weichteilverletzungen oder einem Hardwareversagen verursacht werden⁽⁹⁾ Steifheit lässt sich mit dynamischen Schienen behandeln, wie beispielsweise Supinationsschienen (z. B. Collelo-Schienen) und dynamischen Extensionschienen, die mithilfe von Gummibändern und Rollen eine endgradige Dehnung aufrechterhalten.^(9)(26) Begleitende Weichteilverletzungen, wie TFCC-Verletzungen (die zu Schmerzen auf der ulnaren Seite des Handgelenks führen) und Verletzungen des skapholunären Ligaments (die zu Schmerzen im dorsalen Bereich des Handgelenks führen), sind häufig die Ursache für anhaltende Schmerzen, nachdem die Fraktur verheilt ist.⁽²⁷⁾

Fazit
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Die frühfunktionelle Mobilisation ist entscheidend für eine schnellere Wiederherstellung des funktionellen Bewegungsausmaßes. Kliniker sollten auf Red Flags achten und den Fortschritt anhand von Ergebnismessungen verfolgen. Begleitende Weichteilverletzungen und deren Auswirkungen auf die Genesung sollten ebenfalls berücksichtigt werden. Vor allem aber besteht die Aufgabe der Kliniker darin, den Patienten durch eine sichere Rehabilitation zu führen, ihn zu ermutigen und zu unterstützen.

Referenzen(edit | edit source)