Phantomschmerzen (PS) sind „schmerzhafte Empfindungen in einem Körperteil, der amputiert wurde“.(1) PS treten häufig bei Personen mit Amputationen auf,(2)(3) mit einer Lebenszeitprävalenz von 76 % bis 87 %.(4) Es mangelt jedoch an zuverlässigen Daten über die Mechanismen von Phantomschmerzen und deren Behandlung.(5)
Phantomschmerzen unterscheiden sich von anderen Schmerzproblemen oder Empfindungen nach einer Amputation, wie z. B. Stumpfschmerzen und nicht schmerzhafte Phantomgefühle.
Dieses optionale Video stellt kurz die Unterschiede zwischen PS, Stumpfschmerzen und nicht schmerzhaften Phantomgefühlen vor:
Wie bereits erwähnt, werden Phantomschmerzen als schmerzhafte Empfindungen definiert, die in einem fehlenden, amputierten Körperteil auftreten. Normalerweise denken wir dabei an Schmerzen in amputierten Extremitäten, aber PS werden auch „nach dem Verlust eines Auges, der Brust oder eines Zahns“ beschrieben.(3)
Die Erfahrung von Phantomschmerzen ist bei jedem Menschen einzigartig und jede Person kann über unterschiedliche Schmerzempfindungen berichten. Sie können als dumpf, drückend, quetschend usw. (d. h. eher als nozizeptiver Schmerz) oder als scharf, stechend, brennend, prickelnd, stromschlagartig usw. (d. h. eher als neuropathischer Schmerz) beschrieben werden.(3)
Ortiz-Catalan(7) unterscheidet zwischen nozizeptiven und neuropathischen PS.
Neuropathische PS = „ Schmerzen, die als von der fehlenden Extremität ausgehend wahrgenommen werden, aber auf andere Ursachen als die Stimulation nozizeptiver Fasern aus dem fehlenden Körperteil zurückzuführen sind„.(7)
Nozizeptive PS = „Schmerzen, die als von der fehlenden Extremität ausgehend wahrgenommen werden und deterministisch auf die Stimulation nozizeptiver Fasern zurückzuführen sind„(7)
Es ist wichtig, diese Unterscheidung zu treffen, da die Behandlungsansätze je nach Art des Schmerzes variieren.(7)
Stumpfschmerz wird definiert als Schmerz, der im verbleibenden Teil der amputierten Extremität empfunden wird.(8) Die meisten Menschen mit Amputationen unterscheiden zwischen Stumpfschmerz und Phantomschmerzen.(5) Stumpfschmerz tritt in der Regel in der Nähe der Amputationsstelle auf(5) und kann als stechend oder brennend beschrieben werden. Stumpfschmerzen treten in der Regel unmittelbar nach der Operation auf, können aber über Jahre hinweg anhalten.(9)(10)
Stumpfschmerzen können als postoperativ, neurogen, prothesenbedingt, arthrogen, ischämisch/vaskulär, sympathisch bedingt, übertragen und sekundär zu Gewebeproblemen (z. B. Narbengewebe, Wunden oder Hautschädigungen, myofasziale Schmerzen, heterotope Ossifikation) kategorisiert werden.(10)(11)
„Phantomgefühle (Phantomempfindungen, Phantomsensationen) werden als jegliche Empfindung des fehlenden Körperteils definiert, mit Ausnahme von Schmerzen.“(12)
Die Mehrheit der Menschen mit Amputationen, etwa 80%,(5) berichten von nicht schmerzhaften Phantomgefühlen.(12) Diese Empfindungen werden oft als das Gefühl beschrieben, dass die fehlende Extremität oder der fehlende Körperteil noch vorhanden ist, obwohl er physisch nicht mehr vorhanden ist. Menschen mit Amputationen können über eine Reihe von Empfindungen in ihrem Stumpf klagen, darunter Kribbeln, Juckreiz, Parästhesien oder Taubheitsgefühlen.(5)
Nicht schmerzhafte Phantomgefühle können kinetisch (d. h. ein Gefühl der Bewegung in der fehlenden Extremität), kinästhetisch (d. h. ein anhaltendes Bewusstsein für die Position der fehlenden Extremität im Raum, ihre Form usw.) oder exterozeptiv (d. h. ein Gefühl von Berührung, Druck, Temperatur, Kribbeln, Enge, Juckreiz usw. in der fehlenden Extremität) sein.(5)(12)
Die „Grenze zwischen nicht schmerzhaften und schmerzhaften Empfindungen bei Menschen mit Amputationen kann fließend sein, einschließlich der Adjektive, die zu ihrer Beschreibung verwendet werden (…) Es wurde vermutet, dass schmerzhafte und nicht schmerzhafte Phantomgefühle auf einem Intensitätskontinuum existieren, wobei erstere intensiver sind als letztere.“(5)
„Eine große Herausforderung bei der Erforschung von Phantomschmerzen besteht darin, dass es sich bei dieser Schmerzerkrankung um eine vielschichtige Erfahrung handelt, die die kombinierten sensiblen, emotionalen und kognitiven Bereiche widerspiegelt.“(5)
Jeder Mensch hat eine andere Schmerzerfahrung, die durch eine Reihe von Faktoren moduliert wird, die für ihn einzigartig sind, darunter seine Genetik, psychologische Faktoren (Stress, Angst usw.), schmerzbezogene Kognitionen sowie soziale, umweltbezogene und kulturelle Faktoren.(5)
Die PS-Forschung steht vor einer Reihe spezifischer Herausforderungen.(5) So ist der Schmerz beispielsweise in einem Körperteil lokalisiert, der entfernt wurde, und dieser Schmerz tritt selten ohne andere Empfindungen auf (d. h. Stumpfschmerz und nicht schmerzhafte Phantomgefühle). Die Art der Schmerzerfahrung ist bei jedem Menschen einzigartig (d. h. Qualität, Intensität, Häufigkeit der Schmerzen usw.), und es gibt verschiedene Gründe für eine Amputation (d. h. Trauma, Infektion, Krankheit, Krebs usw.). Zusätzlich zu diesen Unterschieden gibt es methodische Herausforderungen in der PS-Forschung.(5)
Wenn Sie eine ausführliche Diskussion dieser Fragen wünschen, lesen Sie bitte: Making sense of phantom limb pain.(5)
Verschiedene Faktoren werden mit Phantomschmerzen in Verbindung gebracht. Zu den am stärksten assoziierten Faktoren gehören Stumpfschmerzen, Schmerzen vor der Amputation und nicht schmerzhafte Phantomgefühle.(2)(5)(9)(12) Boomgaardt et al.(12) weisen darauf hin, dass präoperative Schmerzen ein Faktor bei frühen PS sein können, nicht jedoch bei späteren PS (d. h. bei Phantomschmerzen, die nach 6 Monaten erfasst werden).
„Die Faktoren, die frühe Phantomschmerzen vorhersagen, stehen möglicherweise nicht im Zusammenhang mit chronischeren oder späteren Phantomschmerzen (…) es kann sich um eine andere Art von Schmerz handeln.“ — Inger Brueckner
Andere Faktoren werden mit PS in Verbindung gebracht. So leiden Frauen beispielsweise häufiger an PS und Stumpfschmerzen – sie berichten auch über stärkere Schmerzen.(13) Phantomschmerzen treten Berichten zufolge auch häufiger an der oberen Extremität als an der unteren Extremität auf.(9) Verschiedene situative, wirtschaftliche, emotionale oder körperliche Belastungen können zu einer Verschlimmerung der PS führen,(9) aber es ist wichtig zu wissen, dass Stress und Depressionen keine PS zu verursachen scheinen.(7) Unterbrochener Schlaf beeinflusst PS, wobei eine schlechte Schlafqualität die Schmerztoleranz verringert.(7) Ein passiver Bewältigungsstil vor der Amputation und Katastrophisierung können sich ebenfalls auf die PS auswirken.(3)
Phantomschmerzen beginnen in der Regel kurz nach der Operation. Bei einigen Personen können die Schmerzen einsetzen, sobald die Narkose abgeklungen ist,(12) bei anderen setzen sie jedoch erst später ein:(3)
PS neigen dazu, in den ersten 6 Monaten nach der Amputation in Häufigkeit und Dauer abzunehmen:(3)
Es ist wichtig zu wissen, dass der Prozentsatz von PS, Stumpfschmerzen und nicht schmerzhaften Phantomgefühlen bei Personen mit angeborenen Gliedmaßendefekten und früh erworbener Amputation (d.h. vor dem 5. Lebensjahr) gering ist. PS können zwar auch bei Menschen mit angeborenem Fehlen von Gliedmaßen auftreten, jedoch oft erst nach einer korrigierenden Operation.(14)
Schmerz ist ein komplexes Phänomen und „keine einzige Theorie kann die gesamte Komplexität des Schmerzes erklären.“(7)
Es wurden mehrere Theorien zur Erklärung der Ursachen von PS aufgestellt, aber unser Verständnis entwickelt sich noch weiter. Mit zunehmendem Wissen können sich auch unsere Behandlungsansätze ändern. Die folgenden Abschnitte bieten einen kurzen Überblick über frühere und aktuelle Theorien zu den Mechanismen von PS.
Es wurde vermutet, dass die Bildung von Neuromen an Stumpfschmerzen und PS beteiligt ist. Neurome entstehen, wenn verletzte oder durchtrennte Nervenfasern versuchen, sich wieder zu verbinden, was zu einer ungeordneten Hyperplasie des Nervengewebes führt. Neurome können überaktiv werden und spontane Entladungen oder eine erhöhte Empfindlichkeit gegenüber mechanischen oder chemischen Reizen mit niedrigem Schwellenwert verursachen.(12)
Phantomgefühle und PS treten jedoch häufig auf, bevor sich Neurome bilden können. Darüber hinaus leiden manche Menschen mit Amputationen unter Schmerzen, ohne dass ein sichtbares Neurom vorliegt oder nachdem ein Neurom entfernt wurde. Dies deutet darauf hin, dass bei PS noch andere Faktoren eine Rolle spielen.(12)
Die Spinalganglien liegen an den dorsalen Wurzeln der Spinalnerven und leiten sensible Informationen vom peripheren zum zentralen Nervensystem weiter.(15) Es wurde vermutet, dass die Spinalganglien nach einer Amputation überaktiv werden, was zu abnormalen Entladungen und „Cross-talk“ zwischen Neuronen führt.(12)
Es wurde ebenfalls vermutet, dass sympathische Nervenfasern nach einer Amputation pathologische Verbindungen mit sensiblen Nervenfasern bilden und dass diese „Kopplung“ zu PS beiträgt.(12)
Eine weitere Theorie besagt, dass eine Verletzung der peripheren Nerven zu Veränderungen im zentralen Nervensystem führt, was wiederum eine verstärkte Aktivierung der Hinterhornneuronen, strukturelle Veränderungen in den primären sensiblen Neuronen, eine verminderte Hemmung im Rückenmark und eine „Umverdrahtung“ des Nervensystems zur Folge hat, wodurch die Schmerzübertragung verändert wird.(12)
Mittels bildgebender Verfahren konnte nachgewiesen werden, dass es nach einer Amputation zu einer kortikalen Reorganisation des sensomotorischen Kortex kommen kann. So können kortikale Bereiche, die zuvor Informationen von der amputierten Extremität erhielten, nun Informationen von anderen Körperteilen empfangen. Beispielsweise können Bereiche, die zuvor Empfindungen der Hand verarbeiteten, nun Empfindungen des Gesichts verarbeiten. Diese Reorganisation oder maladaptive Gehirnplastizität wurde als mögliche neurophysiologische Erklärung für PS vorgeschlagen.(12)(7)
Diese Theorie wurde jedoch in Frage gestellt, da festgestellt wurde, dass Personen mit PS durchaus „erhaltene kortikale Repräsentationen“ aufweisen können.(7)
In jüngerer Zeit wurde die Theorie der stochastischen Verwicklung (engl. „stochastic entanglement“) vorgeschlagen.(16)
Es wird vermutet, dass nach einer Amputation eine Diskrepanz zwischen dem, was das Gehirn zu fühlen erwartet, und dem, was es tatsächlich erlebt, besteht. Dies wird als „sensomotorische Inkongruenz“ (engl. „sensorimotor mismatch“) bezeichnet. Diese Diskrepanz bzw. der Mangel an somatosensorischem und motorischem Input „könnte die Entwicklung von PS bei Patienten ohne Anzeichen einer kortikalen Reorganisation erklären.“(12)
Im folgenden optionalen Video erörtert Professor Ortiz-Catalan die vorgeschlagenen Mechanismen von PS. Ab etwa Minute 18:12 erklärt er die stochastische Verwicklung:
Während psychologische Faktoren bei verschiedenen Formen von chronischen Schmerzen eine Rolle spielen, ist bei Phantomschmerzen die „Interaktion zwischen Schmerzen und psychologischen Variablen weniger gut dokumentiert“.(18) Es wurde festgestellt, dass es einen Zusammenhang zwischen Stress und dem Auftreten bzw. der Verschlimmerung von PS gibt.(12) Darüber hinaus können psychologische Faktoren die Fähigkeit einer Person, mit PS umzugehen, beeinträchtigen und somit ihre Funktion beeinflussen.(12)
Fuchs et al.(18) stellen fest, dass Katastrophisierung die PS zu verschlimmern scheint.(18) In dieser Studie definieren Fuchs et al.(18) Katastrophisierung als „einen maladaptiven kognitiven Bewältigungsstil, der durch eine übertriebene, negative Orientierung an Schmerz und die Erwartung negativer Ergebnisse gekennzeichnet ist“.(18) Obwohl emotionale Faktoren Phantomschmerzen modulieren können, ist dies weniger ausgeprägt als bei anderen Ursachen für anhaltende Schmerzen.(12)
Wenn Sie eine ausführlichere Diskussion über die vorgeschlagenen Mechanismen von PS wünschen, lesen Sie bitte:
Phantomschmerzen sind ein häufiges und komplexes Problem, mit dem viele Menschen nach einer Amputation konfrontiert sind. Wir verstehen die Mechanismen von PS noch nicht vollständig – es sind wahrscheinlich viele Faktoren beteiligt, die von Person zu Person unterschiedlich sein können.(12)
„Wenn wir die Ursache (von PS) nicht kennen, hat dies wahrscheinlich Auswirkungen auf unsere Fähigkeit, die beste Behandlung für diesen Patienten zu bestimmen.“ — Inger Brueckner(9)