Pressure Ulcers

Вступ(edit|edit source)

Pressure-Sore-Points.jpg

Декубітальні виразки, які також називають пролежнями або трофічними виразками – це ушкодження шкіри та м’яких тканин, що утворюються в результаті постійного або тривалого тиску на шкіру.

Ці виразки

Терміни “декубітальна виразка” (від лат. decumbere – “лежати”), “пролежень“, “трофічна виразка” та “відлежина” часто вживаються як взаємозамінні.

Етіологія(edit|edit source)

Bedsore ulcer IMG-20190213-WA0002.jpg

Розвиток пролежнів є складним і багатофакторним.

  • Втрата чутливості, локальні та загальні порушення сприйняття, втрата свідомості, поряд зі зниженням рухливості, є найбільш важливими причинами, що сприяють утворенню цих виразок (пацієнти не усвідомлюють дискомфорту, а отже, не зменшують тиск).

І зовнішні, і внутрішні чинники діють одночасно, формуючи ці виразки.

  1. Зовнішні фактори; тиск, тертя, сила зсуву та волога
  2. Внутрішні чинники: лихоманка, недоїдання, анемія, ендотеліальна дисфункція прискорюють процес цих уражень.

У формуванні цих виразок певною мірою винна дисфункція нервових регуляторних механізмів, що відповідають за регуляцію місцевого кровотоку

  • Тривалий тиск на тканини може викликати оклюзію капілярного русла і, таким чином, низький рівень кисню в даній ділянці
  • З часом ішемізована тканина починає накопичувати токсичні метаболіти.
  • Згодом формується виразка і некроз тканин.

Чинники ризику включають в себе:

Епідеміологія(edit|edit source)

Пролежні є глобальною проблемою охорони здоров’я, від якої страждають десятки тисяч пацієнтів і яка коштує понад мільярд доларів на рік.(2) З 2008 року витрати на профілактику та лікування пролежнів значно зросли, (3) і лише в Сполучених Штатах від них щорічно страждають понад 3 мільйони дорослих.(4)

  • Їх лікування коштує мільярди доларів на рік, обтяжуючи і без того дефіцитну економіку охорони здоров’я.
  • Пацієнти похилого віку більш схильні до виникнення пролежнів у крижовій ділянці
  • Дві третини пролежнів виникають у пацієнтів старше 70 років
  • Пацієнти з нетриманням сечі, паралізовані або ослаблені більш схильні до їх розвитку
  • Особи з травмою спинного мозку, які пересуваються у кріслах колісних, мають високий ризик розвитку пролежнів(5)
  • Пацієнти з нормальним сенсорним статусом, рухливістю та психічним станом менш схильні до утворення пролежнів, оскільки їх нормальна фізіологічна система зворотного зв’язку призводить до частих фізичних змін положень.
  • Дані, які показують, що 83% госпіталізованих пацієнтів з пролежнями отримали їх протягом п’яти днів після госпіталізації(1)

Патофізіологія(edit|edit source)

Багато чинників сприяють розвитку пролежнів, але тиск, що призводить до ішемії та некрозу, є кінцевим загальним механізмом.

  • Виникають в результаті постійного тиску, достатнього для порушення місцевого кровотоку в м’яких тканинах протягом тривалого періоду.
  • Щоб порушити приплив крові, зовнішній тиск повинен бути більшим за артеріальний капілярний тиск (32 мм рт.ст.) протягом тривалого часу
  • Більшим за тиск закриття венозних капілярів (8-12 мм рт. ст.), щоб перешкоджати зворотному потоку протягом тривалого часу. (6)
  • Тканини здатні витримувати величезний тиск протягом коротких періодів часу, але тривалий вплив тиску, який лише трохи перевищує тиск наповнення капілярів ініціює низхідну динаміку до некрозу тканин та утворення пролежнів.
  • Поверхневий шар дерми може переносити ішемію від 2 до 8 годин, перш ніж відбудеться руйнування.
  • Більш глибокі м’язи, сполучна та жирова тканини витримують тиск протягом 2 годин або менше (ймовірно, через підвищену потребу в кисні та більш високі метаболічні вимоги).
  • Часто спостерігається значне пошкодження підлеглих тканин, в той час як епідерміс і дерма залишаються інтактними.
  • На той час, коли виразка проникає через рівень шкіри, може вже відбутися значне пошкодження підлеглих м’язів, що робить загальну форму пролежня перевернутим конусом.(7)
  • Тертя, спричинене тертям шкіри об поверхні, такі як одяг або постільна білизна, також може призвести до розвитку пролежня, сприяючи розривам поверхневих шарів шкіри.
  • Волога може викликати пролежні та погіршувати існуючі через розпад тканин та мацерацію (1)

Ускладнення(edit|edit source)

Ускладнення пролежнів, деякі з яких можуть бути небезпечними для життя, зокрема:

  • Целюліт – Целюліт є інфекцією шкіри та пов’язаних з нею м’яких тканин. Він може викликати підвищення температури, почервоніння та набряк ураженої ділянки. Люди з ураженням нервів часто не відчувають болю в області, ураженій целюлітом.
  • Інфекції кісток і суглобів – інфекція з пролежня може проникнути в суглоби і кістки. Інфекції суглобів (септичний артрит) можуть пошкодити хрящі та тканини. Кісткові інфекції (остеомієліт) можуть знизити функцію суглобів і кінцівок.
  • Рак – рани, що довго не загоюються (виразки Маржолена), можуть перерости у різновид плоскоклітинної карциноми.
  • Сепсис – рідко пролежні призводять до сепсису.(8)

Класифікація пролежнів( edit | edit source )

03-Stage-1-L-Pigment.jpg
Stage-2-April-2016.jpg
Stage-3-April-2016.jpg
Stage-4-April-2016.jpg
Unstageable-Slough-and-Eschar-April-2016.jpg

Існують декілька ступенів пролежнів, які класифікують травму в залежності від глибини пошкодження шкірних покривів. Пролежні поділяються на чотири ступені:

  • Ступінь 1: просто еритема шкіри
  • Ступінь 2: еритема з частковим ушкодженням товщини шкіри, включаючи епідерміс і частину поверхневої дерми
  • Ступінь 3: виразка на всю товщину шкіри з можливим ураженням підшкірно-жирової клітковини
  • Ступінь 4: виразка на всю товщину шкіри із залученням м’язів або кісток
Unstageable---Dark-Eschar-April-2016.jpg
  • Невстановлена стадія пролежнів: Невиражене ушкодження шкіри та тканин на всю товщину – ушкодження шкіри та тканин на всю товщину, при якій ступінь пошкодження тканин у виразці не може бути підтверджений, оскільки він прихований слизом або струпом.

Симптоми(edit|edit source)

Як згадувалося раніше, пролежні можуть уражати будь-яку частину тіла, на яку чиниться тиск. Вони часто розвиваються поступово, але іноді можуть утворитися всього за кілька годин.

Ранні симптоми

  • Зміна кольору ділянок шкіри – у людей з блідою шкірою, як правило, з’являються червоні плями, в той час як у людей з темною шкірою – фіолетові або сині плями.
  • Знебарвлені ділянки не біліють під час натискання
  • Ділянка шкіри тепла, пориста або тверда
  • Біль або свербіж в ураженій ділянці

Пізніші симптоми

Спочатку шкіра може бути не пошкоджена, але якщо пролежень погіршується, може утворитися виразка:

  • Відкрита рана або пухир (ступінь 2)
  • Глибока рана, яка досягає глибоких шарів шкіри (ступінь 3)
  • Дуже глибока рана, яка може досягати м’язів та кісток (4 ступінь)

Клінічна картина( edit | edit source )

Тяжкість пролежнів можна оцінити, спостерігаючи за клінічними ознаками. Тут представлено прогресію від найменшого пошкодження тканин до найтяжчого пошкодження.(9)

  • Першою клінічною ознакою пролежня є еритема, що блідне, разом з підвищенням температури шкіри. Якщо тиск усунути, тканини можуть відновитися протягом 24 годин. Якщо тиск не усунути, виникає еритема, що не зникає.
  • Прогресування до поверхневого садна, пухиря або неглибокого кратера вказує на ураження дерми.
  • Коли спостерігається ураження шкіри на всю товщину, виразка має вигляд глибокого кратера. Кровотеча мінімальна, тканини набряклі і теплі. Утворення ексудату свідчить про втрату шкіри на всю товщину. Часто спостерігається утворення тунелю або заглиблення.
  • Більшість усіх пролежнів розвиваються на шести основних кісткових ділянках: крижі, куприк, великий вертлюг, сідничний бугор, п’яткова кістка (п’ятка) та латеральна кісточка гомілковостопного суглобу.

Діагностика(edit|edit source)

  1. Якщо в анамнезі пацієнта є період нерухомості, за яким слідує виявлення теплої червоної плями над кістковим виступом, зазвичай можна підтвердити наявність пролежня.
  2. Якщо пляма неприродно м’яка на дотик, іноді її називають “болотистою”, це є достатнім доказом, щоб запідозрити, що пошкодження знаходиться глибше, ніж епідерміс.(9)

Можуть бути проведені наступні тести:

  • Аналізи крові
  • Дослідження тканин для діагностики бактеріальної або грибкової інфекції в рані, яка не загоюється при лікуванні або вже перебуває на IV ступені.
  • Дослідження тканин на наявність ракових тканин у хронічній рані, що не загоюється.(10)

Терапія / Менеджмент( edit | edit source )

Dressing ulcer.jpg

Менеджмент пролежнів є складним, оскільки не існує фіксованого режиму/алгоритму терапії.

Після того, як пролежень розвинувся, не слід зволікати з лікуванням, його слід розпочинати негайно.

  • Лікування залежить від локалізації, ступеня та супутніх ускладнень пролежня.
  • Метою всіх різних варіантів лікування є:
    • звести до мінімуму тиск, що чиниться на пролежень,
    • мінімізувати контакт пролежня з твердою поверхнею, зменшити вологість і підтримувати якомога більш асептичний або найменш септичний стан.
  • Вибір варіантів терапії повинен відповідати стадії/ступеню пролежня, а також меті лікування (зменшення вологості, видалення некротичних тканин, контроль бактеріємії).
  • Профілактика – це, безумовно, найліпше лікування з ретельним доглядом за шкірою, використання протипролежневих подушок, поверхонь для підтримки та комфортного сидіння.

Протипролежневі поверхні зменшують величину тиску на рану. Протипролежневі поверхні можуть бути як статичними (наприклад, повітряні, поролонові та водяні накладки на матрац), так і динамічними (наприклад, повітряні накладки, що поперемінно чергуються). Переміщення та повертання пацієнта кожні дві години також може зменшити тиск на ділянку, але деякі пацієнти можуть потребувати більш частого переміщення, в той час як інші – менш частого.

  • У деяких випадках може знадобитися відведення сечі та калу, залежно від локалізації пролежня, схильності до забруднення сечею або калом.
  • Слід використовувати гідроколоїдні пов’язки.
  • Належне лікування антибіотиками знижує ризик розвитку сепсису.
  • Глибина та тяжкість пролежня визначають необхідність хірургічного лікування.
  • Існують деякі докази того, що гіпербарична оксигенотерапія може допомогти у загоєнні ран, оскільки вона поліпшує оксигенацію в ділянці рани та навколо неї.

Таким чином, лікування пролежнів базується на наступному:

Профілактика(edit|edit source)

Пацієнти та члени їх сімей повинні мати чітке уявлення про те, що запобігання рецидивам вимагає відповідальності та цілеспрямованості. Вони повинні

  • Пройти навчання щодо того, як керувати своїм станом в лікарні, а також вдома.
  • Знати тривожні ознаки, такі як зміна кольору шкіри, виразка, виділення або неприємний запах з місця пролежня та ділянок тіла зі зниженою або відсутньою чутливістю.

Пацієнт повинен

  • Рухатися або повертатися кожні 2 години; якщо пацієнт не може робити це самостійно, він повинен попросити когось допомогти йому.
  • Використовувати повітряний або водяний матрац вдома.
  • Споживати достатню кількість їжі, яка повинна складатися зі збалансованого та здорового раціону(1).

Поліпшення результатів лікування пацієнтів( edit | edit source )

Основна мета – запобігти утворенню пролежнів шляхом зменшення тиску, що діє на уражену ділянку.

Для досягнення цієї мети необхідна міжпрофесійна команда, що охоплює лікарів первинної ланки, спеціалістів з догляду за ранами, хірургів, спеціально підготовлених медичних сестер, фізичних терапевтів та молодших медичних сестер.

  • Фізичні терапевти повинні намагатися збільшити обсяги фізичної активності до належного рівня.
  • Медичні сестри забезпечують догляд, спостерігають за пацієнтами та повідомляють команду про проблеми. Помічники медсестер часто відповідають за повертання та переміщення пацієнтів.
  • Необхідно використовувати надувні або поролонові матраци, часту зміну положення тіла, забезпечення повноцінного харчування та лікування будь-яких супутніх системних захворювань.
  • Необхідно проводити дебридування для видалення відмерлих тканин, які слугують оптимальним середовищем для розмноження бактерій.
  • Слід використовувати гідрогелі або гідроколоїдні пов’язки, які сприяють загоєнню ран.
  • Необхідні посіви тканин, щоб можна було призначити найбільш ефективний антибіотик, для чого можна залучити фармацевта та найновіші дані антибіотикограми.
  • Пацієнта слід знеболити, даючи анальгетики.
  • Часті спостереження є абсолютною необхідністю, а командний підхід до навчання та ведення пацієнта за участю медичної сестри з догляду за ранами та клініциста з догляду за ранами призведе до найліпших результатів.(1)

Посилання(edit|edit source)

  1. 1.0 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 Zaidi SR, Sharma S. Decubitus Ulcer. InStatPearls (Internet) 2020 Jan 18. StatPearls Publishing. Available from:https://www.statpearls.com/kb/viewarticle/20286 (last accessed 21.9.2020)
  2. Bansal C, Scott R, Stewart D, Cockerell CJ. Decubitus ulcers: a review of the literature. Int J Dermatol. 2005;44(10):805-810. doi:10.1111/j.1365-4632.2005.02636.x Available from: (last accessed 21.9.2020)https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16207179/
  3. Stephens M, Bartley CA. Understanding the association between pressure ulcers and sitting in adults what does it mean for me and my carers? Seating guidelines for people, carers and health & social care professionals. J Tissue Viability. 2018;27(1):59-73.
  4. Mervis JS, Phillips TJ. Pressure ulcers: Pathophysiology, epidemiology, risk factors, and presentation. J Am Acad Dermatol. 2019;81(4):881-90.
  5. Hubli M, Zemp R, Albisser U, Camenzind F, Leonova O, Curt A et al. Feedback improves compliance of pressure relief activities in wheelchair users with spinal cord injury. Spinal Cord. 2021;59:175–84.
  6. Bridel J.The aetiology of pressure sores. Journal of Wound Care. 1993 Jul 2;2(4):230-8.
  7. Defloor T. The risk of pressure sores: a conceptual scheme. Journal of clinical nursing. 1999 Mar;8(2):206-16.
  8. Ahn H, Cowan L, Garvan C, Lyon D, Stechmiller J. Risk factors for pressure ulcers including suspected deep tissue injury in nursing home facility residents: analysis of national minimum data set 3.0. Advances in skin & wound care. 2016 Apr 1;29(4):178-90.
  9. 9.0 9.1 Susan B. O’Sullivan,Thomas J. Schmitz,George D. Fulk, Physical Rehabilitstion,6th edition,United States of America,F.A. Davis Company,2014
  10. http://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/bedsores/basics/tests-diagnosis/con-20030848


Професійний розвиток вашою мовою

Приєднуйтесь до нашої міжнародної спільноти та беріть участь в онлайн курсах для фахівців з реабілітації.

Переглянути доступні курси