Клінічні особливості та механізми фантомного болю кінцівок

Вступ(edit|edit source)

Фантомний біль кінцівок (ФБК) – це “больові відчуття в частині тіла, яка була ампутована”.⁽¹⁾ ФБК часто зустрічається у людей з ампутацією,⁽²⁾⁽³⁾ з поширеністю впродовж життя 76%-87%.⁽⁴⁾ Однак достовірних даних про механізми виникнення фантомного болю кінцівок та його лікування бракує.⁽⁵⁾

Відрізнити фантомний біль кінцівок від болю в культі та безболісних відчуттів фантомної кінцівки(редагувати | редагувати джерело)

ФБК відрізняється від інших больових симптомів або відчуттів після ампутації, таких як біль у культі та відчуття фантомної кінцівки, що не супроводжуються болем.

Це додаткове відео коротко пояснює відмінності між ФБК, болем у культі та безбольовими відчуттями фантомної кінцівки:

⁽⁶⁾

Фантомний біль кінцівок (редагувати | редагувати джерело)

Як зазначалося вище, ФБК визначається як больові відчуття, що виникають в ампутованій частині тіла. Хоча ми зазвичай думаємо про біль в ампутованих кінцівках, він “також описаний після втрати ока, молочної залози або зуба”.⁽³⁾

Досвід ФБК у кожної людини унікальний, і вона може повідомляти про різні больові відчуття. Він може бути описаний як тупий, стискаючий, розчавлюючий тощо (тобто біль ноцицептивного типу) або як гострий, стріляючий, пекучий, колючий, ріжучий, схожий на електричний струм тощо (тобто біль невропатичного типу).⁽³⁾

Ortiz-Catalan⁽⁷⁾ розрізняє ноцицептивний та нейропатичний ФБК.

Нейропатичний ФБК = “біль, який сприймається як такий, що виникає з боку відсутньої кінцівки через інші джерела, ніж стимуляція ноцицептивних волокон, які раніше іннервували відсутню кінцівку“.⁽⁷⁾

Ноцицептивний ФБК = “біль, який сприймається як такий, що виникає з боку відсутньої кінцівки, детермінований стимуляцією ноцицептивних волокон“⁽⁷⁾

Важливо розрізняти ці поняття, оскільки підходи до лікування різняться залежно від типу болю.⁽⁷⁾

Біль у культі(редагувати | редагувати джерело)

Біль у культі “визначається як біль, що відчувається в частині ампутованої кінцівки, яка залишилася”.⁽⁸⁾ Більшість пацієнтів з ампутаціями розрізняють біль у куксі кінцівки та ФБК.⁽⁵⁾ Зазвичай він виникає поблизу місця ампутації⁽⁵⁾ і може бути описаний як гострий або пекучий. Біль у культі, як правило, з’являється одразу після операції, але може зберігатися роками.^(9)(10)

Біль у культі можна класифікувати як післяопераційний, нейрогенний, пов’язаний з протезом, артрогенний, ішемічний/судинний, симпатичний, референтний та вторинний щодо тканинних проблем (наприклад, рубцева тканина, рани або пошкодження шкіри, міофасціальний біль, гетеротопічна осифікація).^(10)(11)

Безболісні фантомні відчуття(edit | редагувати джерело)

“Фантомні відчуття визначаються як будь-які відчуття, за винятком болю, відсутньої кінцівки”.⁽¹²⁾

Більшість людей з ампутацією, близько 80%,⁽⁵⁾ повідомляють про безболісні фантомні відчуття.⁽¹²⁾ Ці відчуття часто описують як відчуття, що відсутня кінцівка або частина тіла все ще присутня, хоча фізично її немає. Пацієнти з ампутацією можуть повідомляти про цілу низку відчуттів у фантомній кінцівці, включаючи поколювання, свербіж, парестезію або оніміння.⁽⁵⁾

Небольові відчуття фантомної кінцівки можуть бути кінетичними (тобто відчуття руху у відсутній кінцівці), кінестетичними (тобто постійне усвідомлення положення відсутньої кінцівки в просторі, форми тощо) або екстероцептивними (тобто відчуття дотику, тиску, температури, поколювання, стиснення, свербежу тощо у відсутній кінцівці).^(5)(12)

“Межа між не больовими і больовими відчуттями в осіб з ампутаціями може бути розмитою, включаючи прикметники, що використовуються для їх опису (…) больові і не больові фантомні відчуття, як припускають, існують на континуумі інтенсивності, причому перші є більш інтенсивними, ніж другі”.⁽⁵⁾

Виклики при дослідженні фантомного болю кінцівок (редагувати | редагувати джерело)

“Основна складність вивчення ФБК полягає в тому, що, будучи больовим станом, він є багатогранним досвідом, який відображає поєднання сенсорної, емоційної та когнітивної сфер”.⁽⁵⁾

Кожна людина має свій власний досвід болю, який модулюється низкою унікальних для неї чинників, включаючи генетику, психологічні фактори (стрес, тривога тощо), когніції, пов’язані з болем, а також соціальні, середовищні та культурні чинники.⁽⁵⁾

Існує низка проблем, характерних для досліджень ФБК.⁽⁵⁾ Наприклад, біль локалізується в частині тіла, яка була видалена, і цей біль рідко виникає без інших відчуттів (наприклад, болю в культі і не больових фантомних відчуттів). Характер больових відчуттів є унікальним для кожної людини (тобто якість, інтенсивність, частота болю тощо), і існують різні причини ампутації (наприклад, травма, інфекція, судинні захворювання, рак тощо). На додаток до цих відмінностей, існують методологічні проблеми в дослідженнях ФБК.⁽⁵⁾

Якщо ви хочете детально обговорити ці питання, будь ласка, дивіться: Розуміння фантомного болю кінцівок .⁽⁵⁾

Чинники ризику та терміни виникнення фантомного болю кінцівок (редагувати | редагувати джерело)

З ФБК пов’язані різні чинники. Найбільш тісно пов’язані з цим чинники включають біль у культі, біль перед ампутацією та не больові відчуття фантомних кінцівок.^{(2)(5)(9)(12)} Boomgaardt та ін.⁽¹²⁾ Зверніть увагу, що передопераційний біль може бути чинником раннього ФБК, але не пізнього ФБК (тобто ФБК, оціненого через 6 місяців).

“Чинники, які прогнозують ранній фантомний біль кінцівок , можуть бути не пов’язані з більш хронічним або пізнім фантомним болем кінцівок (…) це може бути інший тип болю”. — Inger Brueckner

Інші чинники були пов’язані з ФБК. Наприклад, жінки частіше страждають на ФБК та біль у куксі – вони також повідомляють про вищий рівень болю.⁽¹³⁾ Також повідомляється, що ФБК частіше зустрічається у верхніх кінцівках, ніж у нижніх.⁽⁹⁾ Різні ситуаційні, економічні, емоційні або фізичні стреси можуть призвести до погіршення ФБК,⁽⁹⁾ але важливо зазначити, що стрес і депресія не спричиняють ФБК.⁽⁷⁾ Переривчастий сон впливає на ФБК, а погана якість сну знижує толерантність до болю.⁽⁷⁾Пасивний стиль подолання перед ампутацією і катастрофізація також можуть впливати на ФБК.⁽³⁾

ФБК зазвичай починається незабаром після операції. У деяких людей це може початися, як тільки закінчиться дія анестезії,⁽¹²⁾ але у декого його початок затримується:⁽³⁾

• ФБК починається протягом 24 годин після операції у 50% пацієнтів з ампутацією
• ФБК починається протягом одного тижня для 85% людей з ампутацією
• може спостерігатися другий пік нападів приблизно через 12 місяців після операції

ФБК має тенденцію до зменшення частоти і тривалості в перші 6 місяців після ампутації:⁽³⁾

• 30-40% пацієнтів повідомляють про сильний біль, а 25% – про помірний біль на ранніх стадіях (тобто через кілька днів / тижнів після операції)
• близько 10% людей будуть відчувати постійний сильний біль протягом шести місяців після ампутації і пізніше

Важливо відзначити, що відсоток ФБК, болю в культі і безбольових фантомних відчуттів кінцівок низький в осіб з вродженою відсутністю кінцівок і ранньою набутою ампутацією кінцівок (тобто до 5 років). Хоча ФБК може виникати у людей з вродженою ампутацією, найчастіше це відбувається після операції з корекції кінцівок.⁽¹⁴⁾

Запропоновані механізми фантомного болю кінцівок (редагувати | редагувати джерело)

Біль – це складний феномен, і “жодна теорія не може пояснити всю складність болю”.⁽⁷⁾

Для пояснення походження ФБК було запропоновано низку теорій, але наше розуміння все ще розвивається. У міру того, як наші знання покращуються, наші підходи до лікування можуть змінюватися. У наступних розділах подано короткий огляд попередніх та сучасних теорій механізмів ФБК.

Периферичні чинники та ноцицепція(редагувати | редагувати джерело)

Невроми(edit|edit source)

Припускають, що утворення невроми пов’язане з болем у кінцівках, що зазнали ампутації та ФБК. Невроми утворюються, коли травмовані або розірвані нерви намагаються з’єднатися, в результаті чого утворюються дезорганізовані нервові маси. Невроми можуть стати гіперактивними, викликаючи спонтанне збудження або підвищену чутливість до низькопорогової механічної або хімічної стимуляції.⁽¹²⁾

Однак фантомні відчуття і ФБК часто починаються ще до того, як невроми встигають сформуватися. Більше того, деякі люди з ампутацією відчувають біль без видимої невроми або після видалення невроми. Це свідчить про те, що в ФБК задіяні й інші чинники.⁽¹²⁾

Спинномозкові корінцеві ганглії(редагувати | редагувати джерело)

Спинномозкові корінцеві ганглії виходять із спинного корінця спинномозкових нервів і передають сенсорну інформацію від периферичної до центральної нервової системи.⁽¹⁵⁾ Припускають, що після ампутації спинномозкові корінцеві ганглії стають надмірно активними, викликаючи аномальні розряди і “перехресні переговори” між нейронами.⁽¹²⁾

Симпатична система(редагувати | редагувати джерело)

Також припускають, що після ампутації симпатичні нерви утворюють патологічні зв’язки з чутливими нервами і що це “зчеплення” сприяє розвитку ФБК.⁽¹²⁾

Центральні чинники(редагувати | відредагувати джерело)

Центральна сенсибілізація( edit | edit source )

Інша теорія полягає в тому, що пошкодження периферичних нервів призводить до змін у центральній нервовій системі, в результаті чого підвищується активація нейронів спинного мозку, відбуваються структурні зміни в первинних сенсорних нейронах, зменшується гальмування в спинному мозку і відбувається “перепрошивка” нервової системи, що змінює передачу болю.⁽¹²⁾

Реорганізація кори головного мозку(редагувати | редагувати джерело)

Нейровізуалізація продемонструвала, що після ампутації може відбуватися реорганізація сенсомоторної кори. Таким чином, ділянки кори головного мозку, які раніше отримували сигнал від ампутованої кінцівки, можуть почати отримувати сигнал від інших частин тіла. Наприклад, ділянки, які раніше обробляли відчуття від руки, можуть почати обробляти відчуття від обличчя. Ця реорганізація, або неадаптивна пластичність мозку, була запропонована як можливе нейрофізіологічне пояснення ФБК.^(12)(7)

Однак ця теорія була піддана сумніву, оскільки було виявлено, що люди з ФБК можуть мати “збережені коркові репрезентації”.⁽⁷⁾

Стохастична заплутаність(редагувати | редагувати джерело)

Зовсім недавно була запропонована теорія стохастичної заплутаності.⁽¹⁶⁾

Припускають, що після ампутації виникає невідповідність між тим, що мозок очікує відчути, і тим, що він відчуває насправді. Це називається сенсорно-моторною інконгруентністю. Ця невідповідність або депривація соматосенсорного та моторного входу “може пояснити розвиток ФБК у пацієнтів без ознак кортикальної реорганізації”.⁽¹²⁾

У наступному додатковому відео Professor Ortiz-Catalan обговорює запропоновані механізми ФБК. Його пояснення стохастичної заплутаності дивіться приблизно з 18:12:

⁽¹⁷⁾

Психологічні чинники(редагувати | редагувати джерело)

Хоча психологічні чинники причетні до різних форм хронічного болю, “взаємодія між болем і психологічними змінними менш добре задокументована”⁽¹⁸⁾ при ФБК. Встановлено, що існує взаємозв’язок між стресом і виникненням/загостренням ФБК.⁽¹²⁾ Крім того, психологічні чинники можуть впливати на здатність людини справлятися з ФБК і, таким чином, впливати на її функції.⁽¹²⁾

Fuchs та ін.⁽¹⁸⁾ зазначають, що катастрофізація, схоже, погіршує ФБК.⁽¹⁸⁾ У цьому дослідженні Fuchs та ін.⁽¹⁸⁾ визначають катастрофізацію як “дезадаптивний когнітивний стиль подолання, який характеризується перебільшеною, негативною орієнтацією на біль та очікуванням негативних наслідків”.⁽¹⁸⁾ Однак, хоча емоційні фактори можуть модулювати ФБК, це менш виражено, ніж при інших причинах персистуючого болю.⁽¹²⁾
Якщо ви хочете більш детально обговорити запропоновані механізми фантомного болю кінцівок, будь ласка, дивіться:

• Алгоритмічний підхід до фантомного болю кінцівок ⁽¹²⁾
• Гіпотези стохастичної заплутаності та фантомного моторного виконання: Теоретична основа походження та лікування фантомного болю кінцівок ⁽⁷⁾
• Клінічні оновлення щодо фантомного болю кінцівок ⁽³⁾

Висновок(edit|edit source)

ФБК є поширеною і складною проблемою, з якою стикаються багато людей після ампутації. Ми все ще не до кінця розуміємо механізми ФБК – ймовірно, тут задіяно багато чинників, які можуть відрізнятися у різних людей.⁽¹²⁾

“Якщо ми не знаємо причину (ФБК), це, ймовірно, впливає на нашу здатність визначити найкраще лікування для цього пацієнта”. — Inger Brueckner ⁽⁹⁾

Посилання(edit|edit source)