Fisiologia e biomeccanica dell’articolazione temporo-mandibolare

Introduzione(edit | edit source)

L’articolazione temporo-mandibolare (ATM) è un’ articolazione sinoviale che è costituita dalla superficie articolare dell’osso temporale e dalla testa della mandibola (Figura 1 e 2).⁽¹⁾ Una disfunzione dell’ATM è considerata la causa più comune di dolore orofacciale.⁽²⁾ L’articolazione stessa è anche associata a una serie di funzioni importanti, tra cui mangiare⁽³⁾, parlare,⁽⁴⁾ respirare⁽⁵⁾ e dormire.⁽⁶⁾

Biomeccanica dell’articolazione temporo-mandibolare(modifica | fonte edit)

L’ATM è un’articolazione ginglimo-artrodiale⁽⁷⁾ che consente la rotazione e la traslazione sul piano sagittale.⁽⁸⁾⁽⁹⁾

Ha quattro superfici articolari:⁽⁸⁾

• Condilo della mandibola
• Fossa temporale
• Superfici inferiori e superiori del disco articolare
  • La superficie superiore è rivolta verso la fossa temporale
  • La superficie inferiore è a contatto con il condilo della mandibola

La situazione del condilo all’interno dell’articolazione è un argomento controverso. La cosiddetta “posizione centrale” è un concetto teorico. Il complesso mascella-mandibola è sospeso, sostenuto dai muscoli e da altri elementi stabilizzanti, come i legamenti e la capsula articolare.⁽⁸⁾ Ulteriori informazioni sull’anatomia dell’ATM sono disponibili qui.

Mantenimento della posizione del complesso mascella-mandibola(modifica | fonte di modifica)

Il mantenimento della posizione del complesso mascella-mandibola dipende dai riflessi della mandibola e dall’azione della gravità. Inoltre, è influenzata dalla posizione e dalla postura dell’individuo e dalle variazioni specifiche che consentono di eseguire i movimenti funzionali del complesso mascella-mandibola.⁽⁸⁾

Quando la mandibola è a riposo, la bocca è leggermente aperta, in modo che i denti non siano in contatto.⁽¹⁰⁾ Questa posizione di riposo è chiamata non-occlusione fisiologica:^(8)(11)

• In questa posizione, le labbra chiudono la cavità orale senza fare pressione – i denti rimangono separati da una distanza di circa 2 mm – questa distanza viene misurata tra gli incisivi superiori e inferiori⁽⁸⁾
• Questa posizione di riposo viene mantenuta da vari riflessi (ad esempio il riflesso di scatto della mandibola⁽¹²⁾), oltre a meccanismi attivi e passivi.
  • Meccanismi passivi:⁽⁸⁾
    • Tensione passiva degli elevatori della mandibola e del tessuto connettivo
  • Meccanismi attivi:⁽⁸⁾
    • Afferenze periferiche, tra cui:
      • Propriocettori muscolari e articolari
      • Meccanorecettori parodontali e meccanorecettori della mucosa (cioè gengive, labbra, lingua, area palatale)
    • Controllo centrale dal:
      • Sistema cortico-visivo
      • Sistema limbico
      • Sistema fusimotorio-extrapiramidale

I sistemi limbico e visivo non solo sono attivamente coinvolti nel mantenimento della posizione del complesso mascella-mandibola, ma hanno anche un impatto sul tono dei muscoli masticatori. Ad esempio, le situazioni che causano stress emotivo^(13)(14) o alterazioni visive⁽¹⁵⁾ possono modificare il tono dei muscoli del complesso mascella-mandibola e influenzare la posizione del complesso mascella-mandibola.⁽⁸⁾

⁽¹⁶⁾

Masticazione(edit | edit source)

La masticazione segna l’inizio del processo digestivo. È una fase essenziale nella lavorazione orale del cibo prima della deglutizione.^(8)(17)

Il processo di masticazione è controllato dal generatore centrale di schemi nel tronco encefalico e da altre fasi della deglutizione.⁽¹⁸⁾ Avviene nella bocca con l’aiuto della mandibola e dei muscoli associati.⁽⁸⁾

Affinché la masticazione avvenga, è necessaria una serie di informazioni provenienti dai recettori sensoriali (olfatto, gusto e tatto),⁽³⁾ oltre alle informazioni provenienti da lingua, palato, labbra, muscoli masseteri e ghiandole salivari.⁽⁸⁾

Un’alterazione di uno o più di questi elementi può causare problemi di masticazione.⁽⁸⁾

Huckabee e Daniels dividono la masticazione in quattro fasi:⁽³⁾

• Fase pre-orale (anticipatoria):
  • Questa fase “è l’interazione di elementi motori, cognitivi, psicosociali e somatoestetici pre-orali che danno inizio al processo di deglutizione”⁽³⁾
  • Le informazioni sul cibo, ottenute tramite i nervi ottici e olfattivi, vengono interpretate dal sistema nervoso centrale e viene elaborato un piano di deglutizione⁽³⁾
  • Queste informazioni includono l’odore e le routine specifiche che indicano l’inizio dell’atto di alimentazione⁽⁸⁾⁽³⁾
  • Le strutture orofacciali iniziano a prepararsi a ricevere il cibo, ad esempio le papille gustative iniziano a generare saliva⁽⁸⁾
• 

  Figura 2. Deglutizione.

  Fase orale:

  • La fase orale inizia quando il cibo entra nella bocca⁽⁸⁾
  • Le labbra si chiudono e la lingua forma un sigillo per evitare che il cibo (che si sta trasformando in un bolo) cada dalla bocca
  • Il bolo si forma attraverso il movimento delle labbra, del complesso mascella-mandibola, delle guance e della lingua⁽³⁾ – cioè il cibo viene tagliato, diviso e tritato
    • La saliva cambia la viscosità del bolo⁽⁸⁾
  • Una volta che il bolo è sicuro per essere deglutito, viene spinto all’indietro dalla lingua verso la faringe⁽³⁾

È emerso che il processo di masticazione e la formazione del bolo sono influenzati dalle caratteristiche fisiche del cibo.^(18)(19) Uno studio condotto da Mishellany e colleghi ha riscontrato che i soggetti tendono a raggiungere una dimensione simile delle particelle del bolo, ma che la quantità di tempo e il numero di cicli per ottenere questo risultato variano tra gli individui. Sembra quindi che le dimensioni e la distribuzione delle particelle del cibo influenzino il riflesso di deglutizione.⁽²⁰⁾

La fase orale può essere influenzata da patologie dell’ATM. Per alcuni pazienti con disfunzione dell’ATM sarà difficile aprire la bocca. Questo causerà problemi nella masticazione e, quindi, nel processo digestivo complessivo.⁽⁸⁾

• Fase faringea (si veda Figura 2):⁽³⁾
  • La fase faringea si riferisce al movimento del bolo attraverso la faringe
  • Durante questa fase, le vie aeree sono protette dal bolo
  • Il bolo si muove dalla base della lingua alla parete della faringe posteriore
• Fase esofagea:
  • Questa fase inizia quando il bolo passa attraverso lo sfintere esofageo superiore⁸⁾
  • La peristalsi spinge il bolo verso lo stomaco attraverso lo sfintere esofageo inferiore⁽³⁾

Parlare(edit | edit source)

Parlare è un’attività sensomotoria complessa e dinamica. È stato riscontrato che esiste una connessione tra le informazioni intraorali e i muscoli orali e cervicali.⁽⁴⁾

• Torisu e colleghi hanno scoperto, ad esempio, che la stimolazione intraorale può inibire l’attività dei muscoli del collo:⁽⁴⁾
  • Questo indica che esiste una connessione neurale tra la regione del trigemino e la regione cervicale
  • Sebbene questa modulazione sia in gran parte dovuta ai nervi afferenti nocicettivi, potrebbero essere coinvolte anche fibre non nocicettive
  • Come notano gli autori, questo collegamento è significativo perché potrebbe suggerire che il dolore orofacciale può influenzare l’attività di testa, collo e spalle⁽⁴⁾

Respirare(edit | edit source)

Poiché la respirazione avviene contemporaneamente a tutte le altre attività orali, lo schema respiratorio deve essere coordinato con le altre funzioni che avvengono nella bocca / cavità orale (ad esempio, mangiare).⁽⁸⁾

Le vie aeree superiori iniziano dalla cavità nasale, per poi passare alla rinofaringe e all’orofaringe, fino alla laringe e alla trachea extra-toracica (si veda Figura 3).⁽²¹⁾ Quando respiriamo, l’aria può entrare dal naso o dalla bocca, ma passa sempre attraverso la faringe⁽⁵⁾ – durante la deglutizione, la faringe viene utilizzata come passaggio per il cibo. Negli soggetti sani, la deglutizione è dominante rispetto alla respirazione.⁽⁵⁾ La respirazione si interrompe brevemente quando un soggetto deglutisce. Ciò è dovuto a:⁽⁵⁾

• La chiusura fisica delle vie aeree mediante il sollevamento del palato molle e l’inclinazione dell’epiglottide (si veda Figura 2)
• Soppressione neurale della respirazione da parte del tronco encefalico

Nella fase di riposo, l’aria può entrare attraverso la cavità nasale o orale, generando due diverse opzioni di schema respiratorio. Questi schemi devono coordinarsi con il resto delle funzioni fisiologiche della cavità orale. Quando la cavità orale viene utilizzata per respirare, è necessario un certo grado di apertura del complesso mascella-mandibola. Per ottenere questo risultato, il tono dei muscoli elevatori diminuisce, permettendo all’aria di circolare.⁽⁸⁾

Movimenti dell’articolazione temporo-mandibolare(modifica | fonte edit)

Apertura della bocca(modifica | fonte di modifica)

L’apertura della bocca è suddivisa nelle seguenti fasi:^(8)(22)(23)

1. Rotazione pura dei condili sul proprio asse
   • La maggior parte di questo movimento avviene nello spazio infra-meniscale del complesso condilo-discale
   • Questo è facilitato dal muscolo pterigoideo laterale (parte inferiore), dai muscoli miloioideo, genioioideo e digastrico
2. Traslazione del complesso condilo-discale in avanti
   • Questo movimento avviene principalmente nel compartimento superiore del complesso disco-temporale
     • Il complesso mascella-mandibola si apre di circa 40-50 mm
     • Il legamento temporo-mandibolare aiuta a mantenere la stabilità per evitare che il complesso mascella-mandibola si dislochi in avanti
     • Il muscolo pterigoideo laterale è coinvolto in questa azione
       • NB: Lo pterigoideo laterale ha funzioni opposte – mentre il suo fascicolo superiore si rilassa durante l’apertura, stabilizzando lo spostamento anteriore del disco, il fascicolo inferiore si contrae e permette il movimento del condilo
3. I legamenti creano stabilità alla fine del movimento
   • Il disco e i condili si muovono medialmente e i legamenti collaterali laterali su ciascun lato dell’ATM si irrigidiscono
   • A un certo punto, il complesso condilo-discale non è più in grado di muoversi per via della tensione dei legamenti e della capsula articolare: a questo punto, ruota sul proprio asse

Chiusura della bocca(modifica | fonte di modifica)

La chiusura della bocca è associata all’estensione cervicale. I muscoli elevatori della mandibola lavorano contro la gravità. La chiusura del complesso mascella-mandibola si divide in tre fasi:⁽⁸⁾

1. Rotazione del condilo nell’area del menisco posteriore inferiore – è simile all’apertura del complesso mascella-mandibola, ma nella direzione opposta
   • Questa fase inizia senza un’azione muscolare specifica – piuttosto si verifica grazie al rilassamento dei muscoli coinvolti nell’apertura e al rilascio della tensione nei legamenti
2. Traslazione dell’area meniscale condilo-discale superiore
   • Il complesso formato dal condilo e dal disco si muove verso la parte più posteriore e superiore della fossa mandibolare
3. Quando il condilo ha raggiunto questo punto, si verifica una rotazione in direzione posteriore del condilo nello spazio intra-meniscale, che termina con il contatto occlusale (NB: l’occlusione si riferisce alla relazione tra i denti superiori e inferiori quando la bocca si chiude⁽²⁴⁾)

In condizioni normali, in una vista sagittale si può osservare un leggero spostamento laterale dei condili.⁽⁸⁾

Protrazione(edit | edit source)

La protrazione si verifica quando la mandibola si muove in avanti:⁽⁸⁾

1. Il complesso mascella-mandibola si apre leggermente per evitare qualsiasi interferenza da parte dei denti (cioè l’occlusione) – questa apertura provoca una rotazione anteriore sul piano sagittale
2. Il condilo trasla in avanti e verso il basso – questo è dovuto alla disposizione della fossa condilare, che fa sì che il condilo si muova verso il basso

Questo movimento avviene grazie all’azione coordinata di entrambi i fascicoli dei muscoli pterigoidei. Poiché l’apertura del complesso mascella-mandibola non continua nella protrazione, il complesso mascella-mandibola viene stabilizzato dalla contrazione dei muscoli temporali.⁽⁸⁾

Retrazione(edit | edit source)

La retrazione è il contrario della protrazione:⁽⁸⁾

1. Il condilo trasla indietro e verso l’alto all’interno della fossa articolare – questo movimento è attivato dal muscolo temporale e dal ventre posteriore del muscolo digastrico
2. Infine c’è una rotazione posteriore del condilo a livello intra-meniscale (cioè il complesso condilo-discale)⁽⁸⁾

⁽²⁵⁾

Movimenti laterali(modifica | fonte di modifica)

I condili lavorano insieme per ottenere i movimenti laterali del complesso mascella-mandibola. Quando si valuta il movimento laterale, è necessario differenziare un condilo dall’altro:

• Il “lato che lavora” è il lato che si muove lateralmente quando si prende come riferimento il mento
• Il “lato che non lavora” è il lato che si muove verso la linea mediana

Nel lato che lavora, si verifica una rotazione del condilo sul proprio asse verticale e uno spostamento trasversale di circa 0,9 mm Questo movimento è causato dal muscolo massetere profondo e dai fascicoli mediale e posteriore del muscolo temporale.⁽⁸⁾

Nel lato che non lavora, il condilo si muove verso la linea mediana, andando in avanti e avvicinandosi alla linea mediana. Si muove anche trasversalmente di circa 0,4 mm. In questo caso, i muscoli attivati sono lo pterigoideo laterale (fascicolo inferiore) e lo pterigoideo mediale.⁽⁸⁾

Citazioni(edit | edit source)