Principi per il tuning delle ortesi caviglia-piede nei bambini con paralisi cerebrale

Introduzione(edit | edit source)

Le ortesi caviglia-piede (AFO) sono spesso prescritte per bambini deambulanti con paralisi cerebrale (CP) classificati di livello I-III nel Gross Motor Function Classification System (GMFCS).⁽¹⁾ Si ritiene che l’uso dell’AFO conferisca diversi benefici, tra cui il miglioramento dei parametri temporali-spaziali del passo, come l’aumento della lunghezza del passo, la velocità di camminata e la diminuzione della cadenza.⁽¹⁾ In questo articolo vengono discusse diverse opzioni di tuning (regolazione di precisione) delle AFO rigide per bambini con paralisi cerebrale, utilizzando esempi di casi per illustrare il processo decisionale.

Passo normale e schemi del passo patologici nella paralisi cerebrale(modifica | fonte edit)

Il ciclo del passo normale consiste nel contatto del tallone, nella risposta al carico, nella fase di appoggio intermedia (mid-stance), nella fase di appoggio finale (terminal stance) e nella spinta (push-off), nell’oscillazione, nel ritorno al contatto iniziale e nella preparazione per il contatto iniziale.

Durante ogni fase del ciclo del passo, sono previste posizioni specifiche degli arti. Al momento del contatto iniziale, il ginocchio dovrebbe essere completamente esteso. Quando il piede colpisce il suolo durante la risposta al carico, dovrebbe esserci una leggera flessione del ginocchio. Quando la gamba si muove durante la fase di appoggio intermedia (mid-stance), il ginocchio passa dall’estensione a una posizione neutra, con il piede che va in dorsiflessione. Nella fase di appoggio finale (terminal stance), il piede è in flessione plantare per la spinta (push-off). Durante la fase di oscillazione, il piede va ancora una volta in dorsiflessione, il che permette il distacco dal terreno. Infine, nell’oscillazione finale, l’arto si posiziona in uno stato di dorsiflessione, preparandosi nuovamente per il contatto del tallone.⁽²⁾

Per informazioni dettagliate sul ciclo del passo, potreste essere interessati a leggere questo articolo facoltativo: Il ciclo del passo.

Schemi del passo patologici comuni nella paralisi cerebrale(modifica | fonte edit)

I bambini con paralisi cerebrale possono presentare diversi schemi del passo patologici comuni. Uno di questi schemi è l’equino vero (true equinus), caratterizzato da un equinismo alla caviglia (il bambino è completamente sulle punte dei piedi) e dall’allineamento neutro di anca e ginocchio.⁽²⁾

Un altro potenziale schema del passo è il passo saltellante (jump gait), che comporta un equinismo alla caviglia e la flessione a livello di anca e ginocchio. Anche l’equino apparente (apparent equinus) è un possibile schema del passo nei bambini con paralisi cerebrale. In questo caso, sebbene la caviglia sia in posizione neutra, il bambino è sulle punte dei piedi per via dell’eccessiva flessione di anca e ginocchio.⁽²⁾

Infine, l’andatura accovacciata (crouch gait) può verificarsi quando c’è un’eccessiva dorsiflessione del piede accompagnata dalla flessione di anca e ginocchio.⁽²⁾

Analisi funzionale del passo per il tuning delle AFO(modifica | fonte edit)

Durante l’analisi funzionale del passo, l’ortesista valuterà il comfort, otterrà il feedback del paziente ed effettuerà un’osservazione visiva, valutando anche la lunghezza delle gambe.

Durante l’analisi visiva osservazionale del passo, possono essere osservati i seguenti parametri:

• parametri temporali-spaziali
  • velocità di camminata
  • lunghezza del passo
  • distacco dal terreno
  • presenza di inciampi/cadute

• analisi della fase di appoggio iniziale (stance)
  • contatto iniziale
    • presenza/qualità del contatto del tallone
    • schema di accettazione del peso
  • trasferimento del peso
    • cercare un eventuale carico del peso corporeo asimmetrico

• allineamento degli arti inferiori
  • valutare gli schemi di rotazione sotto il ginocchio e di rotazione dell’anca
  • valutare il distacco dal terreno durante la fase di oscillazione del passo

• controllo dell’articolazione prossimale
  • tronco
    • valutare l’allineamento verticale
    • cercare la stabilità durante il passo
• bacino
  • valutare se il bacino è in piano
  • valutare il controllo dinamico durante la deambulazione
• anca e ginocchio
  • tempi di estensione
  • valutare la qualità del movimento durante il ciclo del passo

Tuning della combinazione ortesi-calzatura caviglia-piede (AFO-FC) rigida(modifica | fonte edit)

Il tuning (regolazione di precisione) della combinazione AFO-calzatura (AFO-FC) “può essere definita come il processo in cui si effettuano aggiustamenti fini al design dell’AFO-FC per ottimizzarne le performance durante una particolare attività. L’ottimizzazione biomeccanica comprende l’intero processo di progettazione, allineamento e tuning dell’AFO-FC”.⁽³⁾

È importante ricordare che la flessione dorsale e la flessione plantare della caviglia sono bloccate in un’AFO rigida, quindi è necessaria una compensazione del movimento a livello di altre articolazioni.

Obiettivi del tuning dell’AFO-FC(modifica | modifica sorgente)

Gli obiettivi principali del processo di tuning dell’AFO-FC includono l’ottimizzazione dell’allineamento degli arti inferiori e la riduzione del dispendio energetico durante il passo.

Principi per il tuning dell’AFO-FC(modifica | modifica sorgente)

“L’allineamento della forza di reazione al suolo (GRF) rispetto alle articolazioni durante il passo normale è fondamentale per produrre un passo controllato ed efficiente dal punto di vista energetico”.⁽⁴⁾

È dimostrato che, nei bambini con mobilità di anca e ginocchio, il “tuning” delle AFO attraverso il posting, l’applicazione di una zeppa e la calzatura può influenzare le forze di reazione al suolo e migliorare la posizione dell’anca e del ginocchio del bambino durante il passo.⁽²⁾

I seguenti esempi evidenziano come un’AFO-FC possa modificare la cinetica e la cinematica del passo di un bambino con PC.⁽²⁾

AFO impostata in flessione plantare: l’AFO è reclinata e rimane reclinata in una scarpa. Se un bambino indossa questa AFO e cerca di stare in piedi o di camminare, verrà spinto in iperestensione del ginocchio. Tuttavia, la rigidità del gastrocnemio o degli ischiocrurali gli impedirà di raggiungere una posizione in iperestensione. Di conseguenza, il bambino sarà costretto a salire sulle punte dei piedi, creando una posizione eretta instabile. Un posting corretto dell’AFO aiuterebbe a prevenire questo problema.

AFO impostata in flessione dorsale: l’AFO è inclinata, il che aumenta quando l’AFO viene inserita in una scarpa. Questo posizionamento favorirebbe il passo accovacciato e la flessione del ginocchio. Un posting o l’applicazione di una zeppa corretti aiuterebbero a prevenire questo problema.

Elementi per il tuning dell’AFO-FC(modifica | modifica sorgente)

Nel tuning di un’AFO, l’ortesista dovrà scegliere il design e il materiale più appropriati per controllare il piede e la caviglia su tre piani.⁽⁴⁾ Le principali aree di interesse sono elencate di seguito.

Angolo della caviglia nell’AFO (AAAFO): l’angolo del piede rispetto alla tibia sul piano sagittale nell’AFO⁽²⁾

• l’angolo fisso della caviglia dell’AFO potrebbe essere in flessione dorsale, in posizione plantigrada a 90 gradi o in flessione plantare
• L’AAAFO dovrebbe adattarsi all’accorciamento del gastrocnemio⁽⁴⁾

Allineamento statico:⁽²⁾

• com’è l’AFO rispetto al piano?
• è verticale, reclinata o inclinata?
• l’allineamento ottimale tra il piano e la verticale è generalmente di circa 90 gradi, con il posting

Altezza del tacco dell’AFO-calzatura (AFO-FC):⁽⁴⁾

• l’altezza del tacco della scarpa o il differenziale della soletta influenzano l’angolo dell’AFO, che diventa l’angolo tra la tibia e la verticale (shank-to-vertical angle) in piedi

Angolo tra la tibia e la verticale (SVA):⁽⁴⁾

• lo SVA è l’angolo della tibia rispetto alla verticale, misurato sul piano sagittale con il bambino in piedi indossando l’AFO
• la linea davanti alla tibia rappresenta la linea della tibia
• lo SVA viene definito inclinato se la tibia è angolata in avanti rispetto alla verticale e reclinato se è angolata all’indietro rispetto alla verticale
  • è descritto in gradi, con la verticale a 0°
  • esempio: una caviglia in flessione plantare sarà in una posizione reclinata a meno che non venga aggiunto il posting
• la quantità di posting e la posizione dell’avampiede e del tallone determinano l’inclinazione dell’AFO
• potrebbe essere necessario accogliere le deformità fisse nel fitting di un’AFO
  • esempio: un bambino si presenta con una contrattura in flessione del ginocchio di 10 gradi. Si può aggiungere il posting per consentire al bambino di appoggiare il piede a terra. L’obiettivo è quello di accogliere la posizione in flessione fissa tenendo conto dello SVA ottimale.

“Durante la fase di appoggio intermedia (mid-stance), è necessario un elemento di inclinazione tibiale durante il passo normale. Per questo motivo, avere un complesso della caviglia e uno SVA fisso a 90° (quando si mantiene il contatto tallone/terreno) non permette di ottenere uno schema del passo ottimale perché impedisce alla tibia l’inclinazione necessaria. Pertanto, è necessario riconoscere che l’AAAFO e il SVA sono indipendenti l’uno dall’altro e richiedono una valutazione individuale del paziente”.⁽⁴⁾

Esempi di casi( modifica | modifica sorgente )

Bambino di 8 anni con PC bilaterale, GMFCS di livello I:

• angolo della caviglia nell’AFO (AAAFO): lato destro = 90-5°; lato sinistro = 90-8°
• condizione iniziale con l’AFO: angolo tra la tibia e la verticale (SVA) = 0°, che provoca una leggera iperestensione del ginocchio
• l’aggiunta di una zeppa di 10 mm ha aumentato lo SVA a 8°, ottimizzando l’allineamento del ginocchio

Bambino di 11 anni con PC unilaterale a destra, GMFCS di livello I:

• camminata a piedi nudi, contatto iniziale con l’avampiede, forza di reazione al suolo troppo anteriore
• AAAFO di 90-15° per controllare la posizione del piede
• aveva uno SVA di 8° (inclinato)
• camminata con AFO, miglioramento della posizione della forza di reazione al suolo del piede e del ginocchio

Ragazzo di 13 anni con PC bilaterale, GMFCS di livello II, combinazione di passo accovacciato e saltellante:

• ha subito un intervento chirurgico multilivello
• ha una spasticità agli arti inferiori, soprattutto a livello delle ginocchia
• ha AFO rigide bilaterali
• AAAFO impostato su un angolo di 90-10°, rialzato con un’inclinazione anteriore di 10° (90+10) per tenere conto della rigidità degli ischiocrurali e del gastrocnemio
• questo aiuta a mantenere (cioè a non aumentare) la sua posizione accovacciata e a prevenire un’ulteriore flessione del ginocchio/dell’anca
• l’obiettivo era quello di evitare il deterioramento e mantenere la capacità di camminare in posizione verticale

Bambino di 10 anni con PC bilaterale, GMFCS di livello II, schema del passo complesso con passo accovacciato:

• le AFO rigide bilaterali aiutano a controllare la posizione del piede e forniscono una certa estensione del ginocchio/dell’anca
• non sono in grado di correggere completamente la rotazione interna, il valgismo e lo schema del passo accovacciato

Conclusione(edit | edit source)

Quando lavoriamo con bambini affetti da paralisi cerebrale, dobbiamo ricordare che si tratta di un “quadro in continua evoluzione”. Sebbene potrebbero esserci dei miglioramenti generali nei bambini fino ai 6-8 anni di età, potrebbero verificarsi dei peggioramenti durante la crescita. È fondamentale ricordare che non esiste un’unica soluzione che funziona sempre. Spesso c’è un compromesso. Gli ortesisti devono continuamente rivedere, rivalutare e rinnovare.⁽²⁾

Risorse(edit | edit source)

• How does a systematic tuning protocol for ankle foot orthosis-footwear combinations affect gait in children in cerebral palsy?
• AFO tuning: Balancing function and satisfaction
• Ortesi nella paralisi cerebrale

Citazioni(edit | edit source)